周冬喜，儲靜紅，劉華，魏愛淳，顏瑞龍

（海安縣中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科，江蘇南通226600）

右美托咪定聯(lián)合硝酸甘油在腰椎手術控制性降壓中的應用

周冬喜1，儲靜紅1，劉華2，魏愛淳2，顏瑞龍1

（海安縣中醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科，江蘇南通226600）

目的探討右美托咪定（DEX）聯(lián)合硝酸甘油（NTG）用于腰椎手術控制性降壓的效果。方法收集2012年1月至2014年6月該院收治的63例行腰椎手術患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為NTG組（N組，31例）與DEX聯(lián)合NTG組（ND組，32例）。在氣管插管完成后，ND組給予DEX負荷劑量1.0 μg/kg，10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降壓結束，N組則泵入等量的生理鹽水。兩組均在行腰背筋膜切開時開始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），調節(jié)泵入速度，使平均動脈壓（MAP）較術前基礎值下降30%。在縫合腰背筋膜前停用DEX與NTG。監(jiān)測并記錄麻醉誘導前（T0）與控制性降壓15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）及拔管后15 min（T4）的MAP、心率（HR）值。在T1、T2、T3時，由對所選藥物不知情的骨科醫(yī)生按照Fromme評分法進行手術視野質量評分。記錄從用藥開始至達到降壓目標時的NTG用量與時間、停藥后血壓恢復至手術前水平的時間、術后拔管時間與躁動、嗆咳反應情況。結果與T0比較，兩組在T1、T2、T3時MAP明顯降低；N組在T1、T2、T3時HR較ND組明顯增快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ND組T1、T2、T3時Fromme評分明顯低于N組，達到目標血壓時間較短且NTG用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在蘇醒過程中，兩組患者躁動、嗆咳發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論DEX聯(lián)合NTG應用在腰椎手術中控制性降壓安全有效，NTG用量明顯減少，手術視野改善明顯，明顯減輕術畢患者拔管時的嗆咳反應。

腰椎；外科手術；右美托咪定；硝酸甘油；降壓，控制性；藥物療法，聯(lián)合

【Key wrods】Lumbar vertebrae；Surgical procedures；Dexmedetomidine；Nitroglycerin；Hypotension，controlled；Drug therapy，combination

控制性降壓是指利用藥物和（或）麻醉技術將平均動脈壓（MAP）降至55～65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓（SBP）降至80～90 mm Hg，或MAP比基礎值降低30%。脊柱手術特別是腰椎融合內固定等手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，術中出血量多，手術中進行控制性降壓可明顯減少出血、提供良好的手術視野[1]。硝酸甘油（NTG）是臨床常用的控制性降壓藥物之一，降壓同時可反射性引起心動過速而增加心肌耗氧量。右美托咪定（DEX）是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、降低血壓、調控交感神經(jīng)活性等作用[2]。本研究探討DEX聯(lián)合NTG在腰椎手術中控制性降壓的效果及安全性，從而為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2014年6月在本院行脊柱后入路單節(jié)段椎板減壓椎體間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內固定術的腰椎管狹窄癥患者63例。排除標準：凝血功能異常；心、肺、肝、腎功能異常；伴有原發(fā)性高血壓、貧血及內分泌系統(tǒng)疾病；服用鎮(zhèn)靜藥及抗交感藥物。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分組。（1）NTG組（N組）：31例，其中男15例，女16例；平均年齡（50.69± 9.93）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（24.69±3.46）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級21例，Ⅱ級10例；靶節(jié)段L3/L4間隙5例，L4/L5間隙15例，L5/S1間隙11例。（2）DEX聯(lián)合NTG組（ND組）：32例，其中男17例，女15例；平均年齡（51.31±9.78）歲；平均BMI（24.46±4.61）kg/m2；ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級11例；靶節(jié)段L3/L4間隙4例，L4/L5間隙16例，L5/S1間隙12例。手術均由同一組骨科醫(yī)生完成，兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、靶節(jié)段的類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組麻醉方法一致，所有患者術前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入手術間后連接心電監(jiān)護和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護，開放中心靜脈并靜脈滴注復方鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，局部麻醉下橈動脈穿刺置管有創(chuàng)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）。麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/分、吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；麻醉維持靜脈泵入丙泊酚2～4 mg/（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼0.05～1.00 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h），BIS值維持45～60。

1.2.2 降壓方案以生理鹽水配制100 μg/mL的NTG（廣州白云山明興制藥有限公司，批號：110103）和4 μg/mL的DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：11031213）溶液。在氣管插管完成后，ND組給予DEX負荷劑量1.0 μg/kg以10 min泵完，然后以0.5 μg/（kg·h）泵至控制性降壓結束停藥，N組則泵入等量的生理鹽水。兩組患者均在行腰背筋膜切開時開始泵入NTG 1.0 μg/（kg·min），調節(jié)泵入速度，而使MAP較手術前下降30%，但不低于55 mm Hg。當MAP＜55 mm Hg時，以麻黃堿5～10 mg靜脈注射，當心率（HR）＜50次/分，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射。在縫合腰背筋膜前停止泵入DEX與NTG。

1.2.3 監(jiān)測項目監(jiān)測并記錄麻醉誘導前（T0）與控制性降壓15 min（T1）、45 min（T2）、75 min（T3）以及拔管后15 min（T4）的MAP、HR值。在T1、T2、T3時，由對所選藥物不知情的骨科醫(yī)生按照Fromme評分法[3]進行手術視野質量評分。記錄從用藥開始至達到降壓目標的NTG用量與時間、停藥后血壓恢復至手術前水平的時間、術后拔管時間以及躁動、嗆咳反應情況。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用非連續(xù)性校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點MAP、HR比較兩組患者在T0時，MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組患者在T1、T2、T3時MAP明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；N組患者在T1、T2、T3時HR明顯增快，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與N組比較，ND組患者T1、T2、T3時HR較慢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者不同時間點MAP比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者不同時間點MAP比較（±s，mm Hg）

注：與T0比較，aP＜0.05。

組別N組ND組n T0T1T2T3T431 32 110.6±18.4 109.8±17.6 62.4±5.7a61.7±5.3a61.4±4.6a60.9±4.8a62.9±5.2a63.1±5.4a99.9±17.9a99.6±17.4a

表2 兩組患者不同時間點HR比較（±s，次/分）

表2 兩組患者不同時間點HR比較（±s，次/分）

注：與T0比較，aP＜0.05；與N組同時間點比較，bP＜0.05。

組別N組ND組n T0T1T2T3T431 32 69.1±9.4 69.4±10.3 95.8±11.7a70.1±9.3b96.7±10.6a68.6±9.1b96.3±10.3a69.9±10.2b88.1±9.8a71.7±9.5b

2.2 兩組患者術中不同時間點Fromme評分比較T1、T2、T3時ND組患者的Fromme評分明顯低于N組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中不同時間點Fromme評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術中不同時間點Fromme評分比較（±s，分）

注：與N組同時間點比較，aP＜0.05。

組別N組ND組n T1T2T331 32 3.89±0.63 2.48±0.56a3.78±0.55 2.39±0.51a3.81±0.59 2.43±0.53a

2.3 兩組患者各指標比較與N組比較，ND組的NTG用量明顯減少、達到目標血壓時間較短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而停藥后血壓恢復時間與拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者各指標比較（±s）

表4 兩組患者各指標比較（±s）

注：與N組同指標比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較在蘇醒過程中，ND組患者沒有躁動發(fā)生，發(fā)生嚴重嗆咳反應2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）；N組患者發(fā)生躁動3例，發(fā)生嚴重嗆咳反應11例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.16%（14/31），兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腰椎手術對組織創(chuàng)傷大，而且此區(qū)域血運豐富，手術時常因骨質斷面與椎管內滲血不易控制而引起大量失血，控制性降壓是減少術中出血、提高手術視野清晰度的常用方法[4]。

李啟健等[5]認為，理想的控制性降壓藥物應具有劑量依賴效應、迅速起效與消除、沒有毒性代謝產(chǎn)物、可控性好及對重要臟器血流影響小等特點。靜脈泵注NTG是控制性降壓中常用的方法，NTG通過松弛血管平滑肌達到降壓的目的，其主要降低收縮壓，對舒張壓的影響較小，這對于麻醉期間維持心肌供血、供氧很重要，但NTG刺激心房壓力感受器反射性興奮交感神經(jīng)而致兒茶酚胺釋放增多，導致HR明顯增快與反射性血壓增高，而且呈劑量相關，大量使用NTG又可導致迅速耐藥而引起術后搏動性頭痛、面部潮紅，因此單一使用NTG降壓效果欠理想而且有引起心腦血管不良事件發(fā)生的可能[6]。

目前，臨床上進行控制性降壓時，常將不同機制的藥物聯(lián)合使用。本研究結果顯示，作者將DEX聯(lián)合NTG應用在腰椎手術進行控制性降壓，血壓能較快而平穩(wěn)地降到目標血壓，同時降壓過程平穩(wěn)，NTG的用量較少，在降壓過程中HR控制得安全。DEX為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于脊髓與腦干藍斑核的α2腎上腺素能受體，具有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，通過抗交感作用抑制去甲腎上腺素釋放，有效減輕機體應激狀態(tài)下異常增高的HR，本研究聯(lián)合應用DEX與NTG，在降壓過程中，HR控制得平穩(wěn)，正是由于DEX抵消了NTG降壓引起的反射性HR增快，NTG克服了DEX引起的心動過緩。Wong等[7]認為DEX的降壓作用與其激活延髓α2受體興奮迷走神經(jīng)減少兒茶酚胺的釋放有關，因此聯(lián)合應用DEX與NTG，術中控制性降壓過程較平穩(wěn)，NTG的用量也明顯減少。

Kang等[8]研究表明，DEX的降壓作用呈劑量相關，但其鎮(zhèn)靜作用也呈劑量相關，同時其HR的抑制作用也呈劑量正相關，因此將DEX單獨應用于腰椎手術過程中控制性降壓是不妥的。作者在早期進行腰椎手術控制性降壓時，也曾單獨使用DEX給藥降壓，但發(fā)現(xiàn)血壓很難控制在理想水平，因此后來采用DEX聯(lián)合NTG給藥來進行控制性降壓。對于DEX的鎮(zhèn)靜作用是否影響患者術后拔管的時間，Salman等[9]與Ohtani等[10]研究的結果相反，而本研究的結果顯示，N組與ND組術畢拔管時間幾乎沒有差異，究其原因，作者認為是術中應用了BIS監(jiān)護且保持恒定的數(shù)值范圍，同時ND組丙泊酚的用量相對偏少?；颊咴谌砺樽戆喂芮疤幵跍\麻醉狀態(tài)，導管對氣道的刺激可引起患者嗆咳反應，甚至會導致顱內壓與胸內壓的升高，而增加患者出血的機會，從而增加心腦血管意外事件發(fā)生的概率。屠文龍等[11]研究表明，DEX能提高全身麻醉患者拔管期間的質量，同時能有效預防心腦血管等不良事件的發(fā)生。本研究結果也顯示ND組在蘇醒過程中沒有躁動發(fā)生，血流動力學平穩(wěn)，同時發(fā)生嚴重嗆咳反應較N組明顯減少。

總之，DEX聯(lián)合NTG應用在腰椎手術中控制性降壓，血流動力學穩(wěn)定，NTG的用量少，手術視野改善明顯，明顯減輕術畢患者拔管時的嗆咳反應，而對停藥后血壓恢復到手術前水平的時間與術畢拔管時間沒有明顯影響。

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The effect of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery

Zhou Dongxi1，Chu Jinghong1，Liu Hua2，Wei Aichun2，Yan Ruilong1
（Hai′an Chinese Medicine Hospital：1.Department of Anesthesiology；2.Department of Orthopedics，Nantong，Jiangsu 226600，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy of dexmedetomidine combined with nitroglycerin in controlled hypotension during lumbar vertebrae surgery.MethodsA total of 63 patients with lumbar vertebrae surgery in this hospital from January 2012 and June 2014 were admitted and divided into group NTG（group N，31 cases）and group DEX+NTG（group ND，32 cases）according to table of random number.The both groups were anesthetized and intubed with the same method.Group ND received1.0μg/kg DEX with 10 min pump and then was followed by 0.5 μg/（kg·h）pump till finishing the controlled hypotension while group N with the same quantity of normal saline.The two groups were pumped NTG1.0 μg/（kg·min）when opening lumbodorsal fascia，adjusting the pumping speed，making the MAP reduced by 30%matching with the baseline before the operation.Dexmedetomidine and nitroglycerin were disused before suturing the fascia lumbodorsalis.The MAP and HR values were recorded at the time points of pre-induction（T0），15 min（T1），45 min（T2）and 75 min（T3）after controlling hypotension and 15 min after extubation（T4）.The Fromme scores of surgical field qulity were assessed by the orthopedics doctor knowing nothing about the used drugs.It was recorded the dosage and duration from giving the drugs to the succeeding in reduction blood pressure，the duration from blood pressure recovery after drug withdrawal to the level before the operation，exbutation duration after the operation as well as agitation and cough reaction.ResultsCompared to T0，MAP in both groups was decreased at the time of T1，T2，T3，and HR in group N was increased significantly at T1，T2，T3，whose difference had statistical significance（P＜0.05）.Group ND had lower Fromme scores at T1，T2，T3during operation（P＜0.05）.The time of reaching the target level was shorter and the total dosage of NTG was less in group ND.The difference had statistical significance（P＜0.05）.There were statistical significance in difference concerning agitation and cough reaction（P＜0.05）.ConclusionThe application of DEX and NTG was safe and effective in controlled hypotension in the lumbar vertebrae surgery with significant reduction inNTG dosage，obvious improvement in surgeral field and cough reaction in extubation.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.011

:A

:1009-5519（2015）05-0668-03

2014-10-12）

周冬喜（1977-），女，江蘇海安人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：jshazdx@163.com。