李 聰,金立民,馬志偉,董乃夫,麻海春*

(1.吉林大學第一醫(yī) 院麻醉科,吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 二部麻醉科)

*通訊作者

術后肌松殘余的臨床研究進展

李 聰1,金立民1,馬志偉2,董乃夫1,麻海春1*

(1.吉林大學第一醫(yī) 院麻醉科,吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 二部麻醉科)

肌松藥是全身麻醉的重要組成部分，用于全身麻醉誘導便于氣管內插管和術中維持良好的肌松。然而，肌松藥的應用可以導致肌松殘余。肌松殘余引起術后肺功能恢復不全，呼吸道梗阻，低氧血癥等嚴重的并發(fā)癥。目前將TOF比值<0.9作為肌松殘余的判斷標準。本文對肌松殘余發(fā)生情況、影響因素、危害、預防及治療的進展作一綜述。

1 肌松殘余的發(fā)生率及影響因素

1.1 不同監(jiān)測時間點肌松殘余發(fā)生率

2010年Murphy等[1]總結2000-2008年15項臨床研究，發(fā)現以TOF比值<0.9作為診斷標準，肌松殘余發(fā)生率在3．5%-88%，肌松殘余發(fā)生率的差異較大。15項研究中有4項監(jiān)測拔管時肌松殘余發(fā)生率、1項監(jiān)測轉運途中肌松殘余發(fā)生率、10項監(jiān)測入PACU后肌松殘余發(fā)生率，表明不同監(jiān)測時間點的肌松殘余發(fā)生率不同。于布為等[2]一個多中心的觀察研究評估了1571名中國患者拔管時肌松殘余發(fā)生率及嚴重程度，發(fā)現57.8%的患者拔管時TOF比值<0.9，提示在拔管時很少有肌肉阻滯完全恢復的情況，建議患者無論

是否拔管均應轉入PACU或由麻醉醫(yī)生進行監(jiān)護。而Esteves等[3]研究發(fā)現拔管后轉入PACU的肌松殘余發(fā)生率為26%，顯著低于拔管時肌松殘余發(fā)生率。因此神經肌肉阻滯恢復是一個緩慢的過程，不同監(jiān)測時間點可能是導致不同研究中肌松殘余發(fā)生率差異較大的原因。

1.2 復合吸入麻醉藥肌松殘余發(fā)生率

大量研究表明吸入麻醉藥可以延長肌松藥的作用時間，提高肌松殘余的發(fā)生率。為確定吸入麻醉藥與肌松藥作用時間的關系，Mencke等[4]設計了一個對照試驗，將65名患者隨機分為七氟烷組和丙泊酚組，比較七氟烷吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉中神經肌肉阻滯的作用和恢復時間，發(fā)現七氟烷組肌肉松弛時間明顯延長，TOF比值恢復到1.0的時間明顯長于丙泊酚組；丙泊酚組有4個患者需要新斯的明拮抗使TOF比值恢復到1.0，而七氟烷組有11個患者需要新斯的明進行拮抗。因此七氟烷吸入麻醉能夠延長肌松藥作用時間，增加肌松殘余發(fā)生率。

1.3 不同年齡肌松殘余發(fā)生率

年齡增長導致器官功能逐漸減退，使心血管，神經，呼吸系統(tǒng)及肝腎的生理儲備降低。老年人的器官衰退可能影響麻醉藥物的藥代動力學和藥效學，使藥物的作用時間延長。 Murphy 等[5]研究了老年患者(70-90歲)和年輕患者(18-50歲)術后肌松殘余發(fā)生率的差異，結果發(fā)現老年患者肌松殘余的發(fā)生率明顯高于年輕患者，而且老年患者更易出現上呼吸道梗阻，低氧血癥，肌無力的癥狀。Cedborg等[6]評估了年齡超過65歲的老年患者部分神經肌肉阻滯對咽喉部功能，呼吸和吞咽的協調性和氣道保護功能的影響。發(fā)現神經肌肉阻滯使老年患者咽喉部肌肉功能紊亂的發(fā)生率由37%提高到71%，并且減弱了氣道的保護功能。因此在臨床工作中對老年患者應謹慎使用肌松藥，降低肌松殘余的發(fā)生率。

1.4 不同性別肌松殘余發(fā)生率

由于男女肌肉比例不同，性別可能影響肌松殘余的發(fā)生率。Heier等[7]為了驗證性別與肌松殘余之間的關系，分別選取了10名男性和10名女性志愿者，通過輸注米庫溴銨使TOF比值維持在不同階段，在不同階段記錄志愿者的握力、吞咽功能、壓舌試驗和抬頭>5s情況等判斷肌力恢復情況的臨床指標，并與性別進行比較，發(fā)現壓舌試驗和抬頭>5s失敗時男性的TOF比值明顯大于女性，握力隨TOF比值下降程度男性明顯大于女性，表明TOF比值和判斷肌松恢復情況的臨床指標存在著性別差異。而一項關于加拿大人肌松殘余發(fā)生率的回顧性研究并未發(fā)現肌松殘余發(fā)生率存在性別差異[8]。因此性別可能影響肌松殘余發(fā)生率，未來需要進一步研究證實性別與肌松殘余之間的關系。

2 肌松殘余的危害

2.1 肌松殘余導致低氧血癥

一項臨床研究表明肌松殘余是導致PACU中嚴重呼吸并發(fā)癥的重要因素[9]。肌松殘余導致的呼吸并發(fā)癥包括誤吸，肺炎，缺氧，肺功能不全，抑制缺氧性通氣反應和降低病人的滿意度等。 Kiekkas等[10]總結了1990-2013年9項關于肌松殘余和呼吸并發(fā)癥的研究，發(fā)現低氧血癥是所有研究的共同并發(fā)癥，肌松殘余患者術后早期發(fā)生低氧血癥的風險較高。低氧血癥主要與肌松殘余作用導致的呼吸肌無力和咽喉部肌肉功能障礙有關。

2.2 肌松殘余導致肺功能不全

肌松殘余可導致肺功能不全，但診斷較為困難，用力肺活量是呼吸肌肉功能的敏感指標，由于呼吸肌無力產生無效咳嗽不能清除呼吸道中的分泌物，進而引起肺不張和肺功能不全。Kumar等[11]監(jiān)測了150名患者術后的TOF值及肺功能試驗，根據肺功能試驗時是否發(fā)生肌松殘余分為肌松殘余組和非肌松殘余組，結果非肌松殘余組和肌松殘余組患者用力肺活量分別占基礎值的62%和49%，吸氣峰流速分別占基礎值的47%和38%。

2.3 肌松殘余可引起上呼吸道梗阻

Eikermann等[12]為了研究肌松殘余與咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻的關系，通過應用羅庫溴銨使12名志愿者的TOF值分別維持在0.5和0.8，并記錄維持不同TOF比值時咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻情況，8名TOF比值在0.5和4名TOF比值在0.83時發(fā)生了嚴重的上呼吸道梗阻。相似的研究發(fā)現TOF比值<0.9時，健康志愿者因咽部功能障礙導致上呼吸道梗阻的發(fā)生率較高，肌松殘余是上呼吸道梗阻的危險因素[13]。

2.4 延長蘇醒室停留時間

Butterly[14]等對246名轉入PACU的患者進行連續(xù)肌松監(jiān)測，發(fā)現肌松殘余患者在PACU的停留時間 (323 min)明顯長于非肌松殘余患者 (243 min)。相似的研究[15]表明TOF比值<0.9的患者在PACU停留時間超過60 min的比例明顯高于TOF比值>0.9的患者。肌松殘余延長患者在PACU的停留時間，降低了PACU的運行效率。

3 肌松殘余的預防

3.1 加強肌松監(jiān)測

目前麻醉醫(yī)生常根據抬頭>5s、握力、壓舌試驗等臨床指征判斷肌松殘余恢復情況，許多臨床試驗沒有特異性，不能反應呼吸肌恢復情況。壓舌試驗與其他指征相比更有特異性，但是敏感性只有13-22%。當前關于判斷神經肌肉恢復情況的臨床試驗只能夠排除TOF比值<0.5的肌松殘余[16]。近年來越來越多的研究證明，術中肌松監(jiān)測可以降低肌松殘余的發(fā)生率。Murphy等[17]觀察了155名患者，發(fā)現PACU中應用加速度肌松監(jiān)測儀可以降低肌松殘余發(fā)生率和減輕術后肌無力的不適癥狀，提高術后復蘇質量。

3.2 合理使用肌松藥

不同時效肌松藥的肌松殘余發(fā)生率不同，大量研究表明長時效肌松藥肌松殘余發(fā)生率較高，而應用中、短時效肌松藥可以減少肌松殘余的發(fā)生。Murphy等[15]比較了骨科手術病人應用長時效肌松藥泮庫溴銨和中時效肌松藥羅庫溴銨后患者術后恢復時間?；颊呷胧中g室前被隨機分為泮庫溴銨組和羅庫溴銨組，術后轉入PACU并測量患者入室時TOF比值。結果發(fā)現長時效泮庫溴銨組患者更易出現肌無力癥狀和低氧血癥，并且需要更長時間達到出室標準。而Esteves等[3]比較了應用不同中時效肌松藥后肌松殘余的發(fā)生率，研究發(fā)現應用順式阿曲庫銨(32.4%) ，維庫溴銨 (32%)， 阿曲庫銨 (23.6%) 和羅庫溴銨(20.8%)后肌松殘余發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但與應用長時效肌松藥相比，中時效的肌松藥可以降低肌松殘余的發(fā)生率。Cammu 等[18]報道了門診患者肌松殘余的發(fā)生率(38%)比住院患者肌松殘余發(fā)生率(47%)低，這可能是由于門診患者應用了短時效肌松藥米庫溴銨。因此臨床工作中應避免使用長效肌松藥，盡量應用中短效肌松藥從而降低肌松殘余的發(fā)生率。

4 肌松拮抗

麻醉醫(yī)生通常認為肌松作用會自動消失，無需拮抗。而有研究表明應用肌松藥2小時后仍有可能發(fā)生肌松殘余[19]。因此臨床工作中有必要應用肌松拮抗藥。常用的拮抗藥物主要包括膽堿酯酶抑制劑和Sugammadex兩類。

4.1 膽堿酯酶抑制劑

膽堿酯酶抑制劑是通過抑制膽堿酯酶來增加神經肌肉接頭的乙酰膽堿濃度，與非去極化肌松藥競爭乙酰膽堿受體來達到拮抗肌松殘余的作用。新斯的明是臨床工作中最常用的膽堿酯酶抑制劑，Choi等[20]研究應用新斯的明拮抗112名肌松殘余患者，發(fā)現40 μg·kg-1新斯的明能夠有效降低肌松殘余恢復時間。然而，新斯的明不能用于拮抗深度阻滯及TOF比值恢復正常的患者，肌松拮抗要選擇合適的時機，當膽堿酯酶完全被抑制，新斯的明拮抗作用不再增加。深度阻滯時如果非去極化肌松藥濃度足夠高，任何劑量的新斯的明都不能滿意的拮抗[21]。研究表明在TOF比值恢復正常的志愿者中應用新斯的明可能會減弱肌肉功能[22]。Kirkegaard等[23]認為TOF肌顫搐計數達到3最好是4時拮抗，大多數患者(>87%)TOF可在10 min內達到0.7。相似的研究也認為TOF肌顫搐計數達到2-3，最好是4時拮抗更有效[24]。臨床工作中肌松拮抗藥的應用率并不高。近期的一項研究發(fā)現，歐洲只有 18% 的麻醉醫(yī)生，美國有34%的麻醉醫(yī)生常規(guī)應用肌松拮抗[25]?？赡苡捎谀憠A酯酶抑制劑存在毒蕈堿樣副作用，包括心動過緩，惡心嘔吐，分泌物增加及支氣管痙攣等，限制了新斯的明在臨床中的應用。

4.2 Sugammadex

Sugammadex通過選擇性、高親和性地直接螯合血漿中的肌松藥而使其失去活性，并迅速經腎臟排出，使血液和組織中肌松藥的濃度迅速下降，引起肌松藥與乙酰膽堿受體解離，使乙酰膽堿受體恢復正常功能。Sugammadex可以迅速拮抗由羅庫溴銨所致的深度阻滯，Jones 等[26]在麻醉誘導和維持期給予羅庫溴銨，當PTC=1-2 時給予Sugammadex(4 mg/kg)或新斯的明(70 μg/kg)，TOFr 恢復到0.9的時間新斯的明組(50.4 min)是Sugammadex組(2.9 min)的17 倍。Sugammadex組97%的患者用藥后5 min 內TOFr恢復到0.9。表明Sugammadex能迅速拮抗羅庫溴銨所致的深度神經肌肉阻滯，速度明顯比新斯的明快。Sugammadex能夠加快重癥肌無力和肥胖患者神經肌肉阻滯的恢復。有研究報道12 歲女性重癥肌無力患兒行胸腔鏡胸腺切除術時給予羅庫溴銨0.2 mg/kg，術畢TOFr 為0.32 時給予Sugammadex 2 mg/kg，120 s 后TOFr 達到1.0，完全逆轉神經肌肉阻滯且無術后不良反應[27]。Carron 等人研究發(fā)現Sugammadex能夠促使羅庫溴銨引起的肌松殘余完全恢復，而且能夠改善肥胖患者術后肺功能[28]。Sugammadex是一個新的較理想的肌松拮抗劑，可以迅速、安全、有效的逆轉羅庫溴銨所致的肌松殘余，可用于老年患者以及伴有心臟病、肺疾病患者等特殊患者的肌松拮抗。

5 提高對肌松殘余的認識

Naguib等[25]在美國和歐洲麻醉醫(yī)師中做了一項大樣本的網絡調查研究，該研究共收到2636份調查報告，結果顯示在美國和歐洲分別有64.1%和52.2%的受訪者認為術后肌松殘余發(fā)生率低于1%，這明顯低于實際研究中肌松殘余的發(fā)生率，調查中還發(fā)現肌松拮抗在臨床中使用率較低以及對術中是否應該應用肌松監(jiān)測儀的認識不足。一項關于巴西肌松藥物應用的調查研究，共收到了1296個回復，發(fā)現參與調查研究的麻醉醫(yī)生中有18% 的醫(yī)院所有工作地點都擁有肌松監(jiān)測儀，而只有少于15% 麻醉醫(yī)生經常使用肌松監(jiān)測儀[29]。因此未來工作中需要加強肌松監(jiān)測儀的配置，指導復蘇工作。

[1] Murphy GS,Brull SJ.Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part I:definitions,incidence,and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesthesia & Analgesia,2010,111(1):120.

[2]Yu B,Ouyang B,Ge S,et al.Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade after general anesthesia:a prospective,multicenter,anesthetist-blind,observational study[J].Current medical research and opinion,2016,32(1):1.

[3]Esteves S,Martins M,Barros F,et al.Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade in the postanaesthesia care unit:an observational multicentre study in Portugal[J].European Journal of Anaesthesiology (EJA),2013,30(5):243.

[4]Thomas Mencke,Amelie Zitzmann,Susann Machmueller,et al.Anesthesia with propofol versus sevoflurane:does the longer neuromuscular block under sevoflurane anesthesia reduce laryngeal Injuries[J].Anesthesiol Res Pract,2013,2013 (1) :1.

[5]Murphy GS,Szokol JW,Avram MJ,et al.Residual Neuromuscular Block in the Elderly Incidence and Clinical Implications[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2015,123(6):1322.

[6]Cedborg AIH,Sundman E,Bodén K,et al.Pharyngeal Function and Breathing Pattern during Partial Neuromuscular Block in the Elderly Effects on Airway Protection[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2014,120(2):312.

[7]Heier T,Feiner JR,Wright PMC,et al.Sex-related differences in the relationship between acceleromyographic adductor pollicis train-of-four ratio and clinical manifestations of residual neuromuscular block:a study in healthy volunteers during near steady-state infusion of mivacurium[J].British journal of anaesthesia,2012,108(3):444.

[8]Fortier LP,McKeen D,Turner K,et al.The RECITE Study:A Canadian prospective multicenter Study of the incidence and severity of residual neuromuscular blockade[J].Anesthesia & Analgesia,2015,121(2):366.

[9]Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH,et al.Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit[J].Anesthesia & Analgesia,2008,107(1):130.

[10] Kiekkas P,Bakalis N,Stefanopoulos N,et al.Residual neuromuscular blockade and postoperative critical respiratory events:literature review[J].Journal of clinical nursing,2014,23(21-22):3025.

[11]Kumar GV,Nair AP,Murthy HS,et al.Residual neuromuscular blockade affects postoperative pulmonary function[J].Anesthesiology,2012,117(6):1234.

[12]Eikermann M,Groeben H,Hüsing J,et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2003,98(6):1333.

[13]Sundman E,Witt H,Olsson R,et al.The Incidence and Mechanisms of Pharyngeal and Upper Esophageal Dysfunction in Partially Paralyzed HumansPharyngeal Videoradiography and Simultaneous Manometry after Atracurium[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2000,92(4):977.

[14]Butterly A,Bittner EA,George E,et al.Postoperative residual curarization from intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge[J].British journal of anaesthesia,2010,105(3):304.

[15]Murphy GS,Szokol JW,Franklin M,et al.Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs:a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium[J].Anesthesia & Analgesia,2004,98(1):193.

[16]Brull SJ,Murphy GS.Residual neuromuscular block:lessons unlearned.Part II:methods to reduce the risk of residual weakness[J].Anesthesia & Analgesia,2010,111(1):129.

[17]Murphy GS,Szokol JW,Avram MJ,et al.Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2011,115(5):946.

[18]Cammu G,De Witte J,De Veylder J,et al.Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients[J].Anesthesia & Analgesia,2006,102(2):426.

[19]Rahe-Meyer N,Berger C,Wittmann M,et al.Recovery from prolonged deep rocuronium-induced neuromuscular blockade[J].Der Anaesthesist,2015,64(7):506.

[20]Choi ES,Oh AY,Seo KS,et al.Optimum dose of neostigmine to reverse shallow neuromuscular blockade with rocuronium and cisatracurium[J].Anaesthesia,2016,71(4):443.

[21]Srivastava A,Hunter JM.Reversal of neuromuscular block[J].British journal of anaesthesia,2009,103(1):115.

[22]Herbstreit F,Zigrahn D,Ochterbeck C,et al.Neostigmine/glycopyrrolate administered after recovery from neuromuscular block increases upper airway collapsibility by decreasing genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2010,113(6):1280.

[23]Kirkegaard H,Heier T,Caldwell JE.Efficacy of tactile-guided reversal from cisatracurium-induced neuromuscular block[J].The Journal of the American Society of Anesthesiologists,2002,96(1):45.

[24]Kopman AF,Kopman DJ,Ng J,et al.Antagonism of profound cisatracurium and rocuronium block:the role of objective assessment of neuromuscular function[J].Journal of clinical anesthesia,2005,17(1):30.

[25]Naguib M,Kopman AF,Lien CA,et al.A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe[J].Anesthesia & Analgesia,2010,111(1):110.

[26]Groudine SB,Soto R,Lien C,et al.A randomized,dose-finding,phase II study of the selective relaxant binding drug,sugammadex,capable of safely reversing profound rocuronium-induced neuromuscular block[J].Anesthesia & Analgesia,2007,104(3):555.

[27]Takeda A,Kawamura M,Hamaya I,et al.Case of anesthesia for thoracoscopic thymectomy in a pediatric patient with myasthenia gravis:reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex[J].Masui.The Japanese journal of anesthesiology,2012,61(8):855.

[28]Carron M,Galzignato C,Godi I,et al.Benefit of sugammadex on lung ventilation evaluated with electrical impedance tomography in a morbidly obese patient undergoing bariatric surgery[J].Journal of clinical anesthesia,2016,31:78.

[29]Locks GF,Cavalcanti IL,Duarte NMC,et al.Use of neuromuscular blockers in Brazil[J].Revista brasileira de anestesiologia,2015,65(5):319.

1007-4287(2017)02-0374-04

2016-03-18)