不同原發(fā)病抗血小板藥物導(dǎo)致上消化道出血的特點(diǎn)

王麗敏傅文安秦月花張曉蘋吳軍霞

(紹興市人民醫(yī)院浙江大學(xué)紹興醫(yī)院消化內(nèi)科,浙江紹興312000)

關(guān)鍵詞〔〕心血管病變;腦血管病變;抗血小板藥物;上消化道出血

中圖分類號(hào)〔〕R573.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用提高了心血管患者的生活質(zhì)量及生存期〔1,2〕，但抗血小板藥物繼發(fā)上消化道出血嚴(yán)重危及患者的生命。本研究旨在分析不同原發(fā)病抗血小板藥物導(dǎo)致上消化道出血的特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2012年7月本院服用抗血小板藥物繼發(fā)上消化道出血患者181例，入選病例：每例經(jīng)胃鏡檢查，排除腫瘤、食道胃底靜脈曲張、門高壓性胃病的病例。將冠心病、心房纖顫、支架置入術(shù)等病變的患者歸為心血管組，92例，男47例，女45例，年齡<65歲51例，≥65歲41例。將腦栓塞、腦血管狹窄歸為腦血管組89例，男47例，女42例。年齡<65歲51例，≥65歲38例。

1.2方法分析兩組患者性別、年齡(<65歲，≥65歲)、出血形式(有無嘔血)、出血原因、有無消化道癥狀(腹痛、反酸、噯氣等)、有無幽門螺桿菌(Hp)感染、有無質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)預(yù)防用藥、抗血小板藥物的服藥時(shí)間長短(<3個(gè)月，≥3個(gè)月)，單用阿司匹林(100 mg，每日一次)、單用氯吡格雷(75 mg，每日一次)及聯(lián)合雙抗(均為常規(guī)劑量)，對(duì)兩組病例發(fā)生上消化道出血嚴(yán)重程度的影響和差別。嚴(yán)重程度根據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)〔3〕。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS15.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組發(fā)生上消化道出血嚴(yán)重程度與性別、出血形式、出血病因、抗血小板藥物時(shí)間長短無關(guān)(P>0.05)，與年齡、消化道癥狀、Hp感染、PPIs預(yù)防用藥、抗血小板藥物種類有關(guān)(P均<0.05)，兩組除了心血管組的無消化道癥狀表現(xiàn)的出血程度重外，其他因素?zé)o差別。見表1。

表1兩組患者出血相關(guān)因素與出血嚴(yán)重程度的關(guān)系(n)

觀察指標(biāo)心血管組(n=92)腦血管組(n=89)n輕中度重度χ2值P值n輕中度重度χ2值P值性別 男4724230.7200.3964725220.0900.761 女451926422121年齡 ≥65歲41113013.066<0.013814244.9930.025 <65歲513318513120嘔血 有7735420.3130.5767640360.1870.666 無15871367出血病因 潰瘍7638381.8670.1727340331.5720.210 糜爛16151116610消化道癥狀 無42113111.7960.0103916233.1590.026 有503119503020Hp感染 陽性4593621.513<0.014217254.8550.028 陰性473215473017抗血小板藥物 阿司匹林2920910.3290.006282179.3340.009 氯吡格雷311120311417 雙聯(lián)321022301119服藥時(shí)間 <3個(gè)月4324192.6710.1024225172.5550.110 ≥3個(gè)月491930472027PPI總預(yù)防用藥 有50311910.2460.0114730175.8830.015 無421230421626

第一作者：王麗敏(1964-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸動(dòng)力及消化道大出血研究。

3討論

本研究結(jié)果說明只要服用抗血小板藥物，都可導(dǎo)致消化出血，而與原發(fā)病無關(guān)。其發(fā)生出血的機(jī)制：①阿司匹林是環(huán)氧化酶的抑制劑，可直接刺激胃黏膜及損傷胃黏膜，而且抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的屏障功能受損；②氯吡格雷不但為血小板腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑，使血小板聚集減少，血小板源性生成因子釋放減少，而且它能使促血管生成因子合成減少、血管內(nèi)皮生長因子合成減少，導(dǎo)致新生血管形成減少，使胃黏膜損傷修復(fù)受阻，加劇消化道潰瘍而導(dǎo)致出血〔4〕。本研究結(jié)果與報(bào)道〔5〕相似。本組PPIs預(yù)防用藥的患者消化道出血的程度輕，支持使用抗血小板藥物的患者應(yīng)同時(shí)服用PPIs，但眾多研究結(jié)論存在矛盾〔6,7〕。但研究〔8〕認(rèn)為對(duì)存在高危因素者，建議聯(lián)合使用PPIs，提示抗發(fā)生消化道損傷的高發(fā)階段是12個(gè)月內(nèi)，3個(gè)月達(dá)高峰。本組資料服藥時(shí)間<3個(gè)月的患者，有存在1～2個(gè)消化道出血高危因素，因而出血程度重，導(dǎo)致在兩組比較中，未能如實(shí)反映真實(shí)情況，因此需更合理的對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)步驗(yàn)證。

本組資料提示心血管組的無消化道癥狀患者，發(fā)生消化道出血的程度重，原因分析，①原發(fā)病因素：心血管患者常伴有動(dòng)脈硬化及心功能不全：易發(fā)生胃黏膜缺血、淤血、缺氧，對(duì)疼痛不敏感，消化道癥狀不明顯；②醫(yī)師因素：即使存在消化道癥狀，如上腹部不適、隱痛，誤認(rèn)為是心源性；③患者因素：部分患者，特別是老年患者，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛不敏感。④藥物因素：阿司匹林的不良反應(yīng)以上消化道損傷常見〔9〕，因有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，以致患者無明顯的消化道癥狀，而以出血為突發(fā)表現(xiàn)。

綜上，在服用抗血小板藥物時(shí)特別要注意，無癥狀的患者心血管組的出血風(fēng)險(xiǎn)。但本組病例，可能不能完全代表所用抗血小板藥物導(dǎo)致的消化道出血的特點(diǎn)，有待進(jìn)一步探討。

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〔2014-05-21修回〕

(編輯杜娟)