肝彈性成像聯(lián)合透明質(zhì)酸及血小板判斷早期肝硬化與肝穿病理對(duì)照研究*

陳春，楊智娟，江敏毓，李耀才

(廣東省茂名市人民醫(yī)院感染內(nèi)科，廣東茂名525000)

摘要：目的：觀察肝彈性成像聯(lián)合透明質(zhì)酸及血小板判斷早期肝硬化與肝穿病理判斷早期肝硬化的差異。方法：對(duì)60例HBsAg(+)>6個(gè)月或丙肝抗體和HCV-RNA定量陽(yáng)性>6個(gè)月的患者，行肝臟B超或CT檢查提示脾大，懷疑存在早期肝硬化，且無腹水、無黃疸，無伴心腎功能不全者，同時(shí)予行肝彈性成像、透明質(zhì)酸及血小板的無創(chuàng)傷性檢查及肝臟穿刺肝活病理組織的有創(chuàng)傷性檢查，并將自身的2種檢查結(jié)果進(jìn)行SPSS單因素方差分析及多因素回歸分析進(jìn)行對(duì)照，比較無創(chuàng)性的聲脈沖輻射力成像(ARFI)超聲技術(shù)聯(lián)合血小板和肝纖維化指標(biāo)中的透明質(zhì)酸綜合評(píng)價(jià)早期肝硬化與有創(chuàng)傷性的肝穿刺病理診斷肝硬化的差異。結(jié)果：無創(chuàng)傷性的肝彈性成像聯(lián)合透明質(zhì)酸及血小板判斷早期肝硬化與有創(chuàng)傷性的肝穿刺病理診斷早期肝硬化符合率達(dá)93.1%(>90%)。結(jié)論：采用肝彈性成像聯(lián)合透明質(zhì)酸及血小板篩查早期肝硬化可使93%左右的人避免肝穿刺。

關(guān)鍵詞：早期肝硬化；肝彈性成像；肝穿刺活檢組織病理；血小板；透明質(zhì)酸

文章編號(hào)：1006-6233(2015)10-1653-04

基金項(xiàng)目：*廣東省茂名市科技立項(xiàng)，(編號(hào)：20140330)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

肝硬化是各種慢性肝炎病情發(fā)展過程中形成的主要結(jié)局，傳統(tǒng)早期肝硬化診斷依賴肝穿剌活檢，但由于肝穿刺活檢的有創(chuàng)傷性，患者難以廣泛接受及普遍開展。隨著影像技術(shù)及血清學(xué)檢查的不斷發(fā)展，以無創(chuàng)的彈性成像技術(shù)聯(lián)合血清肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸及血小板等檢查結(jié)果綜合評(píng)估篩查早期肝硬化，患者可廣泛普遍接受。現(xiàn)將我科在臨床工作中對(duì)脾大者，但B超或CT又未發(fā)現(xiàn)肝硬化者應(yīng)用聲脈沖輻射力成像(ARFI)超聲檢測(cè)肝臟硬度值、聯(lián)合血清肝纖維化指標(biāo)中的透明質(zhì)酸與血常規(guī)中血小板綜合評(píng)價(jià)早期肝硬化敏感性匯報(bào)如下：

1資料與方法

1．1病例資料：入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)符合2010年版慢性乙型肝炎防治指南和2004年丙型肝炎防治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，①HBsAg(+)>6個(gè)月；丙肝抗體陽(yáng)性和HCV-RNA定量陽(yáng)性>6個(gè)月；②行肝臟B超或CT檢查提示脾大；排除標(biāo)準(zhǔn)：各種急性肝炎，藥物性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化及肝吸蟲性肝硬化合并腹水、黃疸者，或伴心腎功能不全、HIV者；入選的60例患者中，男性48例，女性12例，平均年齡為(37±19)歲。

1.2主要儀器及試劑:血小板由SYSMEX公司進(jìn)口的全自動(dòng)血液分析儀XE-5000及其配套試劑檢測(cè)；分離血清檢測(cè)透明質(zhì)酸值由日本BECKMAN COULTER AU5800公司進(jìn)口的分析儀及期配套試劑。彩色多普勒B超采用購(gòu)自日本ALOKASSD-5500SV公司的彩超。肝臟彈性成像采用法國(guó)進(jìn)口的新聲威特種鑒別診斷超聲系統(tǒng)完成。肝穿刺肝活檢組織用購(gòu)自巴德醫(yī)療科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活檢槍(邁能活檢槍)及其配套的16 BARD Magnum一次性精細(xì)活檢針。

1.3實(shí)驗(yàn)方法:在知情同意并充分理解實(shí)驗(yàn)過程的情況下，對(duì)入選者同時(shí)采用無創(chuàng)傷性及有創(chuàng)傷性2種檢查結(jié)果進(jìn)行自身對(duì)照研究。實(shí)驗(yàn)組(無創(chuàng)傷性檢查組)：行肝臟聲脈沖輻射力實(shí)時(shí)剪切波成像(ARFI)超聲檢查(即肝臟彈性成像)測(cè)肝臟硬度值(Emean)，參考值：F0-F1 6.2kPa；正常肝臟：5.1～6.8kPa；≥F2：7.62kPa；明顯肝纖維化：7.2～8.32kPa；≥F3：10.0kPa；嚴(yán)重肝纖維化：9.2～10.1kPa；F4：肝硬化12.8～18.8kPa。脾臟厚度值(mm)及抽血查血常規(guī)中的血小板(×109/L)、肝纖維化指標(biāo)中透明質(zhì)酸值(ug/L)；對(duì)照組(有創(chuàng)傷性檢查組)：對(duì)實(shí)驗(yàn)者行肝臟穿刺活檢肝組織行銀染色病理檢查評(píng)價(jià)肝纖維化分度值(S0～S4)[2]。按METAV IR評(píng)分系統(tǒng)[3]確定肝組織纖維化分期診斷，0級(jí)(簡(jiǎn)稱為S0)：無纖維化組織病變；1級(jí)(簡(jiǎn)稱為S1)：匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化，無纖維間隔；2級(jí)(簡(jiǎn)稱為S2)：匯管區(qū)與匯管區(qū)、匯管區(qū)與小葉中央靜脈纖維化形成橋狀連接；3級(jí)(簡(jiǎn)稱為S3)：纖維組織進(jìn)入肝小葉中央靜脈周圍；4級(jí)(簡(jiǎn)稱為S4)：纖維組織呈多次彌漫性增生和假小葉形成。

1.4肝穿刺活組織病理學(xué)檢查：患者均在肝活組織穿刺前采用彩色多普勒測(cè)量脾厚度值，其后均在彩色多普勒B超引導(dǎo)下，用購(gòu)自巴德醫(yī)療科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活檢槍(邁能活檢槍)及其配套的16 BARD Magnum一次性精細(xì)活檢針， 1s鐘快速肝穿刺術(shù)，取肝組織1.8～2.2cm，立即固定于10%甲醛溶液中，經(jīng)石蠟包埋，連續(xù)切片，做常規(guī)蘇木精伊紅及嗜銀染色，由2位主治以上病理醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行讀片診斷，肝臟炎癥分級(jí)(G)、纖維化分期(S)參照《病毒性肝炎防治方案》[4]的標(biāo)準(zhǔn)完成，將標(biāo)本分為G1～G4級(jí)和(S0～S4)期[5]。

1.5觀察指標(biāo)：肝實(shí)時(shí)剪切波彈性成像結(jié)果即肝臟硬度值(kPa)，脾臟厚度值(mm)，透明質(zhì)酸值(ug/L)，血小板值(×109L-1)和肝臟活檢組織銀染色病理纖維化分度值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行單因素方差分析及多因素回歸分析，以判斷各個(gè)因素及多個(gè)因素綜合判斷早期肝硬化與肝穿剌病理診斷符合率(即敏感性和特異性)。

2結(jié)果

2.1無創(chuàng)傷檢查值，見表1。

2.2無創(chuàng)傷性綜合判斷結(jié)果與有創(chuàng)傷性病理檢查結(jié)果對(duì)照，見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的圖表與曲線圖，見圖1。

圖1　肝硬度分級(jí)肝纖維化分級(jí)

病理類型例數(shù)彈性成像值(kPa)脾厚度(mm)血小板(×109L-1)透明質(zhì)酸(ug/L)F03<6.8<42>100<120F176.9～7.6142～4480～100160～200F297.63～9.145～4760～80220～320F3309.2～10.148～5040～60330～400F411>12.8>51<40>431

表2　無創(chuàng)傷性綜合判斷結(jié)果與

2.4肝臟彈性成像硬度值、脾厚度值和血清透明質(zhì)酸值與肝臟組織病理纖維化分度值成正相關(guān)的關(guān)系。血小板值與肝臟組織病理纖維化分度值成負(fù)相關(guān)關(guān)系。無創(chuàng)傷性的肝彈性成像聯(lián)合透明質(zhì)酸及血小板判斷早期肝硬化與有創(chuàng)傷性的肝穿刺病理診斷早期肝硬化符合率(曲線下面積接近率)達(dá)93.1%(>90%)，P<0.005。

3討論

早期肝硬化與失代償期肝硬化在治療預(yù)后上有很大的區(qū)別，但早期肝硬化診斷比較困難。傳統(tǒng)診斷早期肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)是通過肝穿刺病理檢查，但由于肝穿刺的有創(chuàng)傷性及同一肝臟的標(biāo)本也存在差異，且患者很難廣泛接受及普遍開展，所以存在一定的局限性。由于發(fā)生肝硬化后部分患者通過肝臟B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)脾大，甚至門靜脈增寬等。但僅有脾大，未能足以診斷早期肝硬化。隨著肝硬化病情進(jìn)展，部分患者可出現(xiàn)血小板降低，甚至白細(xì)胞、紅細(xì)胞降低。但就脾大、血小板或白細(xì)胞、紅細(xì)胞降低就診斷早期肝硬化，誤診率增加。目前尚無單一指標(biāo)可明確診斷或判斷肝纖維化，所以通過聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)盡可能降低誤診率，提高診斷準(zhǔn)確率。多項(xiàng)研究證明肝纖維化指標(biāo)中透明質(zhì)酸、層粘蛋白、Ⅲ型前膠原纖維及Ⅳ型膠原，血清透明質(zhì)酸與肝纖維化分期正相關(guān)程度較高。血清Ⅲ型前膠原水平是活動(dòng)性纖維生成及炎癥的較好指標(biāo)，與已有肝纖維化程度無關(guān)[6]。血清Ⅳ型膠原水平與肝纖維化分期相關(guān)性還未確定[7]。層粘蛋白是基底膜的主要成分，與肝纖維化分期無相關(guān)性，故層粘蛋白診斷早期肝硬化無實(shí)際臨床意義。故目前較為公認(rèn)血清透明質(zhì)酸(HA)是所有纖維化血清標(biāo)志中診斷價(jià)值較高的一個(gè)。多方報(bào)道較高顯示肝纖維化檢驗(yàn)生化指標(biāo)按相關(guān)性大小排列次序是HA>PCⅢ>LN>CIN，HA最敏感。

肝硬化時(shí)肝纖維化指標(biāo)升高，肝臟彈性(硬度)測(cè)量是近年比較重視的無創(chuàng)傷性診斷肝纖維化的方法。日本學(xué)者Sanada等在2000年提出一個(gè)超聲成像系統(tǒng)，能重建軟組織受到強(qiáng)制機(jī)械振動(dòng)下的振動(dòng)圖譜，并以振動(dòng)速率作為評(píng)價(jià)軟組織切變彈性特征的指標(biāo)，對(duì)慢性肝炎患者進(jìn)行定量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)振動(dòng)速率與肝組織纖維化形成率顯著正相關(guān)，能較客觀地評(píng)估肝纖維化程度。2003年法國(guó)學(xué)者Sandrin等根據(jù)聲波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，采用一種切變彈性探測(cè)儀，對(duì)慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性圖測(cè)定，結(jié)果顯示其硬度測(cè)值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性，診斷肝纖維化和肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.88和0.99。且測(cè)定不受操作者影響，可重復(fù)性好，認(rèn)為是一種無創(chuàng)傷性、無痛苦、且快速、客觀的定量檢測(cè)肝纖維化的方法。Castera等對(duì)瞬時(shí)彈性圖測(cè)定肝臟硬度進(jìn)行前瞻性研究，并與兩種重要的無創(chuàng)血清診斷模型(FibroTest 和APRI)進(jìn)行了比較，結(jié)果驗(yàn)證了該定量測(cè)定有良好的診斷價(jià)值，且發(fā)現(xiàn)其與FibroTest聯(lián)合檢測(cè)的診斷效率最高，可使大部分(84%～95%)慢性肝炎患者避免行肝活組織檢查。 Ziol等最近在一個(gè)前瞻性多中心研究中也證實(shí)了用同樣方法測(cè)定肝臟硬度的診斷價(jià)值。這一系列研究提示，肝臟彈性(硬度)測(cè)量有希望在今后相當(dāng)多的患者中(除了合并腹水、肋間隙狹窄、黃疸以及中心性肥胖者)替代肝穿刺作為首選的診斷方法。我院采用法國(guó)進(jìn)口的新聲威特種鑒別診斷超聲具有與fibroscan和fibroTest相同的功能，可檢測(cè)肝臟硬度、檢測(cè)甲狀腺、乳腺腫瘤等疾病的功能。

本研究在對(duì)60例具有慢性乙肝或丙肝肝炎伴有脾臟大，懷疑早期肝硬化，但肝臟B超或肝臟CT影像學(xué)卻未能發(fā)現(xiàn)其肝硬化者分別進(jìn)行無創(chuàng)傷性及有創(chuàng)傷性2種方法檢查，比較兩種檢查結(jié)果差異(符合率或敏感性)，結(jié)果如上述圖表及曲線圖。肝穿刺病理發(fā)現(xiàn)明顯肝纖維化28例，肝硬化12例，無創(chuàng)傷性綜合評(píng)價(jià)結(jié)果明顯纖維化30例，肝硬化11例，與有創(chuàng)病理檢查結(jié)果非常接近，ROC曲線下面積分別是0.83與0.81，符合率達(dá)93%，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以說采用肝臟彈性成像檢測(cè)肝臟硬度聯(lián)合血小板、透明質(zhì)酸綜合評(píng)價(jià)早期肝硬化與肝穿刺病理檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與北京大學(xué)第一感染疾病科暨肝病中心的王貴強(qiáng)在第十四次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議中發(fā)表的“無創(chuàng)性肝纖維化診斷進(jìn)展”一文中提出的fibroscan和fibroTest聯(lián)合應(yīng)用效率最高，可使84%～95%的慢性肝硬化患者避免肝穿刺[8]。

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