李春蓮 于泳浩

順式阿曲庫銨為阿曲庫銨的10種同分異構(gòu)體之一，屬中時(shí)效非去極化肌松藥。順式阿曲庫銨約77%通過Hofmann代謝[1]，為非器官依賴性，臨床作用時(shí)間變異性小[2]，劑量達(dá)8倍95%有效量（ED95）時(shí)也無組胺釋放作用[3]，是目前較理想的肌松藥，但順式阿曲庫銨藥效在生理pH值和體溫下即能進(jìn)行消除，需置2℃～8℃冰箱冷藏保存，給臨床使用帶來不便。本研究觀察順式阿曲庫銨在室溫下放置不同時(shí)間對(duì)其臨床時(shí)效的影響，為方便臨床使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月—2010年7月于本院行擇期全麻腹部手術(shù)的患者60例，其中男32例，女28例，年齡20～60 歲，體質(zhì)量 45～85 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>90 min。60例患者隨機(jī)分為4組，各15例。Ⅰ組所用順式阿曲庫銨（葛蘭素史克公司，5 mL含順式阿曲庫銨 10 mg，批號(hào) 9002）在室溫（22℃～24℃）下放置 4 h；Ⅱ組所用順式阿曲庫銨用生理鹽水稀釋1倍后在室溫下放置4 h；Ⅲ組所用順式阿曲庫銨在室溫下放置12 h；Ⅳ組為對(duì)照組，所用順式阿曲庫銨置2℃～8℃冰箱冷藏保存。所有患者無肝腎功能異常，無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，無神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前未用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。4組患者性別、年齡及BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼1～2μg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，意識(shí)消失后，啟動(dòng)加速度計(jì)肌松監(jiān)測(cè)儀定標(biāo)，完成定標(biāo)后開啟4個(gè)成串刺激（TOF）模式，于5s內(nèi)快速靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待下頜松弛后置入單管喉罩，確定喉罩位置正確后接麻醉機(jī)行輔助通氣，潮氣量為8～10 mL/kg、呼吸頻率為10～14次/min。繼之以丙泊酚 6～10 mg/（kg·h）維持麻醉，并根據(jù)需要間斷靜脈注射芬太尼1～2μg/kg。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～50，呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），室溫 22 ℃～24 ℃，手掌皮膚溫度>32℃。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、p（CO2）、BIS、手掌皮膚溫度。肌松監(jiān)測(cè)采用TOF-Watch SX加速度儀（Organon公司，荷蘭），加速度傳感器通過手掌適配器固定于拇指掌側(cè)，體溫探頭通過手掌適配器固定于手掌，手臂制動(dòng)并用棉布包裹保暖。采用TOF模式，頻率2 Hz，脈沖波寬200μs，刺激間隔12 s。連接計(jì)算機(jī)采集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，記錄順式阿曲庫銨起效時(shí)間（注藥完畢至第一個(gè)肌顫搐T1降至0的時(shí)間），完全肌松時(shí)間（T1從消失到出現(xiàn)的時(shí)間）及肌松維持時(shí)間（起效至TOF比率恢復(fù)到25%的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組與Ⅳ組肌松起效時(shí)間、完全肌松時(shí)間及肌松維持時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與Ⅰ組、Ⅳ組比較，Ⅱ組、Ⅲ組完全肌松時(shí)間和肌松維持時(shí)間均明顯縮短 （P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4組患者肌松效應(yīng)比較 （n=15，±s）

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4組患者肌松效應(yīng)比較 （n=15，±s）

*P<0.05

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3 討論

順式阿曲庫銨主要通過以下幾種方式代謝：（1）Hofmann代謝。此方式約占順式阿曲庫銨降解的77%[1]，是一種不依賴機(jī)體器官功能狀態(tài)而在血漿和組織中的降解方式，影響此方式的主要因素是機(jī)體的pH值和體溫。（2）器官依賴途徑。順式阿曲庫銨約有23%通過這種途徑降解，其中16%是以原形經(jīng)腎排泄。（3）非特異性酯酶水解。與阿曲庫銨約有15%通過酯酶水解不同，順式阿曲庫銨幾乎不通過這一方式降解[4]。

Hofmann代謝是依賴于溫度的自發(fā)降解過程。有研究表明，體溫是影響順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的一個(gè)獨(dú)立因素[5]。順式阿曲庫銨在溫度超過8℃后便開始Hofmann降解過程，本研究中溫度保持在22℃～24℃，Ⅰ組和Ⅲ組因未打開安瓿，其pH與對(duì)照組相近，因此放置4 h后其臨床時(shí)效未發(fā)生明顯改變，放置12 h后其臨床時(shí)效明顯縮短。Hofmann代謝受pH值影響。Richard等[6]的離體實(shí)驗(yàn)顯示，順式阿曲庫銨的降解速度隨pH值的增加而增加，從pH 6.4到pH 7.8，藥物半衰期（t1/2）從129 min降至19.8 min；pH值每增加 0.2單位，順式阿曲庫銨的藥物半衰期就出現(xiàn)明顯縮短。本研究中Ⅱ組順式阿曲庫銨用生理鹽水稀釋1倍后在室溫下放置4 h，其完全肌松時(shí)間及肌松維持時(shí)間較對(duì)照組和Ⅰ組均縮短，可能是由于順式阿曲庫銨原液屬酸性（pH 3.25～3.65），用生理鹽水(pH 6.4)稀釋1倍，混合溶液的pH值會(huì)較順式阿曲庫銨原液的pH值增加0.3個(gè)單位，使其在室溫下的Hofmann降解加快，故臨床時(shí)效縮短。

本研究結(jié)果顯示，未開啟的順式阿曲庫銨注射液在室溫下（22℃～24℃）放置不超過4 h，其臨床時(shí)效改變不明顯。但室溫下順式阿曲庫銨注射液一經(jīng)稀釋，應(yīng)盡快用完，否則臨床時(shí)效將明顯縮短。

[1]聞大翔,歐陽葆怡,杭燕南.肌肉松弛藥[M].上海:世界圖書出版公司,2007:58-65,253.

[2]Maybauer DM,Geldner G,Blobner M,etal.Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium[J].Anaesthesia,2007,62(1):12-17.

[3]Doenicke A,Soukup J,Hoemecke R,etal.The lack of histamine release with cisatracurium:a double-blind comparison with vecuronium[J].Anesth Analg,1997,84(3):623-628.

[4]Weindlmayr-Goettel M,Gilly H,Kress HG.Does ester hydrolysis change the in vitro degradation rate of cisatracurium and atracurium[J]?Br JAnaesth,2002,88(4):555-562.

[5]Fassbender P,Geldner G,Blobner M,etal.Clinical predictors of duration of action of cisatracurium and rocuronium administered long-term[J].Am JCrit Care,2009,18(9):5439-5445.

[6]Richard M,Welch PhD,Brown A,etal.The in vitro degradation of cisatracurium,the R,Cis-R’,Cis isomer of atracurium,in human and rat plasma[J].Clin Pharmacol Ther,1995,58(2):132-134.