方秋英，馮旭東，黃永毛，朱州，陶媛

（重慶頤寧醫(yī)院，重慶400020）

米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體及腺樣體切除術(shù)中麻醉效果評價

方秋英，馮旭東，黃永毛，朱州，陶媛

（重慶頤寧醫(yī)院，重慶400020）

目的評價米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)中的麻醉效果。方法選擇該院2014年2～5月?lián)衿谛斜馓殷w、腺樣體切除術(shù)的患兒68例，采用隨機數(shù)字表法，將患兒分為米庫氯銨復(fù)合麻醉組（M組）和順苯磺酸阿曲庫銨復(fù)合麻醉組（C組）。M組和C組分別使用米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持，觀察兩組患兒入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、手術(shù)至10 min（T3）、拔管時（T4）的血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組插管評級、麻醉蘇醒期各指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患兒各時間點血流動力學(xué)變化、氣管插管效果分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。M組在蘇醒期各指標(biāo)較C組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)均可提供滿意的麻醉效果，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，但米庫氯銨肌肉松弛恢復(fù)更快，無蓄積傾向。

肌松馳；神經(jīng)肌肉藥；扁桃體；麻醉；兒童；米庫氯銨；順苯磺酸阿曲庫銨

小兒門診扁桃體、腺樣體切除術(shù)時間相對較短，但出血多，分泌物多，易造成呼吸道梗阻，引起呼吸困難?；純涸谑中g(shù)過程中常常欠合作，因此需行氣管插管全身麻醉，此時就需要適宜的肌肉松弛。由于涉及復(fù)合用藥問題，因此對肌松藥的選擇也非常謹(jǐn)慎。米庫氯銨是新型雙酯芐異喹啉類非去極化肌松藥，作用時間短，恢復(fù)迅速[1-2]，肌肉松弛效果好，無蓄積，除可導(dǎo)致組胺釋放外，對心血管影響小。在成人小手術(shù)中得到較為廣泛的應(yīng)用，但在小兒全身麻醉中的報道較少。本研究比較米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)的臨床效果，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。選擇本院2014年2～5月?lián)衿跀M行扁桃體、腺樣體切除手術(shù)患兒68例，其中男44例，女24例；年齡1.5～10.0歲；體質(zhì)量11.5～33.0kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級；其中扁桃體摘除術(shù)43例，腺樣體切除術(shù)25例。采用隨機數(shù)字表法，將68例患兒分為米庫氯銨復(fù)合麻醉組（M組）和順苯磺酸阿曲庫銨復(fù)合麻醉組（C組）各34例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患兒無哮喘病史、藥物過敏病史、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史。術(shù)前無水電解質(zhì)紊亂，未使用對骨骼肌代謝有影響的藥物。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)所有患兒麻醉手術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4h，入室前建立外周靜脈通道。入室后連接MP10000多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg，丙泊酚0.5 mg/kg作為基礎(chǔ)麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.01 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg（最大不超過30 μg），丙泊酚1.5 mg/kg，待患兒入睡后，M組靜脈注射米庫氯銨[葛蘭素史克（中國）投資有限公司，批號：2011010039] 0.2 mg/kg，C組靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批號：A20110530]0.1 mg/kg，兩組用藥時間均為30 s。用藥完畢3 min后行氣管插管，DrageTiro麻醉機壓力控制通氣，維持吸氣壓12～16mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），空氧混合氣體，維持氧濃度在43%～51%，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5～1∶2.0，通氣頻率15～20次/分，PETCO230～45mmHg，SpO2≥98%。

1.2.2 麻醉維持兩組均吸入1.5%～3.0%七氟醚，微量泵入丙泊酚5 mg/（kg·h）。同時，M組微量泵入米氯庫銨0.9 mg/（kg·h），C組微量泵入順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.10 mg/（kg·h）。維持術(shù)中HR和NIBP在正常范圍（波動幅度大于基礎(chǔ)值大于30%時，增大七氟醚吸入濃度）。手術(shù)結(jié)束前止血完畢時停止吸入七氯醚，使七氟醚呼氣末濃度（CETSev）為0，手術(shù)結(jié)束時停止所有藥物，充分吸痰后，以手控充分供氧3 min，送患者入麻醉恢復(fù)室，由1名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師觀察。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患兒入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、手術(shù)至10 min（T3）、拔管時（T4）的血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2和PETCO2值]；并記錄插管評級及麻醉蘇醒期各指標(biāo)（自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、起/坐立時間、離開恢復(fù)室時間）及不良反應(yīng)（皮膚潮紅、低血壓、支氣管痙攣等）。插管評級參照文獻[3]評估標(biāo)準(zhǔn)進行氣管插管效果分級。（1）1分：喉鏡檢查容易，聲門開放，無膈肌活動。（2）2分：喉鏡檢查尚可，聲門活動，膈肌輕度活動。（3）3分：喉鏡檢查困難，聲門靠攏，膈肌活動明顯。（4）4分：喉鏡不能置入，聲門緊閉，膈肌活動嚴(yán)重。優(yōu)：3～4分，良：5～7分，中：8～10分，差：11～12分。拔管指征：參照文獻[4]，患兒有臉部肌肉活動、自主睜眼，且目的性地手部運動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較T0～T4各時點M組MAP、HR、SpO2、PETCO2與C組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項。

時間組別n MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）PETCO2（mm Hg）T0M組--T137.3±2.0 35.2±2.3 36.0±2.1 36.9±2.5 35.5±2.6 37.4±2.8 35.8±2.2 36.4±2.6 C組M組T2 C組M組T3 C組M組T4 C組M組C組34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 76.3±12.4 76.1±13.9 73.2±15.1 78.2±13.9 75.2±13.5 78.4±15.5 73.5±15.4 74.5±13.2 77.5±15.8 75.4±15.1 103.2±15.4 102.8±14.1 102.3±15.5 101.3±15.1 101.5±14.7 102.1±16.5 102.1±15.1 102.2±15.4 102.6±13.5 102.3±15.0 98.5±0.7 98.9±0.3 98.2±2.1 98.4±0.6 99.1±0.9 98.5±0.7 99.0±0.8 98.7±1.2 98.6±0.7 98.9±0.3

2.2 兩組患兒氣管插管評級結(jié)果比較兩組患兒氣管插管效果優(yōu)、良、中、差分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒氣管插管評級結(jié)果比較[n（%）]

2.3 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標(biāo)比較M組在蘇醒期各指標(biāo)較C組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標(biāo)比較（±s，min）

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標(biāo)比較（±s，min）

注：與C組同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

組別M組C組n 呼吸恢復(fù)時間拔管時間起/坐立時間出室時間34 34 5.3±2.6a10.5±3.2 6.0±2.0a12.7±4.4 8.5±1.7a14.8±2.8 12.2±3.1a22.3±5.5

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患兒均未發(fā)生低血壓、皮膚潮紅、支氣管痙攣。

3 討論

小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)復(fù)合用藥的原則是優(yōu)化藥物相互作用，減少不良反應(yīng)，避免手術(shù)中發(fā)生體動，術(shù)后清醒徹底，肌松恢復(fù)迅速。一般選用丙泊酚及短效肌松藥，使術(shù)后清醒快而完全。米庫氯銨為短效肌松藥，因神經(jīng)毒性低，其代謝不依賴于肝腎功能，可被血漿中膽堿酯酶快速降解[5-6]，在血漿中膽堿酯酶異?；蚧钚缘拖聲r，可以影響米庫氯銨的時效；米庫氯銨的分解產(chǎn)物不具有肌松作用，尤其適用于停藥后需肌張力迅速恢復(fù)而又不希望用抗膽堿酯酶藥拮抗的患者，以及用于需要氣管拔管的短時間手術(shù)。同時，有研究表明，米庫氯銨可安全地用于小兒[7]。順苯磺酸阿曲庫銨為中時效非去極化肌松藥，作用強，主要經(jīng)Hofmann途徑（霍夫曼途徑）降解[8]，其代謝也不受肝腎功能及年齡的影響，在小兒臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，在兩組患兒復(fù)合用藥量相等的情況下，兩組肌松藥均能滿足氣管插管所要求的肌肉松弛程度，提供良好的氣管插管條件，插管順利；術(shù)中肌肉松弛維持好，未發(fā)生體動反應(yīng)。表明米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒氣管插管及維持術(shù)中肌肉松弛是安全有效的。

本研究結(jié)果還顯示，M組蘇醒時間與C組比較明顯縮短，M組停藥后肌張力恢復(fù)較C組快，自主呼吸恢復(fù)時間短，拔管早，無蓄積傾向。M組無一例需用抗膽堿酯酶藥物拮抗，降低了惡心、嘔吐和肌痛的發(fā)生；而C組有3例患兒術(shù)后肌張力恢復(fù)時間比M組明顯延長，需靜脈注射新斯的明阿托品復(fù)合液拮抗后拔管。提示在同等條件下M組的肌肉松弛恢復(fù)時間短于C組。這可能與順苯磺酸阿曲庫銨的作用時效有關(guān)。既往研究表明，停止使用順苯磺酸阿曲庫銨后12.5 min肌顫搐由5%恢復(fù)到95%的時間約為26.6 min，持續(xù)用藥后其肌肉松弛恢復(fù)時間并無延長趨勢[9]。與本研究提出的22.3 min達到拔管出室標(biāo)準(zhǔn)相似。

影響術(shù)中肌肉松弛的因素很多。有研究證實，吸入七氟醚可增強非去極化肌松藥的肌肉松弛作用并延長肌肉松弛恢復(fù)時間[10-11]。本研究在手術(shù)結(jié)束前已停吸七氟醚，使CETSev為0，可能對術(shù)后肌肉松弛恢復(fù)時間的影響較??；低溫、麻醉深度及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對肌肉松弛也有一定的影響，但兩組患兒各方面情況是相似的。本研究未進行肌肉松弛監(jiān)測（TOF）是有缺憾的。另外，在小兒應(yīng)用中其肌肉松弛效應(yīng)是否與成人一致，有待進一步研究。

本研究為驗證肌松藥在小兒復(fù)合全身麻醉中的安全性，麻醉期間還記錄了各時點血流動力學(xué)的變化及不良反應(yīng)，結(jié)果表明，與誘導(dǎo)前比較，兩組給藥方式均能維持平穩(wěn)的血流動力學(xué)，兩組患兒HR、MAP的波動均小于20%，提示2種肌松藥對血流動力學(xué)的影響輕微，與既往研究結(jié)果[6]一致。有研究表明，米庫氯銨可導(dǎo)致組胺釋放[1]，大劑量快速注射時，引起皮膚潮紅、心動過速和一過性低血壓，但組胺釋放時間短暫，多數(shù)患者不經(jīng)處理可自行恢復(fù)，米庫氯銨推注時間為30 s，未發(fā)生組胺釋放的病例，也未見其他不良反應(yīng)的發(fā)生。順苯磺酸阿曲庫銨突出的優(yōu)點是無明顯組胺釋放及心血管不良反應(yīng)，對老年人，肝硬化、肝功能衰竭及腎衰竭患者的恢復(fù)均無影響，即使達到8倍ED95，也無組胺釋放情況發(fā)生[12]。可見2種肌松藥用于扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的麻醉是安全有效的。

綜上所述，米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)全身麻醉中均可提供滿意的肌肉松弛效果，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，恢復(fù)迅速恒定，但米庫氯銨肌松恢復(fù)更快、無蓄積傾向。

[1]許明星，閔鑫，方立群，等.米庫氯銨靜脈注射與閉環(huán)靶控輸注的藥效學(xué)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（6）：529-531.

[2]Mirzakhani H，Welch CA，Eikem ann M，et al.Neurom uscular blocking agents for electroconvn lsive therapy：a system atic review[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（1）：3-16.

[3]王敏，劉毅，米衛(wèi)東.米庫氯銨與羅庫溴銨用于麻醉誘導(dǎo)時插管條件及安全性比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（7）：729-731.

[4]黃希照，屠偉峰，胡祖榮，等.不同呼氣末七氟醚濃度下拔管期嬰幼兒氣道反應(yīng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（3）：263-265.

[5]魯顯福，曾因明.米庫氯胺的過去、現(xiàn)在與未來[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31（5）：423-426.

[6]孫天適.米庫氯胺與順式阿曲庫銨在全麻誘導(dǎo)期肌松時效的對比觀察[D].長春：吉林大學(xué)，2014.

[7]沈曉芳，陳錫明，趙璇，等.米庫氯銨用于小兒麻醉的肌松時效的臨床觀察[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，32（5）：650-653.

[8]Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versusvecuronium：a comparative，double blind，randomized，multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N2Oanesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006，72：299-308.

[9]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：583.

[10]Derwall M，Coburn M，Rex S，et al.Recent developments and future perspec-tives[J].Minerva Anestesiol，2009，75（1/2）：37-45.

[11]林賽娟，黑子清，池信錦，等.七氟醚和異氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（10）：1682-1684.

[12]蔣麗麗.觀察不同劑量國產(chǎn)順苯磺酸阿曲庫銨組胺釋放作用及量效關(guān)系[D].長沙：中南大學(xué)，2009.

Appraisal of anesthesia effect of mivacurium and CIS atracurium besilate in pediatric anesthesia in tonsillectomy and adenoidectomy

Fang Qiuying，F(xiàn)eng Xudong，Huang Yongmao，Zhu Zhou，Tao Yuan
（Chongqing Yining Hospital，Chongqing 400020，China）

ObjectiveTo assess the anesthesia effect of of mivacurium and CIS atracurium besilate in pediatric anesthesia in tonsillectomy and adenoidectomy.MethodsA total of 68 children patients underwent selective tonsillectomy and adenoidectomy in this hospital from February 2014 to May 2014 were divided into the mivacurium compound anesthesia group（group M）and CIS atracurium besylate atracurium besilate compound anesthesia group（group C）using the method of random number table. Group M and group C were induced and maintained anesthesia with mivacurium and CIS atracurium respectively.It was observed the cerebral vascular hemodynamics indexes at the time of entering room（T0），3 min before intubation（T1），3 min after intubation（T2），10 min after the operation（T3），extubation（T4）and recorded the intubation rating，parameters at recovery period and adverse reactions of the two groups.ResultsThere was no statistical significance between the two groups concernning changes of hemodynamics and intubation effect rating at different time point（P＞0.05）.The indexes of group M in the recovery period were obviously shorter than those of group C，whose difference was statistically significant（P＞0.05）.It had no report on the occurrence of children with adverse reaction of the two groups.ConclusionThe combination of mivacurium and CIS atracurium besilate in children′s tonsillectomy and adenoidectomy may obtain a satisfied anesthesia effect，maintaining stable hemodynamics，especially mivacurium may help muscle relaxation faster without accumulation.

Muscle relaxation；Neuromuscular agents；Tonsil；Anesthesia；Child；Mivacurium；Cisatracurium besilate

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.008

:A

:1009-5519（2015）05-0660-03

2014-08-07

2014-11-08）

方秋英（1972-），女，湖北應(yīng)城人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：21655835@qq.com。