加長(zhǎng)型Gamma3釘與INTERTAN內(nèi)固定治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的療效

汪建譚磊黃玉龍張海鵬王英兆1孫大輝朱東

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

摘要〔〕目的探討加長(zhǎng)型Gamma3釘(pTGN)與INTERTAN治療老年股骨粗隆下骨折的療效。 方法45例老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折患者，根據(jù)手術(shù)方法分為pTGN組(23例)和INTERTAN組(22例)，比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果。結(jié)果pTGN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間及術(shù)中失血量少于INTERTAN組(P<0.05)。兩組兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、末次隨訪Harris評(píng)分比較無差異(P>0.05)。結(jié)論加長(zhǎng)型Gamma3釘和INTERTAN治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均可取得良好臨床療效，是治療老年股骨粗隆下骨折的有效內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞〔〕股骨粗隆下骨折；內(nèi)固定；加長(zhǎng)型Gamma3釘；INTERTAN

中圖分類號(hào)〔〕R68〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( No.11272134)

通訊作者：朱東(1971-) ，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事骨病、復(fù)雜骨創(chuàng)傷診斷和治療及人工關(guān)節(jié)置換研究。

第一作者：汪建(1988-) ，男，在讀碩士，主要從事骨創(chuàng)傷診斷和治療及人工關(guān)節(jié)置換研究。

Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折是一種較難處理的骨折類型，是股骨粗隆下骨折中最復(fù)雜，最不穩(wěn)定的，手術(shù)較困難。股骨粗隆下骨折傳統(tǒng)內(nèi)固定方法有髓內(nèi)髓外兩種，髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)相比有著明顯的優(yōu)勢(shì)，有研究發(fā)現(xiàn)股骨粗隆下骨折采用髓內(nèi)針固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，使不愈合率下降至0.7%〔1〕。在大多數(shù)病例中可采取閉合穿釘，遠(yuǎn)離骨折端，保護(hù)骨折端的血供，對(duì)機(jī)體損傷小，具有顯著的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)；在生物力學(xué)的比較中，髓內(nèi)固定力臂短，彎矩小，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，股骨內(nèi)外側(cè)均分擔(dān)了載荷，提高了骨與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，減少了骨折畸形愈合和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率〔2〕。加長(zhǎng)型Gamma3(pTGN)釘是一種常用的治療股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定。聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(INTERTAN)是一種新型的治療股骨干及股骨近端骨折的髓內(nèi)針系統(tǒng)。本文就pTGN與INTERTAN內(nèi)固定治療老年Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折的療效進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2014年6月45例股骨粗隆下骨折的老年患者，根據(jù)手術(shù)方法隨機(jī)分為兩組：pTGN組23例，男7例，女14例，年齡(76.52±8.29)歲，患側(cè)：左14例，右側(cè)9例，ASA評(píng)分：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例；INTERTAN組22例，男7例，女15例，年齡(77.32±8.89)歲，患側(cè)：左12例，右10例；ASA評(píng)分：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者性別、年齡、患側(cè)、ASA評(píng)分無明顯差異。篩選準(zhǔn)則為：①年齡>60歲，②閉合性骨折，③非病理性骨折，④按Seinsheimer分型V型。

1.2手術(shù)方法所有患者入院后均予患肢皮牽引制動(dòng)，緩解疼痛。一般在當(dāng)日至3日內(nèi)手術(shù)。所有手術(shù)由我科兩名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。pTGN組：①全麻下患者取仰臥位，下肢固定于牽引床上。持續(xù)牽引，內(nèi)收內(nèi)旋進(jìn)行復(fù)位。②于大粗隆近端做2～3 cm皮膚切口，觸摸大粗隆頂點(diǎn)，選擇正確入針點(diǎn)(大粗隆頂端前1/3和后2/3交界處)。③C臂機(jī)透視下經(jīng)尖錐鉆入導(dǎo)針，透視下確保導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)正中心。開口器開髓后使用復(fù)位器復(fù)位骨折端。④擴(kuò)髓，插入Stryker加長(zhǎng)的Gamma3主釘，透視下進(jìn)一步進(jìn)行骨折復(fù)位，并調(diào)整主釘方向和深度，退出導(dǎo)針。⑤經(jīng)瞄準(zhǔn)器向股骨頭鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)透正側(cè)位片示：導(dǎo)針位于股骨頸和股骨頭中心并達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm。擴(kuò)孔，旋入適宜長(zhǎng)度拉力螺釘。⑥植入防旋螺釘，必要時(shí)拉力螺釘進(jìn)行加壓。⑦透視復(fù)位效果滿意后，使用盲鎖技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾帽。

INTERTAN組：1～4項(xiàng)操作與pTGN組相似，只是股骨頸和股骨頭中心打完導(dǎo)針后，沿導(dǎo)針先插入抗旋轉(zhuǎn)桿，擰入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿后于拉力螺釘下方手動(dòng)擰入加壓螺釘。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療。指導(dǎo)患者早期行主動(dòng)股四頭肌和肢體CPM(連續(xù)被動(dòng)活動(dòng))功能鍛煉，大部分患者于術(shù)后5～14 d出院。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者逐步負(fù)重，骨折完全愈合后可完全負(fù)重。定期來院拍片復(fù)查，觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定位置是否理想、有無內(nèi)外翻畸形、步態(tài)及髖關(guān)節(jié)功能等內(nèi)容。

1.4觀察指標(biāo)記錄所有包括性別、年齡等基本狀況，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分。記錄手術(shù)從切開皮膚開始至關(guān)閉切口時(shí)間。術(shù)后依據(jù)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估骨折復(fù)位效果，以優(yōu)(<5°髖內(nèi)/外翻,前/后傾)、良(5～10°髖內(nèi)/外翻,前/后傾)差(>10°髖內(nèi)/外翻,前/后傾)分級(jí)〔3〕。尖頂距(TAD)表示分別從正位位測(cè)得拉力螺釘釘尖至股骨頭頂點(diǎn)的距離之和，用以判斷主釘位置是否良好。25例患者術(shù)后經(jīng)1、3、6、12個(gè)月，之后每年1次隨訪，每次均拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。判斷骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查正側(cè)位X線片提示四處皮質(zhì)中至少三處連續(xù)〔4〕。記錄患者術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥，有無患者死亡。末次隨訪Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能情況。

既是傳承，更帶著希望。受到從事農(nóng)資和水果30余年父親的影響，陳偉看到了蒲江地區(qū)水果產(chǎn)業(yè)的良好規(guī)模與廣闊的發(fā)展?jié)摿Γ采钊肓私獾疆?dāng)?shù)厮N植與銷售中的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，機(jī)遇與挑戰(zhàn)堅(jiān)定了他回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的步伐，也讓他充滿著不斷緊密對(duì)接果農(nóng)需求、創(chuàng)新合作社發(fā)展模式的緊迫感。以農(nóng)資經(jīng)營(yíng)為切入點(diǎn)，在品牌打造、全產(chǎn)業(yè)鏈融合、渠道提升、為農(nóng)服務(wù)等方面創(chuàng)新發(fā)力，陳偉創(chuàng)建的邦力達(dá)·兩河源果業(yè)專業(yè)合作社在一年多的時(shí)間里讓當(dāng)?shù)毓r(nóng)鼓起了錢袋子，同時(shí)讓優(yōu)質(zhì)果品進(jìn)入了城市的菜籃子，目前已吸納1685戶農(nóng)戶入社，成為蒲江縣社員規(guī)模最大的合作社。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

45例患者術(shù)后經(jīng)12～42個(gè)月隨訪，平均24個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間及出血量比較，pTGN組優(yōu)于INTERTAN組(P<0.05)。見表1。骨折復(fù)位效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔pTGN組優(yōu)13例(56.5%)，良8例(34.8%)，差2例(8.7%)，TAD(15.91±3.19)min；INTERIAN組優(yōu)11例(50.0%),良9例(40.9%)，差2例(9.1%)，TAD(16.82±3.02)mm〕(P>0.05)。所有患者切口一期愈合，無術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。兩組均未出現(xiàn)拉力螺釘切出(Cut-out)或因內(nèi)固定失效再手術(shù)情況。末次隨訪兩組各有1例患者死亡。肺炎、心肌梗死(均0例)、泌尿系感染(均1例)、壓力性潰瘍發(fā)生率(均1例)未見明顯差異。骨折愈合時(shí)間〔pTGN組(104.43±11.15)d，INTERTAN組(105.50±13.68)d〕、末次隨訪Harris評(píng)分〔pTGN組(77.65±4.95)分，TNERTAN組(76.18±8.01)分〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術(shù)中情況比較 ± s)

3討論

pTGN與INTERTAN是目前我國(guó)治療股骨粗隆下骨折較為先進(jìn)的髓內(nèi)針內(nèi)固定器材。兩組內(nèi)固定物通過主釘及遠(yuǎn)近鎖釘將股骨頭頸部、粗隆間、粗隆下骨折部與股骨干牢固固定于一體，良好的整體穩(wěn)定性為骨折愈合提供穩(wěn)定環(huán)境，確保患者術(shù)后早期行功能鍛煉及下地活動(dòng)。Gamma釘是使用普遍的經(jīng)典的股骨近端髓內(nèi)釘，Gamma3是其第三代，主要的特點(diǎn)有：①近端鎖釘是一個(gè)帶螺紋的拉力螺釘，拉力螺釘可向外側(cè)滑移從而使骨折處進(jìn)行動(dòng)態(tài)加壓，促進(jìn)骨折愈合。②防旋轉(zhuǎn)作用主要靠主釘近端的的一枚螺栓，擰入拉力螺釘凹槽內(nèi)，避免拉力螺釘旋轉(zhuǎn)機(jī)向內(nèi)側(cè)移位。INTERTAN是smith&nephew 公司專門針對(duì)股骨近端骨折而設(shè)計(jì)的新一代髓內(nèi)固定裝置，主要特點(diǎn)如下：①主釘近端為梯形的橫斷面，加強(qiáng)了髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。②近端上端1枚為11 mm的拉力螺釘，下端1枚為7 mm的加壓螺釘。加壓螺釘能鉆入拉力螺釘下方的螺紋內(nèi)，術(shù)中擰入下方加壓釘時(shí)可產(chǎn)生顯著的線性加壓效果。聯(lián)合交鎖組合釘不會(huì)產(chǎn)生Z字效應(yīng)，同時(shí)加強(qiáng)了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，從而明顯增強(qiáng)了拉力釘?shù)目骨谐隽?。③遠(yuǎn)端的發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，降低局部應(yīng)力集中。兩者均可采用大粗隆頂點(diǎn)的微創(chuàng)操作，對(duì)骨折端不進(jìn)行過多剝離，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，有利于骨折愈合。

本文研究發(fā)現(xiàn)Gamma3與INTERTAN治療老年粗隆下骨折均取得良好療效。本研究中患者2名患者術(shù)后1年死亡，主要因?yàn)榛颊吒啐g，合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致。

本研究中兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間及失血量比較有較大差異，術(shù)中透視時(shí)間、失血量亦明顯減少。手術(shù)復(fù)位至插入主釘過程并無明顯差別之處。兩者設(shè)計(jì)主要差別在于Gamma3為單釘系統(tǒng)，INTERTAN為雙釘系統(tǒng)。因此考慮可以用以下兩點(diǎn)解釋：①考慮Gamma3為單釘系統(tǒng)，僅需擰入一枚拉力螺釘并加壓，操作系統(tǒng)較INTERTAN操作系統(tǒng)更簡(jiǎn)便，從而減少手術(shù)、透視時(shí)間；加之一枚螺釘對(duì)股骨頭頸部骨質(zhì)破壞少，術(shù)中出血量亦減少。②Gamma3釘用于股骨近端骨折治療的操作技術(shù)上有相似之處，因此加長(zhǎng)Gamma3釘操作熟練程度較高，手術(shù)時(shí)間較少、術(shù)中失血量較低。

研究中并未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折，然而，在Yaozeng等報(bào)道應(yīng)用髓內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折中107例患者中6例出現(xiàn)股骨干骨折〔5〕。于普通Gamma3不同，其遠(yuǎn)端已達(dá)到股骨遠(yuǎn)端，而不是股骨髓腔狹窄段，因而力臂更長(zhǎng)，局部應(yīng)力分散。Intertan自身遠(yuǎn)端發(fā)卡樣設(shè)計(jì)使主釘與股骨干接觸面積增大，也降低局部應(yīng)力集中，降低股骨pTGN干骨折風(fēng)險(xiǎn)。

兩組研究對(duì)象中均未出現(xiàn)主釘切出、內(nèi)固定物失效病例。Baumgaertner等〔6〕認(rèn)為拉力螺釘釘位于股骨頸及股骨頭正側(cè)位均正中(Center-center)是理想位置，正確的頭釘位置至關(guān)重要。同時(shí)，TAD也是影響螺釘切出的重要因素。Geller等〔7〕證實(shí)治療老年粗隆部骨折時(shí)TAD>25 mm拉力螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)(44%)，而當(dāng)TAD<25 mm則未出現(xiàn)螺釘切出病例。建議尤其是治療粉碎性股骨粗隆部骨折時(shí)盡可能達(dá)到TAD<25mm。本研究中所有患者TAD平均約16 mm(<25 mm)，與Geller等〔7〕研究結(jié)果相符。

本文發(fā)現(xiàn)兩組均取得良好復(fù)位效果，優(yōu)良率可90%以上。主要原因在于兩者的設(shè)計(jì)有相似之處。Yang等〔8〕認(rèn)為Gamma3較PFNA具有更好的復(fù)位效果。因?yàn)镚amma3可提供良好的加壓效果并且PFNA頭釘為螺旋刀片，需打入股骨頭，反復(fù)敲打?qū)е麓致〔抗钦垡莆弧６鳪amma3與INTERTAN頭釘均具有加壓作用，且經(jīng)轉(zhuǎn)孔后擰入股骨頭，因此對(duì)骨折端影響較小，不會(huì)造成骨折再移位。因而兩種內(nèi)固定在骨折復(fù)位效果方面均要強(qiáng)于螺旋刀片類內(nèi)固定，如DHS、PFNA等。

兩組骨折愈合時(shí)間、末次隨訪Harris評(píng)分的比較無明顯差異。兩組平均骨折愈合時(shí)間約105 d左右，無骨折不愈合病例。因?yàn)樵趦?nèi)固定物位置良好情況下，兩者均可為骨折提供安全穩(wěn)定的環(huán)境。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻畸形，證明兩者均具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。單釘系統(tǒng)與雙釘系統(tǒng)比較研究中，Kubiak等〔9〕證實(shí)兩種結(jié)構(gòu)具有等同的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，而INTERTAN具有更高的極限破壞載荷。這與Nüchtern等〔10〕的生物力學(xué)研究結(jié)果也一致：在近端加壓釘位置良好的情況下兩者的抗彎曲扭轉(zhuǎn)的能力都足以支撐骨折塊，直至愈合。骨折的早期愈合允許患者完全負(fù)重進(jìn)行日常生活勞動(dòng)。避免因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的出現(xiàn)肺炎、心肌梗死、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，甚至死亡。

綜上所述，應(yīng)用pTGN和INTERTAN治療Seinsheimer V型股骨粗隆下骨折均取得良好療效。兩種髓內(nèi)固定具有手術(shù)再創(chuàng)傷小、出血少，骨折愈合率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，都是治療老年股骨粗隆下骨折的有效內(nèi)固定。

4參考文獻(xiàn)

1Ricci WM,Devinney S,Haidukewych G,etal.Trochanteric nail insertion for the treatment of femoral shaft fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2005；19(8):511-7.

2Roberts CS,Nawab A,Wang M,etal.Second generation intramedullary nailing of subtrochanteric femur fractures:a biomechanical study of fracture site motion〔J〕.J Orthop Trauma,2002;16(4):231-8.

3Vidyadhara S,Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-randomised clinical trial〔J〕.Injury,2007;38(7):806-14.

4Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surgery,2001;83(5):643-50.

5Yaozeng X,Dechun G,Huilin Y,etal.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail antirotation and the third generation of gamma nail〔J〕.Injury,2010;41(12):1234-8.

6Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM,etal.The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1995;77(7):1058-64.

7Geller JA,Saifi C,Morrison TA,etal.Tip-apex distance of intramedullary devices as a predictor of cut-out failure in the treatment of peritrochanteric elderly hip fractures〔J〕.Int Orthop,2010;34(5):719-22.

8Yang YH,Wang YR,Jiang SD,etal.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail:which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures〔J〕?Singapore Med J,2013;54(8):446-50.

9Kubiak EN,Bong M,Park SS,etal.Intramedullary fixation of unstable intertrochanteric hip fractures:one or two lag screws〔J〕.J Orthop Trauma,2004;18(1):12-7.

10Nüchtern JV,Ruecker AH，Sellenschloh K,etal.Malpositioning of the lag-screws by 1-or 2-screw nailing systems for pertrochanteric femoral fractures:a biomechanical comparison of gamma 3 and intertan〔J〕.J Orthop Trauma,2014;28(5):276-82.

〔2013-11-16修回〕

(編輯袁左鳴)