李敏華，宋 潔，鄭 萍，王高荷

（無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽科，江蘇 無錫 214041）

留置T管出院患者基于Barthel指數(shù)的多形式隨訪效果觀察

李敏華，宋 潔，鄭 萍，王高荷

（無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽科，江蘇 無錫 214041）

肝膽外科創(chuàng)傷性手術(shù)常見，術(shù)后常留置管道，如膽總管探查或切開取石術(shù)后常留置“T”管，其主要目的是引流膽汁、減壓，引流殘余結(jié)石，支撐膽道等作用，T管拔除時間一般于膽道術(shù)后3周左右[1]，如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則保留“T”管6周以上[2]。隨著近年來膽道疾病的增加，T管使用的頻繁，為了緩解住院壓力，往往讓患者帶管出院，至下次入院拔管。留置T管出院患者對管道需自我護(hù)理，居家護(hù)理是對住院患者出院后的延續(xù)性護(hù)理[3-4]，可縮短無效住院時間，降低醫(yī)療費用。因此自我護(hù)理成為帶管患者出院后主要護(hù)理手段[3-4]，在患者居家的這段時間，不恰當(dāng)?shù)腡管護(hù)理可造成堵塞、出血、膽漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，將直接影響患者疾病的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。因此如何提高肝膽科帶管出院患者的自我護(hù)理質(zhì)量越來越受到重視，院外隨訪作為延續(xù)護(hù)理的一項重要手段，對提高居家護(hù)理質(zhì)量起著重要作用，歷年隨訪經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)居家護(hù)理質(zhì)量與患者的自理能力息息相關(guān)，患者自理能力越強，居家護(hù)理質(zhì)量就越高。而傳統(tǒng)的隨訪方式主要為出院前健康宣教與電話隨訪，內(nèi)容統(tǒng)一，缺乏針對性。我科通過評定患者的自理能力，根據(jù)患者不同的自理能力采用多形式隨訪，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2013年12月選取我院肝膽科行膽總管探查或切開取石術(shù)后留置T管，并帶管出院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者留置T管出院，無其他附屬管道；出院前無各項管道并發(fā)癥的發(fā)生；理解力及表達(dá)力正常；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他心、肺、腎等嚴(yán)重疾病者；精神疾病者；中途因個人原因退出研究者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取留置T管出院患者90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組年齡 22～65（45.25±9.28）歲；男 26 例，女 19 例；教育程度：小學(xué)及以下5例，初中13例，高中及以上文化27例；工作狀況：工作18例，退休或無工作在家27例;家庭月收入2 000～10 000元;術(shù)后留置T管時間（29.24±10.56）d。 對照組年齡 20～63（39.79±7.23）歲；男27例，女18例；教育程度：小學(xué)及以下7例，初中19例，高中及以上文化19例；工作狀況：工作21例，退休或無工作在家24例；家庭月收入2 500～9 000 元；術(shù)后留置 T 管時間（31.65±11.32）d。2 組患者年齡、性別、教育程度、工作狀況、家庭月收入、術(shù)后留置T管時間等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者出院前由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行管道自我護(hù)理宣教并發(fā)放宣教手冊，包括：（1）管道如何妥善固定；（2）如何避免導(dǎo)管堵塞，保持引流通暢；（3）指導(dǎo)患者及家屬每周如何更換引流袋；（4）合理膳食指導(dǎo)；（5）緊急情況處理。并留電話號碼與患者保持聯(lián)系，出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪1次，隨訪時間 15～20 min，隨訪內(nèi)容：（1）詢問患者有無不適，并根據(jù)患者主訴做出有無管道并發(fā)癥發(fā)生的判斷；（2）管道是否固定良好，如果導(dǎo)管固定器脫落如何處理；（3）管道是否通暢，引流液顏色、性狀是否與宣教手冊上顯示正常一致；（4）督促每周按宣教手冊上指示正確更換引流袋，如有困難可到就近社區(qū)醫(yī)院更換；（5）患者飲食是否合理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立患者個人檔案 責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑，對患者進(jìn)行管道自我護(hù)理宣教，宣教內(nèi)容同對照組。同時評估患者日常生活活動能力，最為常用的評估日常生活活動能力的量表為Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI）評定量表[6]，該量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即得總分，得分越高自理能力越強，0～40分屬重度依賴，41～60分屬中度依賴，61～99分屬輕度依賴，100分屬無需依賴。建立患者個人檔案，包括姓名、年齡、住院號、電話、地址、出院時間、下次入院時間、Barthel指數(shù)評分等。

1.2.2.2 隨訪方法 觀察組留置T管出院患者45例，重度依賴（0～40 分）患者 3 例，中度依賴（41～60分）患者11例，輕度依賴（61～99分）患者 15例，無需依賴（100分）患者16例。根據(jù)不同Barthel指數(shù)評分采取不同的隨訪方式。（1）無需依賴患者的隨訪方式及內(nèi)容同對照組。（2）輕度依賴患者以電話隨訪加發(fā)送短信，患者出院后每周末予電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括：了解患者管道護(hù)理掌握情況及目前管道情況，并對患者提出的問題予以解答，根據(jù)患者掌握不到位的情況予以強化或指導(dǎo)，每次隨訪時間15～20 min。并以短信回復(fù)以強化患者記憶，短信內(nèi)容包括：每周末提示患者更換引流袋；每次根據(jù)電話隨訪反饋，發(fā)送患者掌握不到位或有疑問的內(nèi)容。（3）中度依賴患者電話隨訪加門診隨訪，電話隨訪內(nèi)容同輕度依賴患者?；颊叱鲈汉竺恐苡栝T診隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括：觀察并登記患者管道情況，有無管道并發(fā)癥的發(fā)生，并更換引流袋；了解患者及照顧者管道維護(hù)掌握情況；重新評估患者Barthel指數(shù)評分，對隨訪情況進(jìn)行登記，動態(tài)調(diào)整患者的隨訪方式，每次隨訪時間30 min左右。對門診隨訪有困難的患者，評估患者或照顧者居家護(hù)理能力，對居家護(hù)理能力強的患者隨訪方式同輕度依賴患者，并根據(jù)患者情況隨時做調(diào)整，對于居家護(hù)理弱的患者采取上門隨訪，登記本上做好標(biāo)示。（4）重度依賴患者主要以上門隨訪為主，患者出院后每周由責(zé)任護(hù)士上門隨訪1次，每次隨訪時間1～2 h。隨訪內(nèi)容在門診隨訪內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加：根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分提示的自理能力缺陷環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)防止管道并發(fā)癥的發(fā)生；評價照顧者管道護(hù)理能力，并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者管道并發(fā)癥發(fā)生率[5]，患者帶管出院當(dāng)日至再次入院日為觀察期。管道并發(fā)癥包括：（1）膽漏即患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀或有黃疸，B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁即可診斷[7]；（2）管道移位或部分脫出：患者出院前在T管出口皮膚處用記號筆做好標(biāo)記，再次入院時觀察有無移位或部分脫出現(xiàn)象；（3）管道堵塞表現(xiàn)為T管膽汁引流突然減少或中斷[8]；（4）膽道感染：再次入院時當(dāng)天留取適量膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性為感染[9]。（5）皮膚刺激癥狀：T管周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅斑、糜爛等刺激性皮炎癥狀[10]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組留置T管出院患者均無發(fā)生膽漏，觀察組管道移位或部分脫出、管道堵塞、膽道感染及皮膚刺激癥狀發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2組留置T管出院患者管道并發(fā)癥的比較（例）

3 討論

留置T管出院患者管道自我護(hù)理的質(zhì)量將直接影響患者疾病的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸[11]。根據(jù)我科以往臨床實踐發(fā)現(xiàn)，管道并發(fā)癥的發(fā)生往往集中在自理能力較差患者，因自理能力較差的患者，管道護(hù)理不到位，引起一些并發(fā)癥的發(fā)生。以往我們采取的統(tǒng)一隨訪方式即出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪1次，隨訪時間10～15 min，只能滿足自理能力強或者受到妥善照顧患者的需求，對自理能力較差或病情不穩(wěn)定等高危人群，單純電話隨訪不能滿足其需求，導(dǎo)致該人群管道并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，延續(xù)護(hù)理實踐的不斷發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出新的延續(xù)護(hù)理方法[12-14]，如：門診隨訪、電話隨訪等，但是統(tǒng)一的、無針對性的隨訪模式，往往會造成護(hù)理不足或過度護(hù)理的現(xiàn)象，Barthel指數(shù)評分能確切了解患者目前的自理能力，而自理能力的強弱與出院后自我護(hù)理能力成正比，許春慧提出自護(hù)理論根據(jù)患者的自理能力采取不同的補償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理[15]。我科根據(jù)患者自理能力的強弱采取不同的隨訪方式：對于輕度依賴的患者采取電話隨訪加發(fā)送短信為主的隨訪方式，電話是最普遍的通訊工具，具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等優(yōu)點，應(yīng)用范圍廣，是現(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)最普遍的隨訪方式,并以短信的方式發(fā)送健康宣教內(nèi)容,以強化指導(dǎo)，年齡較大記憶差的患者可翻閱短信反復(fù)查看，且短信發(fā)送簡單易行,人力及經(jīng)濟(jì)成本低，能提高患者的遵醫(yī)行為及依從性[16-17]。但是電話隨訪加發(fā)送短信也受到空間的限制，醫(yī)務(wù)人員不能很好地觀察患者的現(xiàn)況，只能憑患者的口述了解。對中度依賴的患者采取以門診隨訪為主的方式，解決了電話隨訪與短信隨訪不能當(dāng)面觀察患者的問題，能面對面觀察患者,確切了解患者管道情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生，獲得準(zhǔn)確信息,并能面對面進(jìn)行宣教,手把手進(jìn)行指導(dǎo)，加強了護(hù)患溝通;對重度依賴的患者采取上門隨訪的方式，重度依賴的患者自理能力較差，需要照顧者照顧，行動不便，上門隨訪不但能方便患者，同時能觀察患者的居家環(huán)境及生活習(xí)慣，了解照顧者的照顧能力，針對患者進(jìn)行自理能力指導(dǎo)，提高患者的自理能力[18-19]。

電話與短信隨訪執(zhí)行簡單易行，所占時間少，經(jīng)濟(jì)支出低，門診與上門隨訪通過與患者面對面的交流，效果更加明顯，但所占人力、時間資源較多，我科根據(jù)患者自理能力的強弱采取不同的隨訪方式有助于篩選出隨訪重點人群，以明確工作重點，分清輕重緩急，由表1可見，對留置T管出院患者采取不同隨訪方式，管道并發(fā)癥發(fā)生率較低，提高隨訪效率及促進(jìn)患者康復(fù)中發(fā)揮了極大的作用，能更加有效的保證患者得到安全、有效、合理的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理是服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外的橋梁，也是近年來許多國家和地區(qū)推廣和發(fā)展的一項重要的護(hù)理服務(wù)模式[20-21]，由于我國醫(yī)保制度的局限性及社區(qū)醫(yī)療的不完善，且醫(yī)院人力資源的有限性使得延續(xù)護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量一直得不到提高，為此如何提高出院患者延續(xù)護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量一直是我們努力的方向。本研究采用多形式隨訪應(yīng)用于不同自理能力患者的延續(xù)護(hù)理中，取得較好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Barthel Index-based Multi-form Follow-up for Discharged Patients with T-tube

LI Min-hua,SONG Jie,ZHENG Ping,WANG Gao-he

目的探討基于Barthel指數(shù)多形式隨訪在留置T管出院患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院肝膽科留置T管出院患者90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。對照組采取出院后常規(guī)隨訪方法，觀察組根據(jù)患者不同Barthel指數(shù)評分采取不同隨訪方式。觀察比較2組患者管道并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組管道移位或部分脫出、管道堵塞、膽道感染及皮膚刺激癥狀發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論對留置T管出院患者，根據(jù)患者不同自理能力采取不同隨訪方式，能有效降低患者管道并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床借鑒使用。

T管；并發(fā)癥；隨訪

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.047

2014-11-25

李敏華（1976-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

宋 潔（1975-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，科護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]