李松岳，丁瑞霞，郭潤瑩，劉巍，馬華瑞，王予東

（河南大學醫(yī)學院，河南開封475000）

河南省縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生循證醫(yī)學繼續(xù)教育初探

李松岳，丁瑞霞，郭潤瑩，劉巍，馬華瑞，王予東

（河南大學醫(yī)學院，河南開封475000）

目的對河南省縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生循證醫(yī)學觀念及實踐狀況等進行調(diào)查分析，為衛(wèi)生決策部門制定循證醫(yī)學繼續(xù)教育政策提供重要依據(jù)。方法2013年12月至2014年2月，對該省10余所縣級醫(yī)院的醫(yī)生進行自制問卷調(diào)查。結(jié)果縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的了解和應(yīng)用程度不足。工作太忙、應(yīng)用循證醫(yī)學（EBM）費事（31.6%），對EBM認識不夠（24.3%），受單位條件限制（19.9%）成為阻礙EMB在臨床中應(yīng)用主要影響因素，另外英語、計算機水平也制約了EBM的應(yīng)用。結(jié)論EBM繼續(xù)教育任重道遠，醫(yī)學繼續(xù)教育政策可根據(jù)EBM水平高低制訂不同的學習策略，培養(yǎng)臨床醫(yī)生運用最有效的方法解決問題的良好習慣，更好地為人民健康服務(wù)。

醫(yī)院，縣；循證醫(yī)學；認知；繼續(xù)教育

循證醫(yī)學（EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是在醫(yī)療決策中將最佳研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗與患者意愿的有機結(jié)合[1]，三者缺一不可。EBM從正式提出至今已有近20年歷史，在中國的發(fā)展也超過10年。無論國際還是國內(nèi)，EBM都出現(xiàn)蓬勃發(fā)展的跡象[2]。目前EBM已廣泛運用于省級各大醫(yī)院，且臨床效果較好[3]。一方面，河南省作為一個人口大省，潛在患者相對較多，同時縣級醫(yī)院是縣鄉(xiāng)等廣大農(nóng)村的主力醫(yī)院，是老百姓看病的主要場所；另一方面，繼續(xù)教育是理論和實踐相結(jié)合的必經(jīng)之路，是對專業(yè)技術(shù)人員知識和技能的更新、補充、拓展和提高，是對知識結(jié)構(gòu)的進一步完善，也是提高創(chuàng)造力和專業(yè)技術(shù)水平的重要保證，更是醫(yī)學臨床教學的重要環(huán)節(jié)。因此，臨床醫(yī)生在繼續(xù)教育中學習應(yīng)用、發(fā)展EBM必定能給廣大群眾帶來更大的利益。本調(diào)查通過對河南省縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生EBM觀念及實踐狀況的調(diào)查分析，為衛(wèi)生決策部門制定EBM繼續(xù)教育政策提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象河南省10余所縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生，包括平頂山市新華區(qū)醫(yī)院、第五人民醫(yī)院、寶豐縣人民醫(yī)院、周口市淮陽縣人民醫(yī)院、鹿邑縣人民醫(yī)院、濮陽市濮陽縣人民醫(yī)院、新鄭市人民醫(yī)院等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法采取分層隨機抽樣方法，以臨床醫(yī)生職稱級別為分層標準，包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，調(diào)查員到縣級醫(yī)院按一對一訪談的形式進行問卷調(diào)查并回收問卷。問卷內(nèi)容包括年齡、性別、學歷、職稱、工作年限、科室等一般情況。認知和實踐情況包括獲取EBM知識的途徑、對EBM知識的了解程度（非常了解、比較了解、了解一點和不了解）、應(yīng)用EBM解決臨床問題的頻率（沒有、偶爾、經(jīng)常）等。問卷最后內(nèi)容為EBM對醫(yī)生是否有幫助及其是否愿意參加EBM的相關(guān)培訓。EBM了解程度根據(jù)臨床醫(yī)生認知和實踐情況的綜合評價結(jié)果，即其主客觀綜合了解程度的評價，評價標準有前后問題答案一致情況及準確性等。

1.2.2 質(zhì)量控制進行調(diào)查前首先對調(diào)查者進行規(guī)范化培訓，使其解釋標準化；要求調(diào)查對象進行無記名填寫，如填寫者有缺項和漏項，則需要求其填寫完整；數(shù)據(jù)由2人合作錄入，并由小組成員多次核對，以確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。問卷剔除標準：核心條目漏答或條目完整率小于80%。

1.3 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，雙向有序列聯(lián)表資料采用kruskal-wallis單因素ANOVA法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷150份，回收140份，其中有效問卷136份，有效率為97.1%。調(diào)查對象中男78人（57.4%），女58人（42.6%）。

2.2 臨床醫(yī)生對EBM了解程度11.8%（16/136）醫(yī)生對EBM不了解；71.3%（97/136）醫(yī)生少許了解，16.2%（22/136）醫(yī)生比較了解，僅有0.7%（1/136）的醫(yī)生十分了解。

2.3 EBM運用于臨床情況136人中沒有將EBM應(yīng)用于臨床的有42人，占30.9%，偶爾使用的有75人，占55.1%，經(jīng)常運用的僅有19人，占14.0%。

2.4 臨床應(yīng)用EBM最大影響因素臨床應(yīng)用EBM影響因素主要集中在對EBM認識不夠（24.3%）、受單位條件限制（19.9%）及工作太忙，應(yīng)用EBM費事（31.6%）等3個方面。見圖1。

圖1 臨床應(yīng)用EBM最大因素

2.5 不同英語、計算機水平的臨床醫(yī)生對EBM的了解程度臨床醫(yī)生的英語水平越高，對EBM的了解程度越好（H=25.895，P=0.000）。見表1。臨床醫(yī)生的計算機水平普遍較低，且不同計算機水平的臨床醫(yī)生對EBM的了解程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（H=1.443，P=0.486）。見表2。

表1 英語水平和EBM了解程度（n）

表2 計算機水平和EBM了解程度（n）

2.6 臨床醫(yī)生對EBM相關(guān)培訓的態(tài)度97.8%（133/ 136）臨床醫(yī)生愿意參加EBM的相關(guān)培訓，2.2%（3/136）臨床醫(yī)生不愿意參加EBM的相關(guān)培訓。

3 討論

3.1 本調(diào)查結(jié)果分析縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生對EBM的了解程度普遍較低，很不如人意，僅0.7%醫(yī)生對其十分了解。另外，將EBM運用于臨床的情況亦不容樂觀，僅有19.0%臨床醫(yī)生經(jīng)常將EBM運用于臨床，衛(wèi)生決策部門制定EBM繼續(xù)教育政策時面臨著很大挑戰(zhàn)，任重道遠。很多因素也影響了EBM的臨床應(yīng)用，主要工作太忙、應(yīng)用EBM費事（31.6%），對EBM認識不夠（24.3%），受單位條件限制（19.9%）；另外，臨床醫(yī)生的英語水平越高，對EBM的了解程度越好，而臨床醫(yī)生的計算機水平與EBM的了解程度不存在差異，整體上臨床醫(yī)生的計算機水平都不是很好。但絕大部分臨床醫(yī)生能夠認識到EBM在臨床中的重要性，愿意參加EBM的相關(guān)培訓，為EBM繼續(xù)教育提供了主觀積極性，有利于EBM繼續(xù)教育的開展。

3.2 在EBM環(huán)境下對基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育對策

3.2.1 調(diào)動醫(yī)療人員積極性加強EBM本質(zhì)、主要內(nèi)容的教育及文獻檢索能力的培訓[4]，如EBM的科學性、人文性等，使醫(yī)生認識到EBM在決策、治療、預(yù)后等方面的價值與意義，使EBM觀念深入人心，調(diào)動醫(yī)療人員的積極性，從而使醫(yī)生在臨床治療中能自覺地實踐EBM。

3.2.2 多途徑增強醫(yī)院EBM軟實力由于醫(yī)院的臨床醫(yī)生對EBM了解及使用情況較差，可以系統(tǒng)地對學員進行教育培訓的醫(yī)生更少[5]，根據(jù)實際情況，衛(wèi)生決策部門可有計劃地派送教師去專業(yè)度高的EBM培訓機構(gòu)進行進修，獲得系統(tǒng)的EBM知識。另外在醫(yī)院中根據(jù)臨床醫(yī)生對EBM的了解程度，形成梯度教學。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，臨床醫(yī)生英語與計算機水平普遍偏低，使用數(shù)據(jù)庫較少，應(yīng)對不同英語與計算機水平的臨床醫(yī)生進行分層教育。通過參加培訓班、聽講座等方式進行自主學習，每季度由醫(yī)院對其學習情況進行考核[6]，以進一步提高臨床醫(yī)生的英語與計算機水平。大力培植EBM優(yōu)秀人才，使其在醫(yī)院的EBM發(fā)展中起帶頭模范作用，為該院的EBM長期發(fā)展貢獻力量；另外，也可請知名的EBM專家來院指導(dǎo)，以加強對EBM的建設(shè)。

3.2.3 加強醫(yī)院EBM硬件投入醫(yī)院或衛(wèi)生決策部門應(yīng)盡量滿足臨床醫(yī)生應(yīng)用EBM的客觀條件，加大對EBM數(shù)據(jù)資源的建設(shè)，如加大對電子閱覽室購買專業(yè)數(shù)據(jù)庫（如EBM數(shù)據(jù)庫）和各種軟件（如SPSS軟件），圖書室的投入力度，以滿足臨床工作對檢索EBM證據(jù)的需求[7]。

3.2.4 優(yōu)化EBM管理體系21世紀發(fā)展EBM是醫(yī)學界的必然趨勢[8]，應(yīng)用最可靠的臨床證據(jù)，最優(yōu)化的治療方案，創(chuàng)造出最佳的療效。在工作太忙、應(yīng)用EBM不方便這個最大影響因素問題上，根據(jù)實際情況，醫(yī)院可將EBM的應(yīng)用與臨床醫(yī)生的考核、評價、發(fā)放獎金及晉升職稱等方面相結(jié)合；另外醫(yī)院也可以建立EBM組織管理體系，引入臨床路徑（CP），CP是根據(jù)EBM的原則制定的針對一組情況類似的患者，而確定出的一套指導(dǎo)醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范的醫(yī)療措施[9]，確立臨床路徑學術(shù)委員會（由醫(yī)院內(nèi)EBM水平較高者組成），由其根據(jù)臨床最新研究成果等制定出相應(yīng)的科學的臨床路徑，有計劃的應(yīng)用于臨床，節(jié)約時間[10]。

3.2.5 培養(yǎng)臨床醫(yī)生終身學習意識在此過程中，授人以魚不如授人以漁，教育的重點應(yīng)向培養(yǎng)學員終身學習和解決問題的能力上轉(zhuǎn)變，這無疑既能使臨床醫(yī)生及時更新知識制定更好的臨床決策，更好地讓患者受益，又能為衛(wèi)生決策等部門節(jié)約一筆培訓的費用，使資金優(yōu)化利用，更好地服務(wù)于人民。

3.3 本調(diào)查的局限性本次調(diào)查主要針對河南省10余所縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生，因此在衛(wèi)生決策部門制定決策時應(yīng)注意應(yīng)用范圍，可推廣至河南全省，但不應(yīng)推廣至全國。

綜上所述，EBM代表著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向，提供了一種全新的科學思維方法[11]，即使在發(fā)展應(yīng)用的過程中會遇到很多的問題與挑戰(zhàn)，也應(yīng)鍥而不舍地在臨床上面臨實際問題時及時解決，努力發(fā)展EBM，養(yǎng)成在今后的醫(yī)學科研及臨床實踐中發(fā)現(xiàn)新問題，運用最有效的方法解決問題的良好習慣，有機地將EBM和經(jīng)驗醫(yī)學相結(jié)合，更好地為人民健康服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.055

:B

:1009-5519（2015）05-0770-03

2014-12-01）

2013年度國家級大學生創(chuàng)新性實驗訓練計劃項目（201310475089）。

李松岳（1992-），女，河南平頂山人，主要從事臨床醫(yī)學專業(yè)的學習；E-mail：18236583836@163.com。

王予東（E-mail：daguoxiaomin@163.com）。