不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血清C反應(yīng)蛋白水平及術(shù)后早期認(rèn)知功能的變化

劉沁爽戚小航孫東輝1

(秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北秦皇島066000)

關(guān)鍵詞〔〕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；C反應(yīng)蛋白；麻醉；認(rèn)知障礙

中圖分類號〔〕R614.2；R614.3〔

1婦幼保健院麻醉科

第一作者：劉沁爽(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科大手術(shù)，刺激較大，常伴有全身炎癥反應(yīng)，易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)〔1〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種炎癥標(biāo)志物。衰老伴有慢性低度炎癥時CRP可增加2～4倍〔2〕。研究〔3〕表明CRP與認(rèn)知功能關(guān)系密切。術(shù)后血清CRP水平升高是否能預(yù)測POCD的發(fā)生有待證實(shí)。本研究旨在探討不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血清CRP水平及術(shù)后早期認(rèn)知功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者24例，男17例，女7例，年齡(70.1±4.3)歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。均無急性感染、慢性炎癥，無合并免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤，排除簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分<24 分者、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病及服用相關(guān)藥物者、有嚴(yán)重視力或聽力障礙、文盲以及無法完成認(rèn)知功能測試者。隨機(jī)分為全麻組(G組，13例)和硬膜外麻醉組(E組，11例)。根據(jù)術(shù)后第1天是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組。

1.2麻醉方法G組采用快速誘導(dǎo)氣管插管全麻，以異氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉、維庫溴銨維持肌松。E組取L2～3棘間隙做硬膜外阻滯麻醉，將患者感覺平面控制在T10以下，術(shù)中不用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。兩組術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3POCD判定方法術(shù)前1 d及術(shù)后第1天應(yīng)用MMSE量表〔4〕行認(rèn)知功能測驗(yàn)。術(shù)后MMSE評分較術(shù)前降低≥2分者判定為POCD〔5〕。

1.4血清CRP水平的檢測分別于患者麻醉開始前、術(shù)后即刻、術(shù)后24、48 h采集外周靜脈血3 ml。分離血清，采用免疫比濁法測定CRP。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

G、E組手術(shù)前后不同時點(diǎn)血清CRP水平相比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。G組術(shù)后有4例、E組有3例發(fā)生POCD，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。G、E組術(shù)后24 h MMSE評分為(25.27±2.90)分、(25.08±3.28)分，較術(shù)前(26.85±1.72)分、(26.82±1.99)分有所降低，但無明顯差異(均P>0.05)。術(shù)后48 h POCD組血清CRP水平較非POCD組有顯著升高(P<0.05)。見表1，表2。

表1　POCD組與非POCD組手術(shù)前后血清CRP

與麻醉前比較：1)P<0.01；與非POCD組比較：2)P<0.05；下表同

表2　G、E組患者手術(shù)前后血清CRP水平比較

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面大、暴露廣泛、出血多。術(shù)中填充骨水泥時或內(nèi)固定物放置時會使髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓、空氣、脂肪等進(jìn)入靜脈形成栓子，損害膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)大腦功能受損。腦內(nèi)脂肪微栓子可導(dǎo)致整形手術(shù)和體外循環(huán)POCD已經(jīng)通過動物實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)〔6〕。加之老年人的腦平均重量降低，精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，麻醉手術(shù)等因素刺激有可能誘發(fā)或加重老年患者神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變。因此，老年人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生POCD。且老年人是存在長期POCD的高危人群，患有POCD的老年人術(shù)后第1年的病死率增加。

CRP為肝臟合成的急性期蛋白〔7〕，在炎癥反應(yīng)和組織創(chuàng)傷時大量合成，動態(tài)監(jiān)測其水平可在一定程度上反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度。有學(xué)者〔8〕認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨與骨髓的創(chuàng)傷較大，誘導(dǎo)了較高水平的CRP。本研究結(jié)果提示兩種麻醉方式都不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。有研究〔9〕表明CRP水平變化只與組織損傷的程度和部位有關(guān)，與麻醉方式、手術(shù)時間、出血量等無關(guān)。

動物實(shí)驗(yàn)〔10〕證實(shí)，老年大鼠發(fā)生POCD的原因在于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦組織炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷大的手術(shù)可能會導(dǎo)致腦內(nèi)更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，并因此在更大程度上損害認(rèn)知功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度炎癥反應(yīng)可從多方面影響大腦功能導(dǎo)致POCD〔11〕。Gunstad等〔12〕發(fā)現(xiàn)CRP 同認(rèn)知功能有顯著的依賴關(guān)系，包括注意力等精神性功能、執(zhí)行功能、記憶力以及視覺空間能力。還有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)高水平CRP與各種原因癡呆的發(fā)生有關(guān)，特別是在女性患者中，故認(rèn)為術(shù)后CRP水平的增高在POCD發(fā)生中有重要作用。因此糾正細(xì)胞因子平衡，減輕老年患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)，有利于減少POCD的發(fā)生〔14〕。

有研究〔15〕認(rèn)為，老年患者在全麻后的認(rèn)知功能變化只發(fā)生在術(shù)后第1天。本研究結(jié)果顯示POCD的發(fā)生與麻醉方式無關(guān)。研究〔8〕顯示，血清CRP水平一般在術(shù)后48 h達(dá)到高峰。本研究提示血清CRP水平與老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生有一定關(guān)系。綜上，老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清CRP水平有所增高，且POCD有一定的發(fā)生率，但與麻醉方法無關(guān)。術(shù)后血清CRP水平升高提示過度炎癥反應(yīng)，與早期POCD的發(fā)生可能有關(guān)。

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〔2013-10-25修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)