王珊珊，陶 靜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430030）

【護(hù)理管理】

降低住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范率的品管圈實踐

王珊珊，陶 靜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430030）

目的應(yīng)用品管圈降低住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范率，使低血糖急救措施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高住院患者低血糖糾正效率，減少后續(xù)血糖波動，保障患者安全。方法成立品管圈，按照品管圈活動步驟，運用頭腦風(fēng)暴法，分析住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范發(fā)生的要因，制定對策后實施并進(jìn)行考核。結(jié)果開展品管圈活動后，住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范率從開展前的60.7%降低至14.1%。結(jié)論應(yīng)用品管圈能有效降低住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范率，降低患者低血糖反復(fù)發(fā)生的機(jī)會，減輕患者痛苦。

低血糖；規(guī)范處置率；品管圈

《中國2型糖尿病防病指南》指出：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇[1]。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。同時，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙，形成惡性循環(huán)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生低血糖的天數(shù)每增加1 d，院內(nèi)病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%。低血糖會導(dǎo)致糖尿病患者心血管事件和住院治療的發(fā)生以及全因死亡風(fēng)險和醫(yī)療費用的增加[3-4]。因此，保持低的低血糖事件發(fā)生率和高的血糖控制達(dá)標(biāo)率是糖尿病治療的目標(biāo)和研究熱點[5]?！吨袊悄虿≈改稀诽岢?“吃15 g碳水化合物，等15 min復(fù)測血糖”[6]的方法來治療低血糖，但在臨床工作極少能嚴(yán)格按照上述方法執(zhí)行。品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按一定的活動程序、活動科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法、來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[7]。為提高胰島素強(qiáng)化治療期間住院患者低血糖糾正效率，嚴(yán)格按照指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行低血糖處置及處置后的血糖達(dá)標(biāo)率，減少低血糖發(fā)生次數(shù)和后續(xù)血糖波動，加強(qiáng)患者治療信心，保障患者安全。內(nèi)分泌科予2014年3—7月應(yīng)用品管圈降低住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖處置不規(guī)范率，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 品管圈組建 按照自愿原則由10名護(hù)士 （其中護(hù)士長1名擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)品管圈活動運動過程的輔導(dǎo)和支持角色）組成品管圈，投票選出圈長1名，負(fù)責(zé)整個小組活動和組織協(xié)調(diào)。圈員均為女性，年齡（29.10±3.92）歲，護(hù)齡（8.80±5.36）年。

1.2 主題選定 運用頭腦風(fēng)暴法根據(jù)院方政策、可行性、迫切性、全員參與、活動期限、解決能力6個維度進(jìn)行主題評價，采用全體圈員評估打分方法，確定最佳課題。每個維度以1～5分記，依照得分高低進(jìn)行排序：優(yōu)5分、尚可3分、差1分，圈員10名，累積總分，滿分為300分。最后選定總分（274分）最高的“降低在院胰島素強(qiáng)化治療期間患者低血糖處置不規(guī)范率”為本次品管圈活動的主題，其中院方政策44分、可行性42分、迫切性48分、全員參與48分、活動期限46分、解決能力46分。

1.3 計劃擬定 品管圈活動時間為2014年3—7月，由于圈員輪值夜班且上班工作量大，我院實行下夜班當(dāng)日（sleep day，SD）保證休息質(zhì)量，較難集中召開圈會。在本次品管圈活動中主題選定，低血糖原因分析等圈會都是通過圈員集中或/與QQ網(wǎng)絡(luò)會議共同進(jìn)行的。由輔導(dǎo)員和圈長組織圈員就主題進(jìn)行討論和決策，由1名圈員負(fù)責(zé)會議記錄，圈長把握活動進(jìn)展，尊重圈員不同意見根據(jù)集體評分和討論結(jié)果作出決策。同時制定品管圈活動計劃表，確認(rèn)時間及責(zé)任人。

1.4 現(xiàn)狀把握 中國糖尿病指南中提出“吃15 g碳水化合物，等15 min復(fù)測血糖”的方法來治療低血糖，因此我們將住院糖尿病患者強(qiáng)化治療中發(fā)生低血糖，但未執(zhí)行“吃15 g碳水化合物，等15 min復(fù)測血糖”的方法來治療其低血糖的處置方法定義為：低血糖處置不規(guī)范。通過2014年3月11日—4月30日數(shù)據(jù)收集：住院糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療期間發(fā)生低血糖共107例次，低血糖不規(guī)范處置為65例次。低血糖處置不規(guī)范率=低血糖處置不規(guī)范次數(shù)÷住院患者低血糖發(fā)生總例次數(shù)×100%，故低血糖處置不規(guī)范率為60.7%（65/107）。其中患者因知識缺乏20例次，護(hù)士培訓(xùn)不到位17例次，無低血糖應(yīng)急流程規(guī)范16例次，患者用藥依從性差5例次,胰島素泵使用不當(dāng)4例次，其他3例次，見表1。利用80/20原則發(fā)現(xiàn)：患者知識缺乏，護(hù)士培訓(xùn)不到位，無低血糖應(yīng)急流程規(guī)范為造成住院患者低血糖處置不規(guī)范的主要原因，因此品管圈的改善重點為81.5%。

表1 品管圈活動前處置不規(guī)范原因調(diào)查（例次）

1.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值[8]=現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×圈能力×改善重點。其中現(xiàn)況值60.7%；圈能力指圈員針對選定的主題對其可行性、專業(yè)知識、獨立解決能力3項進(jìn)行評分，每項以1~5分記：強(qiáng)為5分，差為1分，總分為150分，圈員評分為137分。因此本期品管圈圈能力=圈員評分÷3 項總分×100%=137÷150×100%=91.3%；改善重點為81.5%。目標(biāo)值=60.7%-60.7%×91.3%×81.5%=15.5%。

1.6 要因分析 運用頭腦風(fēng)暴法，對住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間發(fā)生低血糖處置不規(guī)范的現(xiàn)狀全體人員進(jìn)行討論分析，繪制魚骨圖，找出主要原因如下。（1）無低血糖應(yīng)急流程規(guī)范：科室沒有同一而精確的流程指導(dǎo)；（2）患者知識缺乏：患者缺乏對低血糖有關(guān)知識的了解，無法正確控制運動量，進(jìn)餐量；（3）護(hù)士培訓(xùn)不到位：低血糖時糾正方法因護(hù)理人員個人掌握知識程度和經(jīng)驗的不同而存在個體差異性；健康教育不足。

1.7 對策擬定與實施 運用頭腦風(fēng)暴法，針對上述要因分析，擬定解決對策。

1.7.1 解決因無規(guī)范低血糖應(yīng)急流程導(dǎo)致低血糖處置不規(guī)范的對策 在現(xiàn)行的各種低血糖急救指南中，都提到患者發(fā)生低血糖（空腹血糖值≤3.9 mmol/L）時予以服15~20 g碳水化合物或靜脈推注50%葡萄糖溶液40~60 mL，但沒有更加精確細(xì)化的急救處理流程，例如：空腹血糖值在3.3 mmol/L~3.9 mmol/L與空腹血糖值<3.9 mmol/L之間的區(qū)別，或15~30 g碳水化合物臨床具體應(yīng)為多少，使護(hù)士在臨床急救時會因個人經(jīng)驗不足或主觀判斷有所偏差，導(dǎo)致在指導(dǎo)患者進(jìn)食時對食物量的多或少判斷不足，針對上述情況我科編寫了糖尿病患者低血糖應(yīng)急流程規(guī)范，為低血糖患者統(tǒng)一準(zhǔn)備15 g碳水化合物。根據(jù)吸收時間短，升糖速度快，取拿便捷，存儲方便，容易吞咽的要求最終選擇太古糖業(yè)中國有限公司 （食品生產(chǎn)許可證號：QS4406030301337）生產(chǎn)的太古方糖來替代患者的升糖食物。回顧我科2010—2013年糖尿病患者血糖值資料，從大量的臨床數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖值≥3.9 mmol/L但出現(xiàn)低血糖癥狀時血糖值多處在4.8~5.0 mmol/L，因此我科制定當(dāng)糖尿病患者血糖值≤4.8 mmol/L時暫停胰島素泵或其他降糖藥物；3.9 mmol/L≤空腹血糖值≤4.8 mmol/L且伴低血糖癥狀時予1塊方糖口服；3 mmol/L≤空腹血糖值<3.9 mmol/L予2塊方糖口服；2.9 mmol/L≤空腹血糖值<3.9 mmol/L予3塊方糖口服；空腹血糖值<2.9 mmol/L或昏迷時予50%葡萄糖溶液40~60 mL靜脈推注。低血糖患者要求經(jīng)上述處理后必須15 min、30 min 2次復(fù)測手指血糖值。如果復(fù)測空腹血糖值≤3.9 mmol/L或有低血糖癥狀時重復(fù)口服方糖，經(jīng)上述處理直至空腹血糖值≥4.8 mmol/L停止。為此建立了低血糖急救箱，低血糖糾正記錄本。并且建立了圈長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士三級監(jiān)管機(jī)制,確保規(guī)范執(zhí)行低血糖應(yīng)急流程。

1.7.2 減少因患者知識缺乏導(dǎo)致低血糖處置不規(guī)范的對策 對因運動原因?qū)е碌脱堑幕颊吒鶕?jù)其身高，體質(zhì)量，每日作息規(guī)律等制定個體化運動方案。每周三、四下午舉行糖尿病知識講座，囑其定時定量進(jìn)餐，合理安排運動量，嚴(yán)禁患者擅自調(diào)整藥物劑量和私自服藥；制作常見含有15~20 g碳水化合物食物重量表發(fā)放給患者，給患者講解15~20 g碳水化合物的食物有哪些，并通過食物仿真模型展示；責(zé)任護(hù)士在患者入院時為其講解低血糖知識，并告知患者病區(qū)已備有糾正低血糖的食物，勿重復(fù)購買。

1.7.3 減少因護(hù)士培訓(xùn)不到位導(dǎo)致低血糖處理不規(guī)范的對策 集中學(xué)習(xí)糖尿病知識及低血糖急救措施；嚴(yán)格執(zhí)行低血糖應(yīng)急流程規(guī)范，使低血糖急救處理精細(xì)化，標(biāo)準(zhǔn)化；加強(qiáng)落實患者標(biāo)準(zhǔn)化健康教育，督促其養(yǎng)成良好的飲食及運動習(xí)慣。開展護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)糖尿病知識及低血糖急救措施，在開展培訓(xùn)前后均進(jìn)行理論及操作考核。

2 結(jié)果

開展品管圈后，統(tǒng)計2014年6月11日—7月31日數(shù)據(jù)，住院患者共發(fā)生低血糖99例次，其中處置不規(guī)范共14例次，住院糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖不規(guī)范處置率為14.1%（14/99）。其中患者因知識缺乏導(dǎo)致3例次,護(hù)士培訓(xùn)不到位導(dǎo)致2例次,無低血糖應(yīng)急流程規(guī)范導(dǎo)致2例次,患者用藥依從性差導(dǎo)致5例次，其他2例次（見表4）。住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖不規(guī)范處置率從60.7%降低到了14.1%，效果顯著，實現(xiàn)了“降低在院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖不規(guī)范處置率至15.5%”的目標(biāo)值。

3 討論

在現(xiàn)行的各種低血糖急救指南中都提到患者發(fā)生低血糖時予以服15～20 g碳水化合物或靜脈推注50%葡萄糖溶液40～60 mL，并在15 min后復(fù)查血糖情況，但并沒有精確的急救處理流程。例如：在護(hù)士方面：臨床急救時會因個人經(jīng)驗不足或主觀判斷有所偏差，教育患者低血糖飲食時，食物量的多少判斷不足，導(dǎo)致低血糖沒有糾正或矯枉過正驟升為高血糖而增加下餐胰島素的使用劑量，再導(dǎo)致低血糖的發(fā)生；在患者方面：由于低血糖時需自備食物，就容易出現(xiàn)有什么吃什么，未按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)食的情況發(fā)生，比如有患者會進(jìn)食饅頭或加餐等。綜上所述，內(nèi)分泌科制定了糖尿病患者低血糖應(yīng)急流程規(guī)范，通過正確地指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行急救，精確地指導(dǎo)患者進(jìn)食，迅速糾正低血糖并減少后續(xù)血糖波動，使低血糖急救處理規(guī)范化、統(tǒng)一化。同時開展了護(hù)士培訓(xùn)，學(xué)習(xí)低血糖相關(guān)知識及低血糖急救措施，并且培訓(xùn)后考核成績較培訓(xùn)前有顯著提高。還對低血糖患者進(jìn)行一對一的針對性健康教育，食物模型展示，低血糖圖卡展示幫助其減少因飲食或運動等不當(dāng)行為引發(fā)的低血糖現(xiàn)象。本次活動結(jié)果顯示，通過應(yīng)用品管圈使住院患者胰島素強(qiáng)化治療期間低血糖不規(guī)范處置發(fā)生率從60.7%降低到了14.1%，效果顯著，大大提高了低血糖糾正效率，降低患者低血糖反復(fù)發(fā)生的機(jī)會，減輕患者痛苦，增強(qiáng)其治療信心。

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R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.012

2015-02-26

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金（01-18-540172）

王珊珊（1988-），女，湖北安陸人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陶 靜（1981-），女，湖北武穴人，碩士，主管護(hù)師。

江 霞]