宋 意 ，劉雪琴 ，毛惠娜

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 臨床護理教研室，廣東 廣州510282；2.深圳市第二人民醫(yī)院 中心ICU，廣東 深圳 518035）

【調查研究】

深圳市屬綜合醫(yī)院成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的調查

宋 意1，2，劉雪琴1，毛惠娜1

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 臨床護理教研室，廣東 廣州510282；2.深圳市第二人民醫(yī)院 中心ICU，廣東 深圳 518035）

目的以《導管相關血流感染預防與控制技術指南》的內容為依據,調查深圳市屬6所綜合醫(yī)院成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的現狀,發(fā)現區(qū)域內綜合醫(yī)院ICU護士在預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的不足之處，以尋找解決對策，為下一步開展干預研究提供理論依據。方法在查閱相關文獻基礎上編制ICU護士預防中心靜脈導管相關感染知識與行為問卷，并在進行Delphi專家咨詢和信效度檢測后，采用便利抽樣法，整群抽取深圳市屬6所三級綜合醫(yī)院成人ICU的護理人員進行問卷調查。結果136名護士參與了本次調查，職稱、是否接受過中心靜脈導管相關血流感染相關知識教育和科室是否有教育后的跟進措施和考核是影響護士中心靜脈導管相關血流感染知識掌握情況的主要因素（P＜0.05）。護士預防中心靜脈導管相關血流感染的行為得分為（3.83±0.92）分，是否接受過更換敷料的考核、科室是否有教育后的跟進措施和考核是行為得分的主要影響因素（P＜0.05）。護士的手衛(wèi)生知識和行為呈負相關，相關系數為-0.549（P＜0.05）。結論ICU護士對中心靜脈導管相關血流感染預防與控制知識掌握不佳，行為水平有待加強，建議相關專業(yè)團體進行深入的研究，制定中心靜脈導管相關血流感染標準操作流程和教育后的持續(xù)跟進措施。建議ICU管理者制定長效培訓和跟進機制，加強行為依從性監(jiān)控，提高護士的知識和行為水平，保障危重患者的靜脈治療安全。

深圳市；成人ICU護士；中心靜脈導管相關血流感染；知識；行為

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，中心靜脈導管逐漸取代外周靜脈導管在ICU被廣泛用于全胃腸外營養(yǎng)支持、大量輸血、中心靜脈壓監(jiān)測和血液凈化治療，已成為危重病人治療和搶救中不可或缺的處置手段。但隨之而來的并發(fā)癥也日益突出，中心靜脈導管相關血流感染是最嚴重的并發(fā)癥。但其感染是多方面因素作用的結果[1]，既與患者自身的免疫力和所患疾病的類型有關，也受醫(yī)護人員感染預防控制觀念、知識和行為水平的影響?；颊叩淖陨硪蛩厥穷A防中心靜脈導管相關血流感染的不可控因素，但醫(yī)護人員對中心靜脈導管相關血流感染的控制理念、知識水平和行為規(guī)范等是可控因素。衛(wèi)生部辦公廳2010年發(fā)布了導管相關血流感染預防與控制指南[2]，同時，近年來，國內外的研究[3-5]均顯示，ICU護士的中心靜脈導管相關感染知識水平有待提高。本研究通過對深圳市市屬綜合醫(yī)院成人ICU護士進行調查，了解綜合醫(yī)院ICU護士在預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的不足之處，為下一步開展干預研究提供理論依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，整群抽取深圳市6所市屬綜合公立醫(yī)院成人綜合ICU的護士為研究對象，在征得被調查對象的同意后于2015年2月對136名護士進行調查，納入標準：直接為患者進行中心靜脈維護的注冊護士，排除標準：進修生、實習生、外出進修和正在休假的護士。

1.2 調查工具 依據2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學學分會發(fā)布的 “血管內導管相關性感染的預防與治療指南”[6]、2010年國家衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的 《導管相關血流感染預防與控制指南(試行)》[2]及2011年美國疾病預防控制中心醫(yī)院感染控制顧問委員會發(fā)布的《導管相關性血流感染的預防控制指南》[7]的推薦意見，由研究者自行編制“ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識與行為問卷”，經專家咨詢和小樣本預實驗修改而成，問卷的內容效度為0.97，內在一致性信度Cronbach’s α系數為0.783，符合測量學要求[8-9]。問卷分3個部分：（1）一般情況調查，包括被調查者的一般人口學資料、對所在科室導管相關性感染控制工作的評價、對貫徹中心靜脈導管相關血流感染預防策略影響因素的判斷；（2）導管相關性血流感染知識掌握情況的調查，共18個條目，分別計算每個條目回答正確的頻次和正確率；（3）行為調查,共11個條目,采用Likert 5級評分法,選項為“從不、很少、有時、經常、一直是”，依次記為“1～5分”，行為條目總分為（11～55 分），得分越高，表明醫(yī)護人員在臨床實踐中預防中心靜脈導管相關血流感染的行為水平越高。知識和行為調查表的條目包括手衛(wèi)生、無菌技術、導管的置入與維護、穿刺點敷料的選用和感染的識別與處理等5個類別。

1.3 調查方法 采用無記名的方式由研究者本人向調查對象發(fā)放問卷，調查對象獨立填寫完成后，當場收回。6所市屬綜合公立醫(yī)院的成人綜合ICU共有護士184名，排除外出進修和正在休假的護士外，直接為患者進行中心靜脈維護的注冊護士為142名，共發(fā)放問卷142份，回收142份，有效問卷136份,有效回收率95.8%，有效問卷占護士總人數的73.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對所有數據進行處理。計量資料采用均數±標準差表示，知識和行為的影響因素采用兩樣本均數t檢驗，單因素方差分析，Kruskal-Walis H秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義；將差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多重線性逐步回歸分析，以F值所對應的P值為選擇變量的標準，選定變量的顯著性水準為引入P=0.05，剔除P=0.10。采用Pearson相關分析的方法探詢護士知識和行為的關系，P<0.05表示知識水平和行為水平的相關性有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 成人ICU護士對中心靜脈導管相關血流感染知識掌握情況見表1

表1 成人ICU護士中心靜脈導管相關血流感染知識條目回答情況（n=136）

由表1可見：成人ICU護士對中心靜脈導管相關血流感染知識回答正確頻次最高的為第11、第3和第9條目，分布在“導管置入與維護”和“感染的識別和處理”類別，而回答正確頻次最低的為第12、第2和第15條目，均分布在“導管置入和維護”類別。中心靜脈導管相關血流感染知識回答正確頻次≥70%的項目共4項，≥60%的項目共10項，≥50%的項目共12項，≤50%的項目共6項。

2.2 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染行為現狀見表2

由表2可見：成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染得分前3名的條目分別是第7、第3和第4條目，分布在敷料的選用、無菌技術和導管的置入與維護3個類別。得分后3名的條目分別是第1、第10和第5條目，分布在無菌技術、手衛(wèi)生和感染的識別與處理3個類別。

2.3 不同組別成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的得分差異見表3

表3 不同組別成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的得分差異（n=136，±S，分）

表3 不同組別成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的得分差異（n=136，±S，分）

項目 人數 知識 行為學歷大專 32 8.41±3.25 41.22±3.46本科 102 10.16±2.92 42.46±3.22碩士 2 8.00±2.83 41.00±4.24 F 4.447 1.860 P 0.013 0.160職稱護士 37 8.78±3.21 41.49±2.95護師 52 9.67±2.56 42.92±3.57主管護師 43 10.26±3.40 42.16±3.08副主任護師 4 13.00±0.00 38.00±0.00 F 3.251 3.754 P 0.024 0.013是否接受過中心靜脈導管相關血流感染知識教育是114 10.26±2.69 42.48±3.31否22 6.86±3.44 40.41±2.77 t 5.179 3.107 P 0.000 0.004科室是否有教育后的跟進措施和考核是52 10.85±1.61 44.31±3.01否84 9.01±3.53 40.81±2.74 t 3.520 6.815 P 0.001 0.000是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核是118 10.01±2.60 42.42±3.42否18 7.78±4.92 40.39±1.72 t 2.946 2.464 P 0.004 0.015

表3結果顯示：不同職稱、是否接受過中心靜脈導管相關血流感染知識教育、科室是否有教育后的跟進措施和考核、是否接受過更換敷料的考核的護士知識和行為差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不同學歷的護士知識得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為相關因素的多因素分析 以護士的知識和行為得分為因變量，對護士的知識和行為得分差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多重線性逐步回歸分析，各變量的賦值見表4。

表4 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為相關因素的多因素分析賦值情況

經多重線性逐步回歸分析，結果顯示：職稱、是否接受過中心靜脈導管相關血流感染知識教育是影響護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識掌握的主要因素，是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核是影響護士預防中心靜脈導管相關血流感染行為的主要因素，科室是否有教育后的跟進措施和考核是影響護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的主要因素。詳情見表5、表6。

表5 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識的多重線性逐步回歸分析

表6 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染行為的多重線性逐步回歸分析

2.5 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識與行為的相關關系 見表7。

表7 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識與行為的相關分析（r）

從表7可見：手衛(wèi)生知識和行為呈負相關，相關系數為-0.594，導管的置管與維護知識和行為呈正相關，相關系數為0.523，敷料護理知識與敷料護理行為呈正相關，相關系數為0.294，相關性均有統(tǒng)計學意義。

2.6 成人ICU護士認為影響其實施中心靜脈導管相關血流感染預防策略的因素 見表8。

表8 影響成人ICU護士實施中心靜脈導管相關血流感染預防策略的因素（n=136）

從表8可見：由護士對貫徹中心靜脈導管相關血流感染預防策略影響因素的判斷發(fā)現，護士認為科室的用物、培訓、操作流程和提醒措施缺乏是影響其實施中心靜脈導管相關血流感染預防策略的主要原因。

3 討論

3.1 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識水平有待提高 本調查結果顯示，成人ICU護士的中心靜脈導管相關血流感染條目回答正確率較低，60.3%的ICU護士正確率在60%以下，知識水平有待提高，這與國內外[3-5]的研究結果相近。本調查同時發(fā)現，83.8%的護士均接受過中心靜脈導管相關血流感染預防策略的學習，但知識掌握程度仍欠佳。這可能有以下原因：（1）ICU工作繁忙，護士被動接受知識，缺乏學習后的自我消化吸收致學習效果不佳；（2）科室缺乏教育后的持續(xù)跟進和考核驗收。這在護士知識得分的影響因素分析中得到證實，是否接受過中心靜脈導管相關血流感染知識教育和科室是否有教育后的跟進措施和考核是護士知識得分的主要影響因素。同時，本次調查發(fā)現54.5%的成人ICU護士認為影響其實施中心靜脈導管相關血流感染預防策略的因素是科室關于中心靜脈導管相關血流感染相關知識的培訓不足，因此需加強ICU護士對于中心靜脈導管相關血流感染知識的教育，充分利用科內培訓、晨會提問等方式進行知識強化，提高其對中心靜脈導管相關血流感染的知識掌握能力，為采取正確的預防行為奠定基礎。

3.2 成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染行為水平有待加強

3.2.1 中心靜脈導管相關感染的識別與處理 本研究顯示，ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染的行為總得分為（37～48）分，平均分為（42.15±3.31）分，每個條目的得分為（3.83±0.92）分，得分較差的條目為“每日評估導管部位皮膚情況”，為（2.32±0.63）分，但護士在及時更換敷料的行為得分上較高，表明護士將較多的注意力放在了敷料對導管的固定上，而未關注導管穿刺部位皮膚情況來判斷是否有導管出口部位感染的發(fā)生，這在護士知識問卷中關于中心靜脈導管相關感染定義的回答上可以看出，59.1%的護士不知道中心靜脈導管相關感染包括導管出口部位的感染，進而忽略對它的評估。在臨床工作中，雖然護士每班都有查看中心靜脈導管穿刺部位，但重點在于關注導管的刻度及有無脫出的風險，而未注意評估穿刺部位皮膚情況來預測導管感染的風險。建議各ICU根據指南制定中心靜脈導管維護核查表，明確告訴護士需每日評估導管穿刺部位皮膚狀況[10]，提高ICU護士風險預測能力和行為水平，提升中心靜脈導管管理質量，降低中心靜脈導管相關血流感染的發(fā)生率。

3.2.2 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生在中心靜脈導管維護過程中是必須遵循的措施，只有嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，才能有效預防中心靜脈導管相關血流感染。研究表明[11-14]，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有助于降低導管相關血流感染的發(fā)生。但本調查發(fā)現，護士在“經中心靜脈導管給藥前手消毒”和“揭下舊敷料后手消毒”這兩道題上選擇“經常或一直是”的只有55.9%和60.3%。說明ICU護士的手衛(wèi)生依從性仍有待加強。從護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的相關分析也發(fā)現，護士的的手衛(wèi)生知識和行為呈負相關，相關性有統(tǒng)計學意義。這說明知識掌握好，行為實施不一定好，在中心靜脈導管維護過程中，護士不是缺乏手衛(wèi)生知識而是不能很好地實施手衛(wèi)生行為，這與Shapey[14]等人的研究結果相同。建議ICU管理者針對中心靜脈導管維護的關鍵點制作提醒標識，如“您進行無菌操作前洗手了嗎？”、“您給藥前手消毒了嗎？”、“沒有洗手，請不要碰我”等手衛(wèi)生宣傳墻報對護士的手衛(wèi)生行為給予提示；也可以考慮開展手衛(wèi)生推進活動，建立責任組長每班監(jiān)督，創(chuàng)造責任護士之間互相監(jiān)督和提醒的氛圍，提高ICU護士手衛(wèi)生的依從性。

3.2.3 導管接頭的維護 中心靜脈導管接頭因為頻繁的給藥操作，是置管后細菌經CVC入侵的主要途徑，也是管腔內細菌定植最常見的來源，留置時間超過7 d的導管，由導管接頭污染導致的中心靜脈導管相關血流感染占到中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率的51%[15]，但可以通過嚴格消毒、盡量減少對導管密閉性的破壞和縮短導管開放的時間進行預防，接頭消毒劑的選用、消毒時間和消毒技術至關重要。研究表明[16]，在連接導管給藥前對導管接頭、無針密閉式輸液接頭使用75%酒精或乙醇氯已定棉片環(huán)形摩擦擦拭至少15 s，可以達到接頭表面良好的消毒效果。在護士的行為調查中，導管接頭消毒的行為得分較高，達（4.22±0.78）分，護士在“給藥前導管接頭消毒”這題上選擇“經常或一直是”的達84.6%，但在增設的消毒液的選擇和消毒方法的題目中發(fā)現，雖然有28名護士使用酒精棉片對接頭進行擦拭，但僅有4名護士擦拭時間≥15 s，其余護士選用的是5%聚維碘酮或0.2%安爾碘棉簽進行擦拭消毒，但時間均小于15 s。其實棉簽由于接觸面積較小，機械摩擦力度有限，并不能起到很好的消毒效果。這可能與下列因素有關：（1）病房狹窄，不能做到每床配備物品柜放置消毒物品；（2）緊急情況下會忽略接頭的擦拭；（3）科室消毒物品不足，未購置酒精棉片；（4）護士對接頭消毒的重視程度不足；（5）科室未對導管接頭消毒方法做出明確規(guī)定。建議ICU管理者結合指南作出明確規(guī)定，拍攝導管接頭消毒方法的圖片或視頻在病房展示，將導管接頭消毒方法圖片變成護士工作電腦的屏保反復播放，不斷提醒護士導管接頭消毒的正確方法，提高護士導管接頭消毒的效果，防止病原菌通過導管接頭入侵患者體內，保障危重患者靜脈治療安全。

4 對策

4.1 制定預防中心靜脈導管相關血流感染標準操作流程 本調查發(fā)現，57.4%的護士認為科室缺乏預防中心靜脈導管相關血流感染的標準操作流程，這是導致預防行為不規(guī)范的主要原因。雖然現在已有中心靜脈導管相關血流感染預防與控制指南的出臺，但并未對每條措施進行細化和驗證其有效性。因此，建議相關學術團體可以開展多中心的研究，制定適合本地區(qū)的中心靜脈導管相關血流感染標準操作流程，引入核查表，定期進行中心靜脈導管相關血流感染預防行為依從性的評價并公布核查結果，將標準操作流程落到實處。

4.2 建立長效培訓和跟進機制 在本次調查中,54.5%的護士認為科室關于中心靜脈導管相關血流感染相關知識培訓不足，61.0%護士認為科室缺乏相關預防措施的教育墻報或操作圖片等強化學習和提醒。建議各家ICU為提高培訓效果，可以考慮成立科室中心靜脈導管相關血流感染質量控制小組，定期對護士開展知識培訓，將最新的操作指南及預防新進展介紹給護士，在科室引進新產品后也要先對護士進行培訓后再使用，并在培訓后通過考試等檢查培訓效果；監(jiān)測科室中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生情況，將中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生間隔時間作為一個正性指標對護士進行反饋，激勵護士采取正確的預防行為。

5 小結

本調查了解了深圳部分醫(yī)院成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為現狀及其影響因素，但受時間和經費等客觀因素的影響，調查僅局限在市屬公立綜合醫(yī)院，樣本量相對較小，沒有最大限度地獲得深圳ICU護士的整體情況。另外，僅采取問卷調查法，難以徹底了解ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染的真實行為現狀，今后可結合參與式觀察和訪談法等多種研究手段，進一步了解影響護士中心靜脈導管相關血流感染行為的因素，為采取更有效的教育后跟進措施提供更有利的指導。

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Knowledge and Practice Regarding Preventing Central-line-associated Bloodstream Infection:A Survey of Nursing Staff from Adult ICU in Shenzhen

SONG Yi1,2,LIU Xue-qin1,MAO Hui-na1
(1.Zhujiang Hospital,Southern Medical Hospital,Guangzhou 510282,China;2.Surgical ICU,the Second People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,China)

ObjectiveTo investigate the knowledge and practice regarding preventing CLABSI(central-line-associated bloodstream infection)in adult ICU among Shenzhen municipal general hospitals and to provide reference for further intervention.MethodsAfter review of relevant literature and expert consultation, a self-designed questionnaire about knowledge and behavior regarding preventing CLABSI of ICU nursing staff was designed.With cluster sampling, nurses from adult ICU in six general hospitals in Shenzhen were investigated with the self-designed questionnaire.ResultsTotally, 136 nurses participated in this survey and professional title,having training about knowledge of central venous catheter related bloodstream infection and follow-up measures after education were influence factors of nurses’ knowledge score(P＜0.05).Nurses’ average behavior score for preventing central venous catheter related bloodstream infection was 3.83±0.92 and multiple linear stepwise regression analysis indicated that whether participating in central venous catheter dressing exchange test or not and follow-up measures after education were factors influencing behavior score(P＜0.05).Hand hygiene knowledge was negatively related with nurses’ action (P<0.05).ConclusionNurses’knowledge regarding CLABSI prevention and control is poor and their behavior needs to be improved.The study suggests that multicenter research,qualification system for central venous catheter dressing replacement,sustainable educational programs and practice compliance monitoring for the nursing staff will benefit improving the theoretical knowledge and behavior and the safety of intravenous therapy in critical ill patients.

Shenzhen;ICU nurses;central-line-associated bloodstream Infection;knowledge;practice

R457；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.026

2015-03-23

廣東省護理學會基金課題(YH20150236)

宋 意（1986-），女，湖南長沙人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

劉雪琴（1952-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學歷，主任護師，博士研究生導師。

方玉桂]