盧敬梅，蔣蘭蘭，胡成平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

【臨床護(hù)理】

專用鼻墊在無創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用

盧敬梅，蔣蘭蘭，胡成平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 呼吸ICU，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的比較康惠爾潰瘍貼與專用鼻墊在無創(chuàng)通氣患者中的應(yīng)用效果。方法將某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室2014年9—10月行無創(chuàng)通氣的18例患者設(shè)為對(duì)照組，采用康惠爾潰瘍貼進(jìn)行鼻梁部減壓；將2014年11—12月行無創(chuàng)通氣的21例患者設(shè)為觀察組，采用專用鼻墊進(jìn)行鼻梁部減壓，比較2組患者對(duì)減壓貼的舒適度、受壓部位壓瘡發(fā)生及減壓貼護(hù)理耗時(shí)。結(jié)果觀察組患者對(duì)減壓貼的舒適度較對(duì)照組高，平均每次貼減壓貼耗時(shí)較對(duì)照組短（P＜0.05）；觀察組受壓部位無壓瘡發(fā)生，對(duì)照組有3例壓瘡發(fā)生，2組壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.089）。結(jié)論專用鼻墊柔軟舒適度高，無需剪裁，節(jié)約護(hù)理時(shí)間，透明有彈性，利于觀察鼻梁部皮膚受損情況，降低鼻梁部皮膚壓瘡發(fā)生率，適用于無創(chuàng)通氣患者。

無創(chuàng)通氣；鼻墊；壓瘡

無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道而進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸支持模式，它是通過面罩或鼻罩將患者與呼吸機(jī)相連，使患者免受氣管插管或氣管切開之苦，減少與人工氣道及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療相關(guān)的并發(fā)癥[1]。近年來無創(chuàng)通氣技術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，臨床使用越來越廣泛，但隨之也帶來了口干、鼻面罩受壓部位疼痛、受壓部位皮膚壓瘡等一系列護(hù)理問題[2-4]，降低無創(chuàng)通氣患者的耐受性。因此，多種減壓和預(yù)防壓瘡的措施得到應(yīng)用。有研究者采用對(duì)受壓部位墊紗布、棉墊或海綿墊[5]，雖能起到一定的減壓作用，但紗布或棉墊無彈性，與皮膚貼合度不好，增加漏氣量，且影響美觀和舒適?？祷轄柾该髻N和潰瘍貼、美皮康敷料等雖能有效預(yù)防和減少鼻梁部壓瘡的發(fā)生[6-9]，但不透明，且被汗液或油脂浸漬后發(fā)白，無法直接觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜下皮膚受損情況；使用時(shí)需要裁剪，每3～4 d需要更換，增加護(hù)理工作量，個(gè)別患者還出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象。目前在國內(nèi)無創(chuàng)通氣患者中尚無一種比較理想的減壓措施報(bào)道，筆者就專用鼻墊和康惠爾潰瘍貼在無創(chuàng)通氣患者中的使用效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室無創(chuàng)通氣患者，將2014年9—10月行無創(chuàng)通氣治療的患者設(shè)為對(duì)照組，11—12月行無創(chuàng)通氣治療的患者設(shè)為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無創(chuàng)通氣時(shí)間＜24 h的患者；入院時(shí)鼻梁部已發(fā)生壓瘡的患者。對(duì)照組入選病例 18 例，年齡 54～78（64.06±7.42）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APECHⅡ）評(píng)分（11.89±2.56）分，通氣時(shí)間（65.56±27.05）h。 觀察組入選病例21 例，年齡 42～88（67.00±11.87）歲，APECHⅡ評(píng)分（14.14±3.23）分，通氣時(shí)間（73.86±41.07）h。 2 組患者年齡、APECHⅡ評(píng)分、無創(chuàng)通氣時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 （1）觀察組：采用瑞思邁（ResMed）公司生產(chǎn)的壁虎鼻墊（Gecko Nasal Pad）。 （2）對(duì)照組：使用康樂寶公司生產(chǎn)的康惠爾潰瘍貼（10 cm×10 cm），使用前根據(jù)患者臉型將潰瘍貼裁剪成“八”字形，寬度以超出面罩壓迫部位1～2 cm，貼于患者鼻梁及兩側(cè)皮膚。2組均使用瑞思邁Mirage Quattro夢(mèng)幻型全臉口鼻面罩和四頭帶，頭帶松緊度均以插入1指為宜。當(dāng)潰瘍貼被汗液或油脂浸漬發(fā)白的范圍超過50%、潰瘍貼卷邊或自然松脫后即更換新的潰瘍貼，而鼻墊無需更換，每次上機(jī)時(shí)直接墊在受壓部位即可。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者在舒適度、護(hù)理時(shí)間、鼻梁部皮膚壓瘡發(fā)生3方面情況。（1）舒適度：借鑒美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[2]， 測(cè)評(píng)患者對(duì)減壓貼舒適度的感知。在白紙上畫一條10 cm長(zhǎng)的粗直線，評(píng)分線段為10等份，并從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10，依次計(jì)0～10分。0分端表示極不舒適，10分端表示非常舒適，分?jǐn)?shù)越高，表明舒適度越好。由研究者本人在患者完全脫機(jī)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）壓瘡：評(píng)估以《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》（2013版）為標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任護(hù)士為第一評(píng)估者，對(duì)無創(chuàng)通氣患者每班觀察受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)疑似或確定壓瘡時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，再由護(hù)士長(zhǎng)、傷口聯(lián)絡(luò)員、責(zé)任組長(zhǎng)共同確定壓瘡及壓瘡分期，并填寫壓瘡患者信息表。（3）護(hù)理時(shí)間：是指患者整個(gè)無創(chuàng)通氣治療期間，因診療或吃飯而中斷后平均每次上機(jī)前墊鼻墊或更換潰瘍貼的時(shí)間。每例患者床旁放置1個(gè)秒表計(jì)時(shí)器，責(zé)任護(hù)士每次墊鼻墊前啟動(dòng)秒表，墊好后停止秒表，在登記表上記錄每次護(hù)理時(shí)間。更換潰瘍貼的計(jì)時(shí)從打開潰瘍貼外包裝開始。研究者不定時(shí)督導(dǎo)，收集和整理時(shí)間登記表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析，舒適度和護(hù)理時(shí)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，壓瘡發(fā)生率比較采用Fisher’s確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者舒適度與護(hù)理時(shí)間的比較 觀察組患者對(duì)減壓貼的舒適度較對(duì)照組高，平均每次貼減壓貼耗時(shí)較對(duì)照組短（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者舒適度和護(hù)理時(shí)間比較（±S）

表1 2組患者舒適度和護(hù)理時(shí)間比較（±S）

組別 n 舒適度 護(hù)理時(shí)間（min）對(duì)照組 18 7.39±0.92 1.36±0.36觀察組 21 8.67±0.80 0.14±0.12 t 4.67 14.19 P 0.000 0.000

2.2 2組無創(chuàng)通氣受壓部位皮膚壓瘡發(fā)生情況觀察組無壓瘡發(fā)生，對(duì)照組有3例壓瘡發(fā)生，2組壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.089）。對(duì)照組發(fā)生的壓瘡均作為護(hù)理不良事件上報(bào)到護(hù)理部，并組織科室會(huì)討論分析原因，提出整改措施。

3 討論

3.1 無創(chuàng)通氣患者使用專業(yè)鼻墊舒適度較潰瘍貼高 無創(chuàng)通氣亦為正壓通氣，與正常生理呼吸的負(fù)壓通氣原理相反，患者常有憋悶和壓迫感，再加上固定鼻面罩所需的外力使受壓部位皮膚疼痛，因此無創(chuàng)通氣患者的主觀感受不良。為了減少面罩的硅膠部分對(duì)皮膚的刺激和壓迫，有報(bào)道用透明貼來減輕壓迫，增加患者的舒適感[6]。本研究中觀察組使用的鼻墊材料為礦物油聚合物凝膠，柔軟透氣，無毒低敏,與鼻梁部皮膚及無創(chuàng)面罩的貼合度好,減少漏氣，且不會(huì)對(duì)患者皮膚造成刺激，聚合物凝膠能緩解來自面罩的壓力，減輕疼痛。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣患者對(duì)專用鼻墊的舒適感知較潰瘍貼好。

3.2 專業(yè)鼻墊能直接觀察受壓部位皮膚情況 應(yīng)用無創(chuàng)通氣的常見護(hù)理問題是鼻面罩受壓部位皮膚壓瘡的發(fā)生，也是最嚴(yán)重的護(hù)理不良事件之一。近年來，隨著無創(chuàng)通氣使用的增加，我國學(xué)者對(duì)無創(chuàng)通氣治療時(shí)引起相關(guān)不良反應(yīng)的防治有了較多的研究，包括對(duì)鼻梁部壓瘡的防治有了突破性的研究進(jìn)展，主要集中在應(yīng)用各種敷貼來預(yù)防鼻梁部壓瘡，但無論使用哪種敷貼都有壓瘡發(fā)生的報(bào)道[7-9]。本研究結(jié)果中，2組壓瘡發(fā)生率比較差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的壓瘡發(fā)生率為零，這對(duì)臨床護(hù)理來說是非常不容易的，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。其重要的原因是：觀察組使用的專用鼻墊為透明狀，責(zé)任護(hù)士可直接觀察到受壓部位皮膚受損的情況，提早采取相應(yīng)措施；有彈性和透氣性好，減壓的同時(shí)能保持受壓部位皮膚干燥，避免潮濕。而對(duì)照組使用的康惠爾潰瘍貼為半透明，顏色接近皮膚顏色，吸脂吸水后局部變成白色，不利于護(hù)士觀察局部皮膚受壓情況，減壓能力小。對(duì)照組觀察期內(nèi)發(fā)生2例Ⅰ期壓瘡、1例Ⅱ期壓瘡，均為撤下潰瘍貼后才發(fā)現(xiàn)。

3.3 專業(yè)鼻墊使用方便，可減少護(hù)理耗時(shí) 無創(chuàng)通氣患者的護(hù)理任務(wù)重，護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)。本研究對(duì)照組使用的康惠爾潰瘍貼為新型水膠體敷料，呈方形，需要根據(jù)患者臉型進(jìn)行裁剪，且潰瘍貼浸漬變白面積超過50%時(shí)需要更換，耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)。而觀察組使用的為專用鼻墊，不需要裁剪，直接使用，易貼易取，節(jié)省了護(hù)理時(shí)間。另外專用鼻墊可放在溫水中用軟肥皂清洗，反復(fù)使用，節(jié)約了成本。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組,《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,34(2)：86.

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R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.036

2015-01-26

國家臨床醫(yī)學(xué)研究協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)示范應(yīng)用研究（2013BAI09B00）

盧敬梅（1980-），女，湖南益陽人，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]