陳國(guó)華，李小紅

（重鋼總醫(yī)院，重慶400081）

低分子肝素鈣聯(lián)合多巴胺和酚妥拉明治療肺心病并發(fā)心力衰竭療效評(píng)價(jià)

陳國(guó)華，李小紅

（重鋼總醫(yī)院，重慶400081）

目的探討低分子肝素鈣聯(lián)合多巴胺和酚妥拉明治療肺源性心臟?。ǚ涡牟。┎l(fā)心力衰竭臨床療效。方法將該院2012年2月至2013年2月收治的118例肺心病并發(fā)心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各59例，兩組患者均行吸氧、祛痰、平喘、抗炎、利尿等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予低分子肝素鈣治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以多巴胺和酚妥拉明治療。觀察治療10 d后兩組患者的臨床療效及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果治療后，觀察組患者治療總有效率[91.5%（54/ 59）]顯著高于對(duì)照組[74.6%（44/59）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床癥狀和體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心功能以及血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論低分子肝素鈣聯(lián)合多巴胺和酚妥拉明治療肺心病并發(fā)心力衰竭，能顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

肝素，低分子量；多巴胺；酚妥拉明；肺心?。恍牧λソ?；血液流變學(xué)

肺源性心臟?。ǚ涡牟。┦且环N常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，尤其多發(fā)于北方、農(nóng)村以及40歲以上人群，該病極易誘發(fā)或加重心力衰竭，導(dǎo)致病死率較高，且近年來(lái)其發(fā)病率增加越發(fā)明顯，嚴(yán)重危害著人們的身體健康[1]。本研究通過(guò)對(duì)本院收治的118例肺心病并發(fā)心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為該病的診斷與治療提供新的途徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2012年2月至2013年2月收治的118例患者診斷均符合全國(guó)第3次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓性心臟病以及凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能異常、肺梗死或者有出血傾向等患者。將上述患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各59例。對(duì)照組患者中男43例，女16例；平均年齡（66.9± 6.3）歲；平均病程（14.9±2.8）年；心功能Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)23例；觀察組患者中男41例，女18例；平均年齡（67.3± 5.7）歲；平均病程（15.1±2.2）年；心功能Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)25例。兩組患者在年齡、性別、病程、心功能分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、吸氧、祛痰、平喘、抗炎、強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，并在腹部皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/d，分2次注射，10 d為1個(gè)療程。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予10 mg酚妥拉明和20 mg多巴胺加入250 mL 5%葡萄糖注射液中，以平均每分鐘15滴的速度緩慢靜脈滴注，并根據(jù)患者心率血壓調(diào)整滴速，每天1次，10 d為1個(gè)療程。治療期間每天詳細(xì)觀察并記錄患者呼吸、有無(wú)咳嗽、痰液性質(zhì)、心功能情況、有無(wú)發(fā)紺、有無(wú)干濕啰音等臨床癥狀、體征變化及不良反應(yīng)，并且分別在治療前后通過(guò)血常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿墓δ芗把毫髯儗W(xué)等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每2天檢測(cè)1次。

1.2.2 療效判斷1個(gè)療程結(jié)束后按照全國(guó)第3次肺心病會(huì)議療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)患者進(jìn)行療效判定。顯效：咳嗽、心悸、氣促、發(fā)紺減輕，水腫基本消失，雙肺啰音減輕或消失，心肺功能提高2級(jí)，心率降至100次/分以下，尿量大于1 000 mL/d；有效：上述癥狀部分減輕或好轉(zhuǎn)，雙肺啰音減少，水腫減輕，心功能提高1級(jí)。無(wú)效：上述癥狀無(wú)改善或有惡化甚至出現(xiàn)死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較經(jīng)過(guò)治療，兩組患者臨床癥狀均得到改善，觀察組和對(duì)照組患者治療后總有效率分別為91.5%（54/59）和74.6%（44/59），且觀察組患者總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 治療后兩組患者臨床癥狀和體征比較觀察組患者在發(fā)紺消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、痰液正常時(shí)間、水腫消失時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組患者臨床癥狀和體征比較（±s，d）

表2 治療后兩組患者臨床癥狀和體征比較（±s，d）

注：與對(duì)照組同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

組別n發(fā)紺消失時(shí)間咳嗽消失時(shí)間痰液正常時(shí)間水腫消失時(shí)間濕啰音消失時(shí)間對(duì)照組觀察組7.25±1.26 4.31±1.33a59 59 6.24±1.31 3.67±1.22a5.39±1.27 3.44±1.21a6.89±1.43 4.11±1.52a5.66±1.43 4.09±1.27a

2.3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^經(jīng)過(guò)治療，兩組患者的pH值、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）的水平顯著升高，而動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的水平則顯著下降，且觀察組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療前后心功能比較兩組患者治療前每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及心臟指數(shù)（CI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后均改善，且觀察組改善狀況顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s，mm Hg）

表3 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s，mm Hg）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同指標(biāo)比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組PaCO2時(shí)間npH值PaO2觀察組治療前治療后治療前治療后59 59 59 59 7.31±0.07 7.35±0.07a7.30±0.08 7.37±0.06ab59.43±7.24 68.47±7.18a60.15±7.87 79.58±6.75ab60.67±5.26 51.56±6.37a61.32±7.34 44.38±4.53ab

表4 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

表4 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同指標(biāo)比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后nSV（mL）CI[L/（min·m2）] CO（L/min）LVEF（%）觀察組59 59 59 59 54.4±12.3 63.6±15.4a55.2±13.1 70.3±16.3ab3.31±0.42 4.43±0.51a3.30±0.54 5.56±0.43ab43.59±8.48 56.13±9.65a44.26±8.67 64.85±8.96ab1.88±0.56 2.99±0.85a1.85±0.47 3.43±0.79ab

2.5 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較兩組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）；而治療后均明顯改善，且觀察組患者改善狀況顯著高于于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同指標(biāo)比較，bP＜0.05。

指標(biāo)全血黏度（低切）mPa·s 3（l/S）全血黏度（中切）mPa·s 30（l/S）全血黏度（高切）mPa·s 200（l/S）血漿黏度（mPa·s）血細(xì)胞比容（L/L）血小板黏附率（%）纖維蛋白原（g/L）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012L-1）血紅蛋白（g/L）10.21±1.34對(duì)照組（59例）治療前治療后9.63±1.17a觀察組（59例）治療前治療后8.47±1.35ab0.19±1.22 6.21±0.345.68±0.33a6.19±0.415.12±0.28ab4.88±0.174.26±0.15a4.86±0.203.95±0.24ab1.47±0.24 0.49±0.11 65.27±7.13 4.31±0.57 5.83±0.76 1.35±0.17a0.38±0.14a58.48±6.42a4.11±0.46a5.19±0.47a1.45±0.28 0.48±0.09 66.03±6.83 4.33±0.62 5.79±0.82 1.27±0.09ab0.30±0.16ab55.47±6.25ab3.80±0.76ab4.89±0.65ab159.00±13.00ab179.00±14.00163.00±12.00a176.00±16.00

2.6 兩組患者不良反應(yīng)在治療過(guò)程中，觀察組患者有1例出現(xiàn)低血壓，減慢液體滴注速度后恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)牙齦出血；而對(duì)照組中有2例出現(xiàn)頭痛，減慢液體滴注速度后緩解，療程結(jié)束后消失，其余未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

肺心病是一類因患者肺部慢性病變而引起肺部組織結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，以及右心室病變（擴(kuò)張或/和肥厚）并伴或不伴心功能減退的常見(jiàn)多發(fā)性慢性心臟病。肺心病患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧，體內(nèi)代償性紅細(xì)胞繼發(fā)性增多，導(dǎo)致血黏度增加，使血液達(dá)到高黏、高聚、高凝狀態(tài)，易發(fā)生微循環(huán)障礙，加上肺血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而形成肺部微血栓，使組織缺氧加劇，從而使肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步升高，如此惡性循環(huán)并最終誘發(fā)和加重心力衰竭。肺心病的主要病理生理是肺動(dòng)脈髙壓和血黏度增加，發(fā)病機(jī)制為長(zhǎng)期缺氧。因此，抗凝、降低血黏度、增加血液流變性、降低肺動(dòng)脈高壓、改善患者心肺功能、減輕心臟負(fù)荷是治療肺心病并發(fā)心力衰竭的關(guān)鍵[3]。

用肝素治療肺心病雖然其抗凝效果較好，但易發(fā)生出血，并且還需要檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，因此不利于臨床推廣。低分子肝素鈣是普通肝素在化學(xué)方法處理下得到的大小約為普通肝素1/3的低分子量肝素鈣鹽，與普通肝素相比，半衰期是普通肝素的2～4倍，生物利用度是普通肝素的3倍，皮下注射的生物利用度可高達(dá)100.0%，具有較強(qiáng)的抗凝抗血栓作用，與此同時(shí)其抗凝血酶作用弱，小劑量時(shí)不會(huì)降低血小板數(shù)量，不需要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。其除了具有抗凝、降低血液黏稠度，改善微循環(huán)和血液流變性、抑制血小板聚集作用外，還可以直接拮抗組胺、5-羥色胺等遞質(zhì)而抗炎；可以舒張呼吸道平滑肌，緩解支氣管痙攣；可以通過(guò)霧化吸入降低痰液黏稠度[4]；可以利尿及直接抑制醛固酮生成，降低水鈉潴留減輕心臟前負(fù)荷，從而改善水腫癥狀[5]；可以減輕或防止肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能；具有抗過(guò)敏、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用。

目前低分子肝素鈣憑借其起效快、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)已被作為治療心力衰竭疾病的首選藥物，但也因其藥效持續(xù)時(shí)間短，且單純應(yīng)用效果并不理想，因此，聯(lián)合其他藥物治療可能效果更佳。酚妥拉明為α腎上腺素受體阻斷劑，它不僅能直接阻斷血管平滑肌α受體，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，還可以間接激動(dòng)β受體，改善心臟功能，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，對(duì)改善心力衰竭癥狀具有極大作用[6-7]。此外還能夠緩解支氣管痙攣，降低肺循環(huán)阻力，改善肺通氣狀況；并能夠降低CO2分壓，提高O2分壓，降低血液黏稠度，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)[8]。同時(shí)還能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，提高腎小球有效濾過(guò)壓，從而增加利尿。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，其可以根據(jù)用藥量的不同，不僅能夠強(qiáng)心，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量[9]，還能收縮皮膚和四肢血管同時(shí)擴(kuò)張腦腎血管，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)排尿，從而減輕心臟負(fù)荷。多巴胺還能解除支氣管痙攣，并且多巴胺與酚妥拉明聯(lián)用不僅可以增強(qiáng)利尿效果，減輕心臟負(fù)荷，而且還能夠減少因使用酚妥拉明而導(dǎo)致血壓下降的不良反應(yīng)[10-11]。

目前，臨床上對(duì)于肺心病并發(fā)心力衰竭并無(wú)特效療法，大多是按肺心病診療規(guī)范給予吸氧、祛痰、平喘、抗炎、強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合治療，以改善患者改善肺通氣狀況，減輕心臟負(fù)荷。雖取得一定成效，但并不理想，尤其在老年患者之中病死率仍相當(dāng)高。本研究根據(jù)3種藥物各自作用機(jī)制及特點(diǎn)，采用低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用酚妥拉明和多巴胺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其能顯著改善患者的各種病理生理變化，可以有效地降低血液黏度，改善肺循環(huán)，降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟的前后負(fù)荷，使心力衰竭癥狀得以改善，并取得了較為滿意的療效，其總有效率高達(dá)91.5%，而對(duì)照組常規(guī)治療總有效率只有74.6%，并且聯(lián)合治療與常規(guī)治療相比在不良反應(yīng)方面并無(wú)明顯差異。

總之，低分子肝素鈣聯(lián)合酚妥拉明和多巴胺治療肺心病并發(fā)心力衰竭療效確切，不良反應(yīng)少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Low molecular weight heparin calium combined dopamine and phentolamine in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure

Chen Guahua，Li Xiaohong
（Chongqing Steel General Hospital，Chongqing 400081，China）

ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of low molecular weight heparin combined with dopamine and phentolamine in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure.MethodsA total of 118 patients with pulmonary heart disease and cardiac failure in this hospital from February 2012 to February 2013 were randomly divided into the control group and the treatment group，59 of each group.The two groups were treated with basic therapies，such as oxygen inhalation，phlegm elimination，asthma relief，anti-inflammatory，diuretic treatments.The control group was given low molecular weight heparin while the treatment group with an extra dopamine and phentolamine based on the control group.The clinical efficacy and related indicators of the two groups were observed 10 days after the treatment.ResultsAfter the treatment，the total effective rate of the control group was higher than that of the control group[91.5%（54/59）vs 74.6%（44/59）]，and there was a significant difference between them（P＜0.05）；The improvement of arterial blood gas analysis and hemorheology indexes of the treatment group were much higher than those of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe low molecular weight heparin combined with dopamine and phentolamine could significantly improve the patients′hemodynamics and cardiopulmonary function in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure，which should be worthy to be applied and promoted widely.

Heparin，low-molecular-weight；Dopamine；Phentolamine；Pulmonary heart disease；Heart failure；Hemorheology

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.004

:A

:1009-5519（2015）05-0648-03

2014-11-07）

陳國(guó)華（1971-），男，重慶銅梁人，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病相關(guān)研究；E-mail：403293745@qq.com。