周冬喜，儲(chǔ)靜紅，劉華，魏愛(ài)淳，顏瑞龍

（海安縣中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科，江蘇南通226600）

右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油在腰椎手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

周冬喜1，儲(chǔ)靜紅1，劉華2，魏愛(ài)淳2，顏瑞龍1

（海安縣中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科，江蘇南通226600）

目的探討右美托咪定（DEX）聯(lián)合硝酸甘油（NTG）用于腰椎手術(shù)控制性降壓的效果。方法收集2012年1月至2014年6月該院收治的63例行腰椎手術(shù)患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為NTG組（N組，31例）與DEX聯(lián)合NTG組（ND組，32例）。在氣管插管完成后，ND組給予DEX負(fù)荷劑量1.0 μg/kg，10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降壓結(jié)束，N組則泵入等量的生理鹽水。兩組均在行腰背筋膜切開(kāi)時(shí)開(kāi)始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），調(diào)節(jié)泵入速度，使平均動(dòng)脈壓（MAP）較術(shù)前基礎(chǔ)值下降30%。在縫合腰背筋膜前停用DEX與NTG。監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）與控制性降壓15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）及拔管后15 min（T4）的MAP、心率（HR）值。在T1、T2、T3時(shí)，由對(duì)所選藥物不知情的骨科醫(yī)生按照Fromme評(píng)分法進(jìn)行手術(shù)視野質(zhì)量評(píng)分。記錄從用藥開(kāi)始至達(dá)到降壓目標(biāo)時(shí)的NTG用量與時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)至手術(shù)前水平的時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間與躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)情況。結(jié)果與T0比較，兩組在T1、T2、T3時(shí)MAP明顯降低；N組在T1、T2、T3時(shí)HR較ND組明顯增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ND組T1、T2、T3時(shí)Fromme評(píng)分明顯低于N組，達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間較短且NTG用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在蘇醒過(guò)程中，兩組患者躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論DEX聯(lián)合NTG應(yīng)用在腰椎手術(shù)中控制性降壓安全有效，NTG用量明顯減少，手術(shù)視野改善明顯，明顯減輕術(shù)畢患者拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)。

腰椎；外科手術(shù)；右美托咪定；硝酸甘油；降壓，控制性；藥物療法，聯(lián)合

【Key wrods】Lumbar vertebrae；Surgical procedures；Dexmedetomidine；Nitroglycerin；Hypotension，controlled；Drug therapy，combination

控制性降壓是指利用藥物和（或）麻醉技術(shù)將平均動(dòng)脈壓（MAP）降至55～65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓（SBP）降至80～90 mm Hg，或MAP比基礎(chǔ)值降低30%。脊柱手術(shù)特別是腰椎融合內(nèi)固定等手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，手術(shù)中進(jìn)行控制性降壓可明顯減少出血、提供良好的手術(shù)視野[1]。硝酸甘油（NTG）是臨床常用的控制性降壓藥物之一，降壓同時(shí)可反射性引起心動(dòng)過(guò)速而增加心肌耗氧量。右美托咪定（DEX）是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、降低血壓、調(diào)控交感神經(jīng)活性等作用[2]。本研究探討DEX聯(lián)合NTG在腰椎手術(shù)中控制性降壓的效果及安全性，從而為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2014年6月在本院行脊柱后入路單節(jié)段椎板減壓椎體間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的腰椎管狹窄癥患者63例。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；心、肺、肝、腎功能異常；伴有原發(fā)性高血壓、貧血及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；服用鎮(zhèn)靜藥及抗交感藥物。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分組。（1）NTG組（N組）：31例，其中男15例，女16例；平均年齡（50.69± 9.93）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（24.69±3.46）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)10例；靶節(jié)段L3/L4間隙5例，L4/L5間隙15例，L5/S1間隙11例。（2）DEX聯(lián)合NTG組（ND組）：32例，其中男17例，女15例；平均年齡（51.31±9.78）歲；平均BMI（24.46±4.61）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)11例；靶節(jié)段L3/L4間隙4例，L4/L5間隙16例，L5/S1間隙12例。手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)生完成，兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、靶節(jié)段的類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組麻醉方法一致，所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入手術(shù)間后連接心電監(jiān)護(hù)和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)，開(kāi)放中心靜脈并靜脈滴注復(fù)方鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/分、吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；麻醉維持靜脈泵入丙泊酚2～4 mg/（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼0.05～1.00 μg/（kg·min）、順阿曲庫(kù)銨0.06～0.12 mg/（kg·h），BIS值維持45～60。

1.2.2 降壓方案以生理鹽水配制100 μg/mL的NTG（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)：110103）和4 μg/mL的DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11031213）溶液。在氣管插管完成后，ND組給予DEX負(fù)荷劑量1.0 μg/kg以10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降壓結(jié)束停藥，N組則泵入等量的生理鹽水。兩組患者均在行腰背筋膜切開(kāi)時(shí)開(kāi)始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），調(diào)節(jié)泵入速度，而使MAP較手術(shù)前下降30%，但不低于55 mm Hg。當(dāng)MAP＜55 mm Hg時(shí)，以麻黃堿5～10 mg靜脈注射，當(dāng)心率（HR）＜50次/分，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射。在縫合腰背筋膜前停止泵入DEX與NTG。

1.2.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）與控制性降壓15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）以及拔管后15 min（T4）的MAP、HR值。在T1、T2、T3時(shí)，由對(duì)所選藥物不知情的骨科醫(yī)生按照Fromme評(píng)分法[3]進(jìn)行手術(shù)視野質(zhì)量評(píng)分。記錄從用藥開(kāi)始至達(dá)到降壓目標(biāo)的NTG用量與時(shí)間、停藥后血壓恢復(fù)至手術(shù)前水平的時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間以及躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用非連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較兩組患者在T0時(shí)，MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組患者在T1、T2、T3時(shí)MAP明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；N組患者在T1、T2、T3時(shí)HR明顯增快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與N組比較，ND組患者T1、T2、T3時(shí)HR較慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（±s，mm Hg）

注：與T0比較，aP＜0.05。

組別N組ND組n T0T1T2T3T431 32 110.6±18.4 109.8±17.6 62.4±5.7a61.7±5.3a61.4±4.6a60.9±4.8a62.9±5.2a63.1±5.4a99.9±17.9a99.6±17.4a

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（±s，次/分）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（±s，次/分）

注：與T0比較，aP＜0.05；與N組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別N組ND組n T0T1T2T3T431 32 69.1±9.4 69.4±10.3 95.8±11.7a70.1±9.3b96.7±10.6a68.6±9.1b96.3±10.3a69.9±10.2b88.1±9.8a71.7±9.5b

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Fromme評(píng)分比較T1、T2、T3時(shí)ND組患者的Fromme評(píng)分明顯低于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Fromme評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Fromme評(píng)分比較（±s，分）

注：與N組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。

組別N組ND組n T1T2T331 32 3.89±0.63 2.48±0.56a3.78±0.55 2.39±0.51a3.81±0.59 2.43±0.53a

2.3 兩組患者各指標(biāo)比較與N組比較，ND組的NTG用量明顯減少、達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而停藥后血壓恢復(fù)時(shí)間與拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者各指標(biāo)比較（±s）

注：與N組同指標(biāo)比較，aP＜0.05。

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較在蘇醒過(guò)程中，ND組患者沒(méi)有躁動(dòng)發(fā)生，發(fā)生嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）；N組患者發(fā)生躁動(dòng)3例，發(fā)生嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)11例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.16%（14/31），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰椎手術(shù)對(duì)組織創(chuàng)傷大，而且此區(qū)域血運(yùn)豐富，手術(shù)時(shí)常因骨質(zhì)斷面與椎管內(nèi)滲血不易控制而引起大量失血，控制性降壓是減少術(shù)中出血、提高手術(shù)視野清晰度的常用方法[4]。

李啟健等[5]認(rèn)為，理想的控制性降壓藥物應(yīng)具有劑量依賴效應(yīng)、迅速起效與消除、沒(méi)有毒性代謝產(chǎn)物、可控性好及對(duì)重要臟器血流影響小等特點(diǎn)。靜脈泵注NTG是控制性降壓中常用的方法，NTG通過(guò)松弛血管平滑肌達(dá)到降壓的目的，其主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓的影響較小，這對(duì)于麻醉期間維持心肌供血、供氧很重要，但NTG刺激心房壓力感受器反射性興奮交感神經(jīng)而致兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致HR明顯增快與反射性血壓增高，而且呈劑量相關(guān)，大量使用NTG又可導(dǎo)致迅速耐藥而引起術(shù)后搏動(dòng)性頭痛、面部潮紅，因此單一使用NTG降壓效果欠理想而且有引起心腦血管不良事件發(fā)生的可能[6]。

目前，臨床上進(jìn)行控制性降壓時(shí)，常將不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。本研究結(jié)果顯示，作者將DEX聯(lián)合NTG應(yīng)用在腰椎手術(shù)進(jìn)行控制性降壓，血壓能較快而平穩(wěn)地降到目標(biāo)血壓，同時(shí)降壓過(guò)程平穩(wěn)，NTG的用量較少，在降壓過(guò)程中HR控制得安全。DEX為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于脊髓與腦干藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，具有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)抗交感作用抑制去甲腎上腺素釋放，有效減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的HR，本研究聯(lián)合應(yīng)用DEX與NTG，在降壓過(guò)程中，HR控制得平穩(wěn)，正是由于DEX抵消了NTG降壓引起的反射性HR增快，NTG克服了DEX引起的心動(dòng)過(guò)緩。Wong等[7]認(rèn)為DEX的降壓作用與其激活延髓α2受體興奮迷走神經(jīng)減少兒茶酚胺的釋放有關(guān)，因此聯(lián)合應(yīng)用DEX與NTG，術(shù)中控制性降壓過(guò)程較平穩(wěn)，NTG的用量也明顯減少。

Kang等[8]研究表明，DEX的降壓作用呈劑量相關(guān)，但其鎮(zhèn)靜作用也呈劑量相關(guān)，同時(shí)其HR的抑制作用也呈劑量正相關(guān)，因此將DEX單獨(dú)應(yīng)用于腰椎手術(shù)過(guò)程中控制性降壓是不妥的。作者在早期進(jìn)行腰椎手術(shù)控制性降壓時(shí)，也曾單獨(dú)使用DEX給藥降壓，但發(fā)現(xiàn)血壓很難控制在理想水平，因此后來(lái)采用DEX聯(lián)合NTG給藥來(lái)進(jìn)行控制性降壓。對(duì)于DEX的鎮(zhèn)靜作用是否影響患者術(shù)后拔管的時(shí)間，Salman等[9]與Ohtani等[10]研究的結(jié)果相反，而本研究的結(jié)果顯示，N組與ND組術(shù)畢拔管時(shí)間幾乎沒(méi)有差異，究其原因，作者認(rèn)為是術(shù)中應(yīng)用了BIS監(jiān)護(hù)且保持恒定的數(shù)值范圍，同時(shí)ND組丙泊酚的用量相對(duì)偏少?；颊咴谌砺樽戆喂芮疤幵跍\麻醉狀態(tài)，導(dǎo)管對(duì)氣道的刺激可引起患者嗆咳反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致顱內(nèi)壓與胸內(nèi)壓的升高，而增加患者出血的機(jī)會(huì)，從而增加心腦血管意外事件發(fā)生的概率。屠文龍等[11]研究表明，DEX能提高全身麻醉患者拔管期間的質(zhì)量，同時(shí)能有效預(yù)防心腦血管等不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示ND組在蘇醒過(guò)程中沒(méi)有躁動(dòng)發(fā)生，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)較N組明顯減少。

總之，DEX聯(lián)合NTG應(yīng)用在腰椎手術(shù)中控制性降壓，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，NTG的用量少，手術(shù)視野改善明顯，明顯減輕術(shù)畢患者拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)，而對(duì)停藥后血壓恢復(fù)到手術(shù)前水平的時(shí)間與術(shù)畢拔管時(shí)間沒(méi)有明顯影響。

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The effect of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery

Zhou Dongxi1，Chu Jinghong1，Liu Hua2，Wei Aichun2，Yan Ruilong1
（Hai′an Chinese Medicine Hospital：1.Department of Anesthesiology；2.Department of Orthopedics，Nantong，Jiangsu 226600，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension during lumbar vertebrae surgery.MethodsA total of 63 patients with lumbar vertebrae surgery in this hospital from January 2012 and June 2014 were admitted and divided into group NTG（group N，31 cases）and group DEX+NTG（group ND，32 cases）according to table of random number.The both groups were anesthetized and intubed with the same method.Group ND received1.0μg/kg DEX with 10 min pump and then was followed by 0.5 μg/（kg·h）pump till finishing the controlled hypotension while group N with the same quantity of normal saline.The two groups were pumped NTG1.0 μg/（kg·min）when opening lumbodorsal fascia，adjusting the pumping speed，making the MAP reduced by 30%matching with the baseline before the operation.Dexmedetomidine and nitroglycerin were disused before suturing the fascia lumbodorsalis.The MAP and HR values were recorded at the time points of pre-induction（T0），15 min（T1），45 min（T2）and 75 min（T3）after controlling hypotension and 15 min after extubation（T4）.The Fromme scores of surgical field qulity were assessed by the orthopedics doctor knowing nothing about the used drugs.It was recorded the dosage and duration from giving the drugs to the succeeding in reduction blood pressure，the duration from blood pressure recovery after drug withdrawal to the level before the operation，exbutation duration after the operation as well as agitation and cough reaction.ResultsCompared to T0，MAP in both groups was decreased at the time of T1，T2，T3，and HR in group N was increased significantly at T1，T2，T3，whose difference had statistical significance（P＜0.05）.Group ND had lower Fromme scores at T1，T2，T3during operation（P＜0.05）.The time of reaching the target level was shorter and the total dosage of NTG was less in group ND.The difference had statistical significance（P＜0.05）.There were statistical significance in difference concerning agitation and cough reaction（P＜0.05）.ConclusionThe application of DEX and NTG was safe and effective in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery with significant reduction inNTG dosage，obvious improvement in surgeral field and cough reaction in extubation.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.011

:A

:1009-5519（2015）05-0668-03

2014-10-12）

周冬喜（1977-），女，江蘇海安人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：jshazdx@163.com。