重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床觀察*

羅怡1，嚴華2

(1.四川省成都市第一人民醫(yī)院急診科,四川成都610016

2.四川省簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川簡陽641400)

摘要：目的：比較重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)與尿激酶治療急性腦梗死的臨床療效和安全性，提高患者生活質(zhì)量。方法：將58例患者分為觀察組28例和對照組30例，均給予常規(guī)治療，觀察組采用rt-PA靜脈溶栓，對照組采用尿激酶靜脈溶栓，入院時及溶栓后24h、7d、14d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分。結(jié)果：溶栓前兩組患者NIHSS評分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后，兩組NIHSS評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組NIHSS評分較對照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者痊愈8例、顯效14例、有效4例、無效1例和惡化1例，對照組痊愈4例、顯效12例、有效9例、無效3例和惡化2例，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者出血發(fā)生率14.29%，與對照組的20.00%相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于尿激酶，但未增加出血風險。

關(guān)鍵詞：重組組織型纖溶酶原激活劑；尿激酶；靜脈溶栓；急性腦梗死

文章編號：1006-6233(2015)10-1619-04

基金項目：*四川科技廳應用基礎(chǔ)項目,(編號:2012JY0059)

文獻標識碼：B

Intravenous Thrombolysis with Recombinant Tissue Plasminogen Activator

and Urokinase in Treatment of Acute Cerebral Infarction

LUOYi，etal

(The First People's Hospital of Chengdu, Sichuan Chengdu 610016, China)

Abstract:Objective: To compare the safeties and clinical effect of recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) vs urokinase in treatment of acute cerebral infarction, and to elevate the quality of life of the patients. Methods:A total of 58 patients were divided into observation group and control group, with 28 patients in the observation group and 30 patients in the control group. All the patients were given with conventional therapies, and the observation group used rt-PA for intravenous thrombolysis, while the control group used urokinase, and national institutes of health stroke scale (NIHSS) scores were made on admission and at 24h, 7d, and 14d after thrombolysis, respectively. Result: Before thrombolysis, the two groups had similar NIHSS scores, and the difference was statistically insignificant (P>0.05); after thrombolysis, both groups had decreased NIHSS scores, and the differences were statistically significant (P<0.05); but the observation group had significantly greater decreasing extents than the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Of the observation group, 8 patients were cured, 14 cases were responsive to the therapy excellently, 4 cases were responsive to the therapy, 1 case was unresponsive to the therapy, and 1 case was aggravated; while of the control group, 4 patients were cured, 12 cases were responsive to the therapy excellently, 9 cases were responsive to the therapy, 3 cases were unresponsive to the therapy, and 2 cases were aggravated; and the differences were statistically significant (P<0.05). The hemorrhage incidence in the patients of the observation group was 14.29%, which was similar to that of the control group (20.00%), and the difference was statistically insignificant (P>0.05). Conclusion: Intravenous thrombolysis with rt-PA in treatment of acute cerebral infarction has better clinical therapeutic effects than urokinase, and does not increase hemorrhage risk.

Key words: Recombinant tissue plasminogen activator;Urokinase;Intravenous thrombolysis;Acute cerebral infarction

腦梗死的誘因是由于患者腦動脈粥樣硬化誘發(fā)的血管內(nèi)膜損傷，最終導致患者腦動脈管腔狹窄，進而由于各種因素相疊加最終形成腦局部血栓，患者動脈狹窄的加重或者動脈的完全性閉塞，都會導致患者腦組織缺血與缺氧[1]。腦梗死在我國已成為常見病和多發(fā)病之一，存活的患者中約75%的遺留功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也為患者家庭帶來了十分沉重的經(jīng)濟負擔[2,3]。對于早期急性腦血栓患者，采取藥物溶栓治療可以快速對患者進行腦供血重建，及時對患者可逆性損傷的神經(jīng)細胞進行緩解，減少患者腦梗死面積，降低患者致殘率[4]。2008年，ECASS Ⅲ試驗結(jié)果證明0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療發(fā)病3～4.5h的腦梗死患者的有效性及安全性[5]。2012 年，IST-3試驗結(jié)果表明急性腦梗死發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓是安全有效的[6]。本研究分別采用rt-PA與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，觀察患者神經(jīng)功能恢復情況，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例選擇:①所有患者的診斷符合在1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標準[7]；②所有患者均行頭顱CT或MRI檢查證實；③年齡18～80歲，發(fā)病時間≤4.5h；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分，持續(xù)時間超過1h；⑤同意進入本研究，簽署知情同意書；⑥存在溶栓禁忌癥者均給予排除。

1.2一般資料:2012年12月至2014年12月，選取符合上述標準在急診科治療的患者58例，根據(jù)患者及家屬自愿，分為觀察組28例和對照組30例。觀察組：男15例、女13例，年齡47～76歲，平均(62.51±10.33)歲；發(fā)病時間：2～4.5h，平均(3.14±0.27)h；基礎(chǔ)疾病：高血壓10例、高血脂8例、冠心病6例和糖尿病3例。對照組：男17例、女13例，年齡45～77歲，平均(62.83±10.51)歲；發(fā)病時間：2～4.5h，平均(3.24±0.30)h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例、高血脂7例、冠心病7例和糖尿病4例。對兩組患者的一般資料相比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法:兩組患者均給予常規(guī)檢查和治療，如治療前急查顱腦CT、血常規(guī)、凝血功能等，給予吸氧、心電監(jiān)護、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預防消化道出血及對癥支持治療等措施。對照組給予注射用尿激酶150萬U溶于0.9%氯化鈉注射液50mL中30min內(nèi)靜脈滴注完成。觀察組應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療，用量0.9mg/kg，最大劑量為90mg，先將給藥劑量的10%靜脈推入，剩余劑量1h內(nèi)靜脈滴注完成。兩組患者在靜脈溶栓過程中嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，若出現(xiàn)嚴重頭痛、血壓升高、惡心嘔吐則停藥，并急查顱腦CT；溶栓結(jié)束后每h測量一次血壓，至溶栓后24h；溶栓后24h復查顱腦CT及凝血功能。

1.4神經(jīng)功能評分:患者入院時及溶栓后24h、7d、14d，采用NIHSS量表進行。

1.5臨床療效評價:根據(jù)NIHSS評分減分率評價臨床治療效果，NIHSS評分減少≥91%為治愈，NIHSS評分在46%～90%為顯效，NIHSS評分18%～45%為有效，NIHSS評分減少或增加<17%為無變化，NIHSS評分增加>18%為惡化[8]。

1.6統(tǒng)計學處理:運用SPSS.17.0統(tǒng)計軟件加以分析，使用(±s)表示本實驗的計量資料，并應用配對t檢驗；使用χ2檢驗統(tǒng)計計數(shù)資料，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1對兩組患者溶栓前后的神經(jīng)功能評分比較:兩組患者溶栓前的NIHSS評分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者溶栓后NIHSS評分較溶栓前均出現(xiàn)了明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但是觀察組和對照組患者的NIHSS評分比較，觀察組的評分下降幅度更大，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者溶栓前后NIHSS評分比較 (分)

2.2兩組患者臨床療效比較:溶栓后14d評價兩組患者臨床療效，觀察組臨床效果比對照組顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者的臨床治療效果比較 (n)

2.3兩組患者并發(fā)癥比較:觀察組患者上消化道出血1例、鼻粘膜出血1例、腦出血1例及泌尿道出血1例，出血發(fā)生率14.29%；對照組患者上消化道出血2例、鼻粘膜出血1例、腦出血2例及泌尿道出血1例，出血發(fā)生率20.00%；兩組患者出血發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

中國每年新發(fā)腦卒中病例(包括既往卒中患者的復發(fā))超過250萬，每年死于腦卒中的患者超過100萬[9]。血栓形成是腦梗死的基本機制之一，早期溶栓是迅速開通閉塞腦血管最為有效的措施。因為早期進行溶栓治療，可以開通閉塞的血管，從而實現(xiàn)恢復患者腦組織的血液灌注，挽救患者腦細胞，減少患者腦組織的梗死面積，降低神經(jīng)功能缺損程度。待患者急性腦缺血發(fā)生8～10min后，患者缺血腦組織將形成不可逆的壞死，其內(nèi)存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經(jīng)細胞，這是溶栓治療的理論依據(jù)。目前，我國臨床常用的溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶和rt-PA，鏈激酶給藥時需要作過敏試驗，耗費時間，臨床應用逐漸減少。尿激酶和rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床應用較多，但二者誰更具有優(yōu)勢，研究報道較少。本研究分別采用尿激酶(對照組)和rt-PA(觀察組)靜脈溶栓治療急性腦梗死，溶栓后兩組患者NIHSS評分較治療前均下降，但觀察組NIHSS評分較對照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者痊愈8例、顯效14例、有效4例、無效1例和惡化1例，對照組痊愈4例、顯效12例、有效9例、無效3例和惡化2例，觀察組臨床療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者出血發(fā)生率14.29%，與對照組的20.00%相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。rt-PA是一種選擇性纖維蛋白溶解劑，是唯一被歐美國家經(jīng)多中心臨床試驗證實并推薦用于治療急性腦梗死的溶栓藥物。rt-PA可以選擇性的與血栓表面的纖維蛋白相結(jié)合，最終形成對纖溶酶具有較高親和力的復合物，并且溶栓作用局限于血栓形成部位，特異性更強，對血液循環(huán)中的纖溶酶原親和力較小，全身溶栓作用弱，半衰期僅有4～6min，從而降低了出血并發(fā)癥的風險。我國醫(yī)療保障體系尚不健全，整體經(jīng)濟水平較低，而rt-PA價格昂貴，其臨床應用明顯受限。中國溶栓現(xiàn)狀調(diào)查風險，每5例發(fā)病后3h內(nèi)到達醫(yī)院的急性腦梗死患者中，僅有1例應用rt-PA，遠低于西方發(fā)達國家。

參考文獻:

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[8]陳秋紅,陳輝.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死19例[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(5):775～777.

[9]重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.臨床應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(7):613～614.

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