高秀霞 孔祥玲 張若青

正常妊娠晚期女性血液呈高凝狀態(tài)，是機體預防產后出血的一種保護機制。與正常妊娠女性相比，妊娠期高血壓疾病尤其是重度子前期患者內源性和外源性凝血活動均顯著增強[1]。妊娠期腎病綜合征（NSP）是妊娠期高血壓疾病的特殊類型，除有妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)外，還有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和高度水腫的腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）臨床特征[2]。NS 存在高凝狀態(tài)已得到公認，并認為繼發(fā)高凝狀態(tài)是NS患者發(fā)生血栓疾病和疾病惡化的重要原因。NSP是否較非腎病型子前期患者存在更為嚴重的高凝狀態(tài)，目前研究較少。本研究通過對63例NSP患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2011年6月在我院分娩的妊娠期高血壓疾病重度子前期患者264例，其中NSP患者63例。NSP患者除符合重度子前期診斷標準外[3]，還符合姚天一等[2]提出的診斷標準：（1）尿蛋白＞3.5 g/24 h。（2）低蛋白血癥 （血漿白蛋白＜30 g/L）。（3）血漿膽固醇＞7.77 mmol/L。（4）高度水腫。將63例NSP患者作為腎病組，其余201例非腎病型重度子前期患者作為對照組。腎病組患者年齡 23～34 歲，平均（27.53±1.56）歲，平均孕產次（1.32±0.53）次。對照組患者年齡 22～36歲，平均（26.91±1.93）歲，平均孕產次（1.24±0.42）次 。2 組患者年齡 （t=0.938）、孕產次（t=0.498）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者均無肝腎疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓及免疫性疾病史。

1.2 方法 檢測2組入院時凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間 （APTT）、 血漿抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）等凝血指標，以及血液黏膜（ηb）、血漿黏膜（ηp）、全血還原黏膜（ηr）、紅細胞比容（HCT）、紅細胞變形系數(shù)（DI）、紅細胞聚集系數(shù)（VAI）及血栓形成系數(shù)（TFL）等血液流變學指標。

2 結果

2.1 對照組與腎病組凝血指標比較 與對照組比較，腎病組PT、APTT縮短，AT-Ⅲ減少，D-D、FIB增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組 PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對照組與腎病組血液流變學指標比較 與對照組比較，腎病組 ηb、ηp、ηr、HCT、VAI及 TFL 增高，DI降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2組凝血指標比較 （±s）

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2組凝血指標比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2組血液流變學指標比較 （±s）

Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2組血液流變學指標比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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3 討論

內皮細胞損傷是妊娠期高血壓疾病的主要發(fā)病機制之一，內皮細胞損傷導致內皮下基質暴露，激活外源性凝血途徑，從而啟動瀑布式凝血反應。此外，妊娠期高血壓女性的AT-Ⅲ、蛋白質C活性明顯下降，內源性凝血因子的水平顯著高于正常妊娠婦女，使血液處于病理性高凝狀態(tài)[4]。

NSP在妊娠期高血壓疾病基礎上發(fā)生，其發(fā)病機制尚未完全闡釋清楚。多數(shù)學者認為，在多基因遺傳背景和環(huán)境因素影響下，發(fā)生NSP時母體產生滋養(yǎng)細胞抗體，由于胎盤和腎臟間有相同的抗原，滋養(yǎng)細胞抗體與腎臟交叉反應導致免疫復合物沉淀于腎小球，引起毛細血管壁通透性增加，基底膜增厚和過濾膜損傷，故NSP患者腎臟損害比單純妊娠期高血壓疾病患者嚴重[5]。有研究回顧對比了NSP與重度子前期患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)NSP患者發(fā)病及終止妊娠時的孕周均早于重度子前期患者，且NSP患者的24 h尿蛋白、血尿素氮及肌酐水平較高，新生兒出生體質量較低，新生兒窒息率及圍生兒死亡率較高[6-7]。

本研究結果顯示，與對照組比較，腎病組的PT、APTT縮短，AT-Ⅲ減少，D-D、FIB、ηb、ηp、ηr、HCT、RAI及 TFL 增高，DI降低，提示NSP患者較單純重度子前期患者有著更嚴重的高凝狀態(tài)，原因可能為：（1）NSP患者腎臟損害更為嚴重，大量蛋白從尿中丟失，造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，大量體液漏出到組織間隙，導致血液濃縮。（2）大量抗凝和纖溶因子從尿中丟失，造成凝血功能異常。（3）NS患者由于血漿蛋白降低及膠體滲透壓下降，刺激肝臟合成脂質及脂蛋白增加，分解代謝緩慢，從而出現(xiàn)高脂血癥，高膽固醇能夠增強血小板黏附和聚集功能，從而促進血栓形成。（4）NS患者因免疫復合物沉積于腎小球，激活一系列免疫反應損傷毛細血管內皮細胞，導致內皮膠原暴露而激活凝血系統(tǒng)。（5）NS患者在多因素影響下，凝血因子增加，而抗凝蛋白生成減少。（6）治療NSP時使用的糖皮質激素和利尿劑將造成更為嚴重的高凝狀態(tài)[8-9]。過度高凝狀態(tài)導致組織器官進一步缺血缺氧，產生大量氧自由基，損傷血管內皮，病情惡性循環(huán)，導致胎兒生長受限、死胎，嚴重者可能出現(xiàn)子、HELLP綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome）以及彌漫性血管內凝血。近年來，肝素、阿司匹林、中藥丹參、低分子質量肝素等藥物陸續(xù)被用于治療妊娠相關的病理性高凝狀態(tài)[10]。但抗凝劑用于NSP的循證醫(yī)學證據(jù)尚少，多為回顧性資料，對于NSP抗凝治療的機制、有效劑量及安全性，仍需更多的前瞻性、多中心隨機對照研究進行驗證。

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