李松岳，丁瑞霞，郭潤(rùn)瑩，劉巍，馬華瑞，王予東

（河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南開(kāi)封475000）

河南省縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育初探

李松岳，丁瑞霞，郭潤(rùn)瑩，劉巍，馬華瑞，王予東

（河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南開(kāi)封475000）

目的對(duì)河南省縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)觀念及實(shí)踐狀況等進(jìn)行調(diào)查分析，為衛(wèi)生決策部門(mén)制定循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育政策提供重要依據(jù)。方法2013年12月至2014年2月，對(duì)該省10余所縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行自制問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解和應(yīng)用程度不足。工作太忙、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)（EBM）費(fèi)事（31.6%），對(duì)EBM認(rèn)識(shí)不夠（24.3%），受單位條件限制（19.9%）成為阻礙EMB在臨床中應(yīng)用主要影響因素，另外英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)水平也制約了EBM的應(yīng)用。結(jié)論EBM繼續(xù)教育任重道遠(yuǎn)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育政策可根據(jù)EBM水平高低制訂不同的學(xué)習(xí)策略，培養(yǎng)臨床醫(yī)生運(yùn)用最有效的方法解決問(wèn)題的良好習(xí)慣，更好地為人民健康服務(wù)。

醫(yī)院，縣；循證醫(yī)學(xué)；認(rèn)知；繼續(xù)教育

循證醫(yī)學(xué)（EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是在醫(yī)療決策中將最佳研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與患者意愿的有機(jī)結(jié)合[1]，三者缺一不可。EBM從正式提出至今已有近20年歷史，在中國(guó)的發(fā)展也超過(guò)10年。無(wú)論國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，EBM都出現(xiàn)蓬勃發(fā)展的跡象[2]。目前EBM已廣泛運(yùn)用于省級(jí)各大醫(yī)院，且臨床效果較好[3]。一方面，河南省作為一個(gè)人口大省，潛在患者相對(duì)較多，同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院是縣鄉(xiāng)等廣大農(nóng)村的主力醫(yī)院，是老百姓看病的主要場(chǎng)所；另一方面，繼續(xù)教育是理論和實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)之路，是對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員知識(shí)和技能的更新、補(bǔ)充、拓展和提高，是對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步完善，也是提高創(chuàng)造力和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的重要保證，更是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。因此，臨床醫(yī)生在繼續(xù)教育中學(xué)習(xí)應(yīng)用、發(fā)展EBM必定能給廣大群眾帶來(lái)更大的利益。本調(diào)查通過(guò)對(duì)河南省縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生EBM觀念及實(shí)踐狀況的調(diào)查分析，為衛(wèi)生決策部門(mén)制定EBM繼續(xù)教育政策提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象河南省10余所縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生，包括平頂山市新華區(qū)醫(yī)院、第五人民醫(yī)院、寶豐縣人民醫(yī)院、周口市淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院、鹿邑縣人民醫(yī)院、濮陽(yáng)市濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院、新鄭市人民醫(yī)院等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法采取分層隨機(jī)抽樣方法，以臨床醫(yī)生職稱(chēng)級(jí)別為分層標(biāo)準(zhǔn)，包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，調(diào)查員到縣級(jí)醫(yī)院按一對(duì)一訪談的形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并回收問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、科室等一般情況。認(rèn)知和實(shí)踐情況包括獲取EBM知識(shí)的途徑、對(duì)EBM知識(shí)的了解程度（非常了解、比較了解、了解一點(diǎn)和不了解）、應(yīng)用EBM解決臨床問(wèn)題的頻率（沒(méi)有、偶爾、經(jīng)常）等。問(wèn)卷最后內(nèi)容為EBM對(duì)醫(yī)生是否有幫助及其是否愿意參加EBM的相關(guān)培訓(xùn)。EBM了解程度根據(jù)臨床醫(yī)生認(rèn)知和實(shí)踐情況的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，即其主客觀綜合了解程度的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有前后問(wèn)題答案一致情況及準(zhǔn)確性等。

1.2.2 質(zhì)量控制進(jìn)行調(diào)查前首先對(duì)調(diào)查者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其解釋標(biāo)準(zhǔn)化；要求調(diào)查對(duì)象進(jìn)行無(wú)記名填寫(xiě)，如填寫(xiě)者有缺項(xiàng)和漏項(xiàng)，則需要求其填寫(xiě)完整；數(shù)據(jù)由2人合作錄入，并由小組成員多次核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：核心條目漏答或條目完整率小于80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，雙向有序列聯(lián)表資料采用kruskal-wallis單因素ANOVA法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷150份，回收140份，其中有效問(wèn)卷136份，有效率為97.1%。調(diào)查對(duì)象中男78人（57.4%），女58人（42.6%）。

2.2 臨床醫(yī)生對(duì)EBM了解程度11.8%（16/136）醫(yī)生對(duì)EBM不了解；71.3%（97/136）醫(yī)生少許了解，16.2%（22/136）醫(yī)生比較了解，僅有0.7%（1/136）的醫(yī)生十分了解。

2.3 EBM運(yùn)用于臨床情況136人中沒(méi)有將EBM應(yīng)用于臨床的有42人，占30.9%，偶爾使用的有75人，占55.1%，經(jīng)常運(yùn)用的僅有19人，占14.0%。

2.4 臨床應(yīng)用EBM最大影響因素臨床應(yīng)用EBM影響因素主要集中在對(duì)EBM認(rèn)識(shí)不夠（24.3%）、受單位條件限制（19.9%）及工作太忙，應(yīng)用EBM費(fèi)事（31.6%）等3個(gè)方面。見(jiàn)圖1。

圖1 臨床應(yīng)用EBM最大因素

2.5 不同英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)水平的臨床醫(yī)生對(duì)EBM的了解程度臨床醫(yī)生的英語(yǔ)水平越高，對(duì)EBM的了解程度越好（H=25.895，P=0.000）。見(jiàn)表1。臨床醫(yī)生的計(jì)算機(jī)水平普遍較低，且不同計(jì)算機(jī)水平的臨床醫(yī)生對(duì)EBM的了解程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=1.443，P=0.486）。見(jiàn)表2。

表1 英語(yǔ)水平和EBM了解程度（n）

表2 計(jì)算機(jī)水平和EBM了解程度（n）

2.6 臨床醫(yī)生對(duì)EBM相關(guān)培訓(xùn)的態(tài)度97.8%（133/ 136）臨床醫(yī)生愿意參加EBM的相關(guān)培訓(xùn)，2.2%（3/136）臨床醫(yī)生不愿意參加EBM的相關(guān)培訓(xùn)。

3 討論

3.1 本調(diào)查結(jié)果分析縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)EBM的了解程度普遍較低，很不如人意，僅0.7%醫(yī)生對(duì)其十分了解。另外，將EBM運(yùn)用于臨床的情況亦不容樂(lè)觀，僅有19.0%臨床醫(yī)生經(jīng)常將EBM運(yùn)用于臨床，衛(wèi)生決策部門(mén)制定EBM繼續(xù)教育政策時(shí)面臨著很大挑戰(zhàn)，任重道遠(yuǎn)。很多因素也影響了EBM的臨床應(yīng)用，主要工作太忙、應(yīng)用EBM費(fèi)事（31.6%），對(duì)EBM認(rèn)識(shí)不夠（24.3%），受單位條件限制（19.9%）；另外，臨床醫(yī)生的英語(yǔ)水平越高，對(duì)EBM的了解程度越好，而臨床醫(yī)生的計(jì)算機(jī)水平與EBM的了解程度不存在差異，整體上臨床醫(yī)生的計(jì)算機(jī)水平都不是很好。但絕大部分臨床醫(yī)生能夠認(rèn)識(shí)到EBM在臨床中的重要性，愿意參加EBM的相關(guān)培訓(xùn)，為EBM繼續(xù)教育提供了主觀積極性，有利于EBM繼續(xù)教育的開(kāi)展。

3.2 在EBM環(huán)境下對(duì)基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育對(duì)策

3.2.1 調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員積極性加強(qiáng)EBM本質(zhì)、主要內(nèi)容的教育及文獻(xiàn)檢索能力的培訓(xùn)[4]，如EBM的科學(xué)性、人文性等，使醫(yī)生認(rèn)識(shí)到EBM在決策、治療、預(yù)后等方面的價(jià)值與意義，使EBM觀念深入人心，調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性，從而使醫(yī)生在臨床治療中能自覺(jué)地實(shí)踐EBM。

3.2.2 多途徑增強(qiáng)醫(yī)院EBM軟實(shí)力由于醫(yī)院的臨床醫(yī)生對(duì)EBM了解及使用情況較差，可以系統(tǒng)地對(duì)學(xué)員進(jìn)行教育培訓(xùn)的醫(yī)生更少[5]，根據(jù)實(shí)際情況，衛(wèi)生決策部門(mén)可有計(jì)劃地派送教師去專(zhuān)業(yè)度高的EBM培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修，獲得系統(tǒng)的EBM知識(shí)。另外在醫(yī)院中根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)EBM的了解程度，形成梯度教學(xué)。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，臨床醫(yī)生英語(yǔ)與計(jì)算機(jī)水平普遍偏低，使用數(shù)據(jù)庫(kù)較少，應(yīng)對(duì)不同英語(yǔ)與計(jì)算機(jī)水平的臨床醫(yī)生進(jìn)行分層教育。通過(guò)參加培訓(xùn)班、聽(tīng)講座等方式進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，每季度由醫(yī)院對(duì)其學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核[6]，以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生的英語(yǔ)與計(jì)算機(jī)水平。大力培植EBM優(yōu)秀人才，使其在醫(yī)院的EBM發(fā)展中起帶頭模范作用，為該院的EBM長(zhǎng)期發(fā)展貢獻(xiàn)力量；另外，也可請(qǐng)知名的EBM專(zhuān)家來(lái)院指導(dǎo)，以加強(qiáng)對(duì)EBM的建設(shè)。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院EBM硬件投入醫(yī)院或衛(wèi)生決策部門(mén)應(yīng)盡量滿(mǎn)足臨床醫(yī)生應(yīng)用EBM的客觀條件，加大對(duì)EBM數(shù)據(jù)資源的建設(shè)，如加大對(duì)電子閱覽室購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)（如EBM數(shù)據(jù)庫(kù)）和各種軟件（如SPSS軟件），圖書(shū)室的投入力度，以滿(mǎn)足臨床工作對(duì)檢索EBM證據(jù)的需求[7]。

3.2.4 優(yōu)化EBM管理體系21世紀(jì)發(fā)展EBM是醫(yī)學(xué)界的必然趨勢(shì)[8]，應(yīng)用最可靠的臨床證據(jù)，最優(yōu)化的治療方案，創(chuàng)造出最佳的療效。在工作太忙、應(yīng)用EBM不方便這個(gè)最大影響因素問(wèn)題上，根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院可將EBM的應(yīng)用與臨床醫(yī)生的考核、評(píng)價(jià)、發(fā)放獎(jiǎng)金及晉升職稱(chēng)等方面相結(jié)合；另外醫(yī)院也可以建立EBM組織管理體系，引入臨床路徑（CP），CP是根據(jù)EBM的原則制定的針對(duì)一組情況類(lèi)似的患者，而確定出的一套指導(dǎo)醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范的醫(yī)療措施[9]，確立臨床路徑學(xué)術(shù)委員會(huì)（由醫(yī)院內(nèi)EBM水平較高者組成），由其根據(jù)臨床最新研究成果等制定出相應(yīng)的科學(xué)的臨床路徑，有計(jì)劃的應(yīng)用于臨床，節(jié)約時(shí)間[10]。

3.2.5 培養(yǎng)臨床醫(yī)生終身學(xué)習(xí)意識(shí)在此過(guò)程中，授人以魚(yú)不如授人以漁，教育的重點(diǎn)應(yīng)向培養(yǎng)學(xué)員終身學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力上轉(zhuǎn)變，這無(wú)疑既能使臨床醫(yī)生及時(shí)更新知識(shí)制定更好的臨床決策，更好地讓患者受益，又能為衛(wèi)生決策等部門(mén)節(jié)約一筆培訓(xùn)的費(fèi)用，使資金優(yōu)化利用，更好地服務(wù)于人民。

3.3 本調(diào)查的局限性本次調(diào)查主要針對(duì)河南省10余所縣級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生，因此在衛(wèi)生決策部門(mén)制定決策時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用范圍，可推廣至河南全省，但不應(yīng)推廣至全國(guó)。

綜上所述，EBM代表著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，提供了一種全新的科學(xué)思維方法[11]，即使在發(fā)展應(yīng)用的過(guò)程中會(huì)遇到很多的問(wèn)題與挑戰(zhàn)，也應(yīng)鍥而不舍地在臨床上面臨實(shí)際問(wèn)題時(shí)及時(shí)解決，努力發(fā)展EBM，養(yǎng)成在今后的醫(yī)學(xué)科研及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，運(yùn)用最有效的方法解決問(wèn)題的良好習(xí)慣，有機(jī)地將EBM和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，更好地為人民健康服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.055

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:1009-5519（2015）05-0770-03

2014-12-01）

2013年度國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（201310475089）。

李松岳（1992-），女，河南平頂山人，主要從事臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)；E-mail：18236583836@163.com。

王予東（E-mail：daguoxiaomin@163.com）。