股前外側皮瓣游離移植修復小腿軟組織缺損的臨床療效

董愛國

(安丘市人民醫(yī)院燒傷整形外科，山東安丘262100)

關鍵詞〔〕股前外側皮瓣；游離移植；小腿；軟組織缺損

中圖分類號〔〕R68〔

第一作者：董愛國(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事燒傷整形外科方面的研究。

臨床上常選擇游離皮瓣并移植修復的手術方式治療小腿軟組織缺損(SSTD)，療效較好。有報道稱〔1〕，治療SSTD時，皮瓣的選擇十分重要，甚至可直接影響到手術的成功率。以往修復SSTD手術過程中，常選擇背闊肌皮瓣進行，但近年來，有報道稱〔2〕，股前外側皮瓣(ATF)游離移植對修復SSTD患者而言，可能具有更好療效。本文即對其臨床診治資料進行評價分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月至2013年4月在我院治療的SSTD患者90例。男58例，女32例，年齡58～72〔平均(59.7±5.4)〕歲；致傷原因：車禍傷57例，機械絞傷12例，墜落傷21例；最小創(chuàng)傷面積9 cm×16 cm，最大13 cm×20 cm，所有患者均有程度各異的骨、肌腱外露；入院時間5～12 h，平均(7.9±2.2)h。隨機分成觀察組和對照組各45例。其中觀察組男30例，女15例；年齡58～70〔平均(59.9±2.3)〕歲；致傷原因：車禍傷30例，機械絞傷5例，墜落傷10例；最小創(chuàng)傷面積9 cm×15 cm，最大13 cm×19 cm；入院時間5～10 h，平均(7.2±2.1)h。對照組男28例，女17例；年齡58～72〔平均(59.8±1.4)〕歲；致傷原因：車禍傷27例，機械絞傷7例，墜落傷11例；最小創(chuàng)傷面積9 cm×15 cm，最大15 cm×20 cm；入院時間7～12 h，平均(7.3±1.5)h。兩組性別和年齡及致傷原因和創(chuàng)傷面積等方面相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得患者及家屬簽字同意，并由我院倫理委員會審核批準。

1.2研究方法〔3〕對照組利用常規(guī)背闊肌皮瓣對SSTD創(chuàng)面進行移植修復。觀察組選擇ATF游離及移植修復方案。(1)創(chuàng)面處理：為患者常規(guī)清理受區(qū)創(chuàng)面，主要去除炎性和壞死組織以及死骨等；對外露骨創(chuàng)面進行清理，感染性骨髓窗進行適當開窗；經(jīng)H2O2液及NaCl液沖洗，使用1∶20的碘伏稀釋液行浸泡5 min，而后應用大量NaCl液行反復沖洗；于正常組織中解剖患者脛前、后動靜脈或腓腸肌的肌支血管留存?zhèn)溆谩?2)皮瓣移植：手術前經(jīng)多普勒確定皮支穿出點，依照SSTD形狀和大小對皮瓣進行設計；確保皮支穿出點處在皮瓣內(nèi)上方；切開皮瓣上、外側緣的皮膚全層至闊筋膜下，縫合固定深筋膜和皮下；朝內(nèi)側掀起皮瓣，找到皮穿支血管，逆行往近端解剖，將淺層肌束予以分離，行電凝止血操作后切斷，結扎較大的血管分支。淺層肌束完全分離切斷直到旋股外側的動脈降支之后，分離血管束和基底肌肉，確保血管束不含肌袖；若有兩個以上穿支，經(jīng)同法對穿支進行分離后貫通穿支間股外側肌肉。切開皮瓣的內(nèi)側緣從深筋膜下將其掀開，直至穿支血管，而后切斷并縫扎血管蒂，結束皮瓣切取；組織瓣放至患者小腿供區(qū)后覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)筋膜瓣或者肌瓣對空腔進行填塞處理，于顯微鏡下對旋股外側的動、靜脈和受區(qū)已解剖完畢的血管行吻合處理。同時吻合股前外側的皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，縫合皮膚后置管引流。(3)供區(qū)處理：縫合供區(qū)的肌肉和皮下組織以及皮膚，該處深筋膜可不予縫合，皮瓣<8.0 cm寬時可在供區(qū)直接縫合，如皮膚縫合的張力較大，則可適當行深筋膜淺層性分離，更利于皮膚縫合。無法縫合者通過游離植皮措施對創(chuàng)面進行覆蓋。

1.3觀察指標隨訪1年，對比兩組手術情況及術后療效情況。其中手術情況包含手術時間；住院時間；術中出血量。術后療效主要觀察皮瓣成活情況；皮瓣感覺；供區(qū)情況。術后的不良反應包含感染；皮膚壞死；創(chuàng)面；骨或者內(nèi)固定物外露。

2結果

2.1兩組手術情況對比見表1。觀察組手術時間和住院時間及術中出血量均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1　兩組手術情況對比

2.2兩組術后療效對比觀察組皮瓣成活者、未吻合神經(jīng)者、供區(qū)閉合者占比與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組不良反應對比觀察組出現(xiàn)感染2例，創(chuàng)面1例；對照組出現(xiàn)感染3例，創(chuàng)面2例，皮膚壞死及骨或者內(nèi)固定物外露各1例，觀察組不良反應發(fā)生率〔6.67%(3/45)〕低于對照組〔15.15%(7/45)〕，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.800，P=0.180)。

表2　兩組術后療效對比〔 n(%), n=45〕

3討論

臨床上，人體小腿由于受到高能量損傷而引發(fā)程度各異的腓脛骨骨折時，常同時合并有皮膚軟組織的剝脫和缺損，易導致皮膚壞死，甚至出現(xiàn)大面積創(chuàng)面，嚴重時需截肢處理，對患者身體健康及生命安全均產(chǎn)生極大威脅〔4〕。因此，對于臨床醫(yī)師而言，SSTD的治療較為棘手，也是創(chuàng)傷外科治療過程中的一個難題，具有較大的挑戰(zhàn)。以往有報道稱〔5〕，游離患者自體背闊肌皮瓣并對創(chuàng)面進行移植修復，具有一定療效。但陳綿等〔6〕報道，ATF亦可用于修復SSTD，且具有可切取的面積較大、血管蒂較長、相應口徑較粗、變異情況較少以及適應證更廣等諸多優(yōu)點。

本研究表明ATF修復SSTD在手術情況方面與背闊肌皮瓣的修復形式基本相同。符合國外Gao等〔7〕的報道結果。究其原因，筆者認為這可能是因為皮瓣修復主要針對患者小腿軟組織受損區(qū)進行，ATF修復方案所需的皮瓣面積與使用背闊肌皮瓣所需面積基本一致，手術操作亦無顯著差異，不含十分復雜的操作，因此促使兩種手術方案的手術時間、術中出血量基本保持一致，同時對住院時間亦無明顯影響〔8〕。此外，本研究還表明兩種修復方式均可達到較好的修復目的。與王玉波等〔9〕的報道結果基本類似。這可能和如下幾點因素有關：(1)對于修復患者SSTD而言，受區(qū)在選取適宜供應的血管之時，不僅需確保皮瓣含充足血供，而且不可過度破壞肢體的原有血運。同時，容易導致骨外露的患者小腿部位常有2套基本對等的可供應血管，其口徑類似于旋股外側動脈降支。這使ATF修復具有較好的供應條件〔10〕。(2)ATF血管蒂長，可以使血管更好地遠離患者小腿創(chuàng)面的端端吻合。(3)ATF在進行修復時，常使用主干血管進行供血，因此其血供較為豐富，同時有著較強的手術抗感染效果，從而更易使患者小腿修復區(qū)得到較好的恢復。Frank等〔11〕報道，利用ATF修復SSTD，具有的療效甚至優(yōu)于經(jīng)背闊肌皮瓣修復的療效，但本文研究與之有所差異。筆者認為導致此種現(xiàn)象的原因可能和本文研究例數(shù)較少有關。修復SSTD時，應正確評估創(chuàng)面的損傷程度，實施徹底清創(chuàng)并選擇恰當?shù)氖中g時機，通常是確保皮瓣成活的重要基礎及前提。因此，若患者小腿發(fā)生大面積創(chuàng)傷，并非所有的創(chuàng)面均以皮瓣覆蓋，而需重點覆蓋骨、肌腱以及內(nèi)固定物等發(fā)生外露的類似深部組織，而邊緣肉芽型創(chuàng)面則通過簡單植皮即可解決，掌握此知識，則可進一步降低手術難度和風險，使患者獲得更好的預后。此外，Tandon等〔12〕亦有類似報道。

綜上所述，經(jīng)ATF游離移植對患者SSTD進行修復的臨床療效較為顯著，可較好地促進患者創(chuàng)面愈合，值得在臨床推薦應用。

4參考文獻

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〔2013-08-10修回〕

(編輯袁左鳴)