鄭凱夫,陳金武

·論著·

浮肩損傷手術(shù)治療的臨床分析

鄭凱夫,陳金武

【摘要】目的探討浮肩損傷的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療策略。方法筆者回顧分析2005年5月~2014年3月期間經(jīng)手術(shù)治療的浮肩損傷25例(男性19例，女性6例；年齡22~61歲， 平均41.7歲)，其中行單純鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定14例，聯(lián)合固定肩胛頸(盂)11例，根據(jù)手術(shù)前后Constant-Murley評(píng)分(CMS)及前后盂極角(GPA)的變化對患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果25例隨訪6~24個(gè)月，平均12.7個(gè)月；25例術(shù)前CMS(64.0±8.4)分，末次隨訪時(shí)CMS(89.3±7.2)分，其改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前GPA為(20.6±5.9)°，末次隨訪GPA為(34.6±3.6)°，顯示經(jīng)過手術(shù)治療GPA改善明顯(P<0.05)。鎖骨固定組與聯(lián)合固定組術(shù)前GPA、肩胛頸(盂)的移位、成角數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組末次隨訪GPA及CMS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論早期手術(shù)治療可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)上方懸吊體，恢復(fù)肩胛頸的解剖結(jié)構(gòu)，療效滿意，手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者肩胛頸的移位、旋轉(zhuǎn)角度及GPA值等個(gè)體化制定。

【關(guān)鍵詞】鎖骨骨折;浮肩損傷;肩胛頸;內(nèi)固定

作者單位：430080湖北 武漢，華潤武鋼總醫(yī)院創(chuàng)傷外科

浮肩損傷(floating shoulder injury,FSI)是以鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩胛頸骨折為特征[1]。上肢的重力牽拉可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端及前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位， 這種解剖學(xué)上的不穩(wěn)定如不采取恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)導(dǎo)致骨折的延期愈合、不愈合或畸形愈合，并可能導(dǎo)致肩峰下撞擊征、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)血管損傷[2]。由于該損傷較為少見，臨床上對其診斷、治療方式尚未達(dá)成共識(shí)，筆者回顧分析2005年5月~2014年3月期間經(jīng)手術(shù)治療的浮肩損傷25例，對其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療策略進(jìn)行探討。

臨床資料

1一般資料

本組25例，其中男性19例，女性6例；年齡22~61歲， 平均41.7歲。左側(cè)16例，右側(cè)9例。致傷原因：道路交通傷8例，墜落傷11例，撞擊傷6例。本組病例均合并其他損傷，其中多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?1例，重型顱腦損傷4例，脾破裂3例，同側(cè)肱骨骨折3例，胸腰椎骨折4例，腋神經(jīng)損傷3例。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)14~38分，平均22.2分。所有患者入院后均常規(guī)行胸部及肩部X線、CT平掃，9例行肩關(guān)節(jié)三維重建CT。傷后至手術(shù)時(shí)間為1~11d，平均3.6d。本研究骨折部位：鎖骨骨折16例，依據(jù)AO/OTA分型：ⅠB型5例，ⅠC型6例，ⅡB型4例，ⅡC型1例；肩鎖關(guān)節(jié)脫位9例，依據(jù)Rockwood分型Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。肩胛頸/盂骨折依據(jù)Miller分型,Ⅰ型肩胛骨突起部骨折4例,Ⅱ型肩胛骨頸/盂部骨折15例，Ⅲ型肩盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折6例。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備本組病例入院后立即完成ISS評(píng)分，按照損害控制外科原則處理危及生命的損傷，本組3例合并顱腦損傷患者急診行開顱探查+去骨瓣減壓術(shù)，3例脾破裂患者急診行脾切除術(shù)，12例多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊呒痹\行胸腔閉式引流及多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。在處理合并傷的同時(shí)通過拍攝胸片、肩胛骨前后位片測定肩胛頸骨折的移位程度、成角畸形以及盂極角(GPA)值并對患側(cè)肩關(guān)節(jié)行Constant-Murley評(píng)分(CMS)，對2例懷疑合并腋神經(jīng)損傷行肌電圖檢查患者行定位診斷。

2.2手術(shù)適應(yīng)證本研究25例FSI患者均為明顯移位鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ～Ⅵ型。本研究12例患者肩胛頸骨折符合以下特征之一：(1)肩胛頸骨折移位>10mm且成角畸形>40°,GPA<20°。(2)肩胛頸骨折伴體部爆裂骨折或突起部移位骨折。(3)肩胛頸骨折合并肩盂骨折,關(guān)節(jié)面明顯分離或臺(tái)階樣移位>3~4mm，或累及20%的關(guān)節(jié)面。(4)開放性骨折或伴有血管神經(jīng)損傷需手術(shù)探查者。筆者對其中11例患者行聯(lián)合手術(shù)治療，另外14例FSI患者單純行鎖骨內(nèi)固定。

2.3手術(shù)方式本文鎖骨固定組采用臂叢麻醉或氣管全麻，平臥位或沙灘椅位，取平行于鎖骨長軸或鎖骨外側(cè)切口。聯(lián)合固定組則采用氣管全麻，患者取“非固定性體位”，首先顯露固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，然后將患者向后旋轉(zhuǎn)，變?yōu)榘牒髠?cè)俯臥位，患者置于側(cè)臥位或俯臥位，上臂消毒鋪巾后能被動(dòng)活動(dòng)不受限。采用改良Judet入路[3]，皮膚切口起始于肩峰的后角，沿著肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)緣，轉(zhuǎn)彎后沿著肩胛骨內(nèi)緣向下達(dá)肩胛骨下角。在肩胛岡上剝離三角肌，顯露肩胛岡、三角肌后部分、岡下肌與小圓肌,鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙,同時(shí)用電刀徹底止血。切斷結(jié)扎肩胛上下血管的吻合支，不剝離小圓肌及肩胛下肌的止點(diǎn)。鈍性分離小圓肌，骨膜下剝離至肩胛骨外側(cè)緣,于岡下肌骨膜下顯露至肩胛岡,岡盂切跡。在肩胛岡外側(cè)端剝離部分三角肌起點(diǎn)約3cm,沿肩胛岡穿入橡皮條，并從岡下肌下緣穿出，以整體牽引岡下肌與部分三角肌。顯露肩胛骨的盂 、頸部時(shí)，將岡下肌部分切斷翻向內(nèi)側(cè),注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)。切口外側(cè)注意保護(hù)四邊孔內(nèi)結(jié)構(gòu)。沿小圓肌上緣分離及不要用力牽拉小圓肌,可避免損傷腋神經(jīng)。充分暴露骨折端,清除骨折端血腫,肩胛骨因其自身的解剖學(xué)特點(diǎn)和周圍肌肉的牽拉，術(shù)中對肩胛盂進(jìn)行復(fù)位時(shí)非常困難，如果通過傳統(tǒng)的點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，常需要行輔助切口，筆者借助髖臼骨折中常用到的Jungbluth鉗[4]，術(shù)中將2枚3.5mm螺釘靠近骨折線釘入，然后將Jungbluth鉗固定與螺釘尾部，可以施加較大力量于骨折塊，以對抗肌肉牽拉，使得骨折復(fù)位變得容易，然后采用3.5mm重建鎖骨定鋼板塑形后固定肩胛頸及體部骨折，肩胛盂部分骨折也可用上述方法復(fù)位，然后用3.5或2.7mm拉力螺釘固定。典型病例見圖1、2。

本研究25例FSI，其中11例鎖骨干骨折采用3.5mm重建鋼板固定或3.5mm有限接解動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)固定，2例鎖骨遠(yuǎn)端骨折及9例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板固定。另外3例鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用3.5mm斜T型鎖定加壓鋼板(T-LCP)進(jìn)行固定。聯(lián)合固定組患者采用3.5mm重建鎖定鋼板及2.7mm或3.5mm拉力螺釘肩胛頸(盂)進(jìn)行固定。典型病例見圖3。

圖1患者男性，41歲，道路交通傷致FSI及左側(cè)3~8肋骨骨折，血?dú)庑亍.肩關(guān)節(jié)平片顯示左側(cè)肩胛盂頸部骨折明顯移位，旋轉(zhuǎn)，GPA為15°，左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折;b.三維CT提示：骨折線自肩胛盂延伸至肩胛岡及肩峰基底部;c.CT顯示肩胛盂部骨折呈現(xiàn)“臺(tái)階”樣改變，移位>10mm,肱骨頭脫離肩胛盂中心；d.行多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定及胸腔閉式引流后，鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，用2枚3.5mm螺釘及7孔重建鎖定鋼板固定左肩胛盂頸部骨折。術(shù)后肩胛頸盂骨折移位，旋轉(zhuǎn)明顯糾正，GPA為38°

圖2患者男性，45歲，道路交通傷致FSI。a.肩關(guān)節(jié)平片提示左側(cè)鎖骨骨折移位，肩胛頸骨折旋轉(zhuǎn)，移位較明顯;b.行聯(lián)合固定方案，鎖骨骨折用3.5mm重建鋼板固定，使用2塊重建鎖定鋼板固定肩胛骨骨折，末次隨訪肩關(guān)節(jié)前后位片提示骨折愈合良好，肩胛頸骨折移位成角得到糾正，GPA37°;c、d.顯示患者術(shù)后外旋及內(nèi)旋功能滿意

圖3患者男性，26歲，墜落傷致右側(cè)FSI并顱腦創(chuàng)傷。a、b.CT和肩關(guān)節(jié)平片提示左側(cè)鎖骨骨折移位，肩胛頸骨折成角、移位、縮短明顯，建議患者行聯(lián)合手術(shù)治療方案，但患者僅同意行鎖骨骨折內(nèi)固定;c.術(shù)后20周復(fù)查肩關(guān)節(jié)前后位片提示肩胛頸骨折延遲愈合、移位、旋轉(zhuǎn)及縮短未明細(xì)改善;d.術(shù)后15個(gè)月末次隨診時(shí)顯示骨折畸形愈合，患肩呈現(xiàn)“垂落肩”征象

2.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染24～48h，單純鎖骨骨折患者術(shù)后使用三角巾或前臂吊帶懸吊固定，術(shù)后2周開始輕柔的鐘擺樣訓(xùn)練，隨后逐漸增加活動(dòng)范圍，聯(lián)合固定患者術(shù)后第1天在疼痛范圍內(nèi)開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者同側(cè)肘、腕、手的鍛煉，包括在肘部有支持的情況下適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)肢體水腫消退。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪拍肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片及肩胛骨Y位片，記錄GPA值，測量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM),并按照CMS進(jìn)行評(píng)分。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1術(shù)前臨床資料統(tǒng)計(jì)分析

兩組患者年齡、ISS、術(shù)前CMS評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。兩組患者肩胛骨移位、成角以及GPA相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2功能評(píng)定

對本研究患者手術(shù)前CMS(64.0±8.4)、GPA(20.6±5.9)°及末次隨訪CMS(89.3±7.2)及GPA(34.6±3.6)°進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能及肩胛骨形態(tài)較術(shù)前明顯改善。

3隨訪功能項(xiàng)目比較

對兩組患者患側(cè)CMS、肩關(guān)節(jié)ROM(前屈、外展、外旋及內(nèi)旋)以及骨折愈合時(shí)間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，表明兩組患者在術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能以及肩胛骨形態(tài)學(xué)恢復(fù)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

聯(lián)合固定組術(shù)后無骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合，鎖骨固定組有1例出現(xiàn)肩胛頸畸形愈合并垂落肩畸形。聯(lián)合固定組及鎖骨固定組2例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊痛，骨折愈合拆除鋼板后緩解。

表1　兩組患者術(shù)前臨床特征比較(±s)

表1　兩組患者術(shù)前臨床特征比較(±s)

組別例數(shù)年齡(歲)ISS評(píng)分肩胛骨骨折特征移位(mm)成角(°)術(shù)前GPA角(°)CMS評(píng)分鎖骨固定組1441.4±9.422.71±6.1610.9±7.727.0±9.326.1±5.668.7±7.3聯(lián)合固定組1141.9±12.819.45±7.5020.3±2.239.6±3.017.1±2.461.1±7.8t值-0.0850.224-3.861-3.4964.7772.059P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

表2　術(shù)后兩組患者隨訪功能項(xiàng)目(±s)

表2　術(shù)后兩組患者隨訪功能項(xiàng)目(±s)

隨訪項(xiàng)目鎖骨固定組(14例)聯(lián)合固定組(11例)t值P值GPA角(°)32.7±4.4 35.8±2.6 -1.908>0.05CMS評(píng)分(總分)86.9±10.591.3±3.6 -1.47>0.05 疼痛/1512.5±2.4 12.2±2.5 0.323>0.05 日常生活/2017.3±2.1 18.9±1.0 -0.833>0.05 活動(dòng)范圍/4033.7±3.5 36.4±1.2 -2.311>0.05 肌力/2520.7±3.6 22.9±0.9 -1.582>0.05前屈(°)146.4±29.7167.7±9.3 -2.246>0.05外展(°)142.8±22.1163.4±11.6-2.622>0.05外旋(°)70.7±7.8 79.6±8.5 -2.209>0.05內(nèi)旋(°)77.9±10.476.4±7.8 0.35>0.05骨折愈合時(shí)間(周)9.4±1.7 10±2.8 -0.483>0.05

討論

1FSI發(fā)生機(jī)制及分型

1992年Herscovici等[1]首次把同側(cè)肩胛頸骨折和鎖骨干骨折稱之為FSI，這一概念一直被應(yīng)用到21世紀(jì)初。隨著人們逐漸認(rèn)識(shí)到喙鎖韌帶以及喙肩韌帶對參與肩胛帶穩(wěn)定的重要作用,浮肩的定義也逐漸明晰。1993年Goss[2]提出肩關(guān)節(jié)上方懸吊體(SSSC)的概念，包括骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)(肩胛盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨的外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰)、上方的支柱(鎖骨干)以及下方支柱(肩胛體外側(cè)部和肩胛岡)。肩胛頸骨折合并SSSC中任意一處損傷便定義為“浮肩”。2001年Williams等[5]通過尸體上建立損傷模型研究表明:喙肩韌帶和喙鎖韌帶在維持肩胛頸骨折的穩(wěn)定性方面具有重要作用。認(rèn)為如果沒有喙肩韌帶和喙鎖韌帶損傷，同側(cè)的肩胛頸和鎖骨干骨折不能形成FSI，在沒有鎖骨、肩胛岡或肩峰骨折的情況下,喙突基底部骨折所致的喙鎖及喙肩韌帶的懸吊功能失效也可使肩胛頸骨折的遠(yuǎn)端產(chǎn)生浮動(dòng)。當(dāng)肩胛頸骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)破裂時(shí),將明顯增加骨折的移位程度,構(gòu)成浮肩損傷。不論是哪一種浮肩的損傷模式，肩胛頸骨折都失去了SSSC的懸吊穩(wěn)定作用，肱盂在其自身重力、上肢的重力以及肌肉的牽拉下發(fā)生向前內(nèi)側(cè)的移位。肩胛盂的傾斜角度及后張角度的改變是造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至肱骨頭前脫位的解剖基礎(chǔ)，肱盂作為肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，其與肱骨頭接觸面的減少將導(dǎo)致肩袖動(dòng)力裝置失衡等,是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展無力、活動(dòng)受限和肩峰下間隙疼痛的重要原因之一。結(jié)合Williams的生物力學(xué)研究，2002年Iannotti等[6]將浮肩損傷分型：Ⅰ型為單純的骨性結(jié)構(gòu)損傷，可分為兩個(gè)亞型，ⅠA型為肩胛頸骨折合并喙突基底部骨折，ⅠB型為肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩胛頸骨折合并肩峰骨折；Ⅱ型為單純的韌帶結(jié)構(gòu)損傷，肩胛頸骨折合并有喙肩韌帶或喙鎖韌帶的損傷；Ⅲ型為混合型損傷，也可分為兩個(gè)亞型，ⅢA型為肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折并伴有喙肩及肩鎖韌帶損傷，ⅢB型為肩胛頸骨折合并有肩峰或肩胛岡骨折加喙鎖及肩鎖韌帶損傷。該分型方法是基于對整個(gè)SSSC解剖結(jié)構(gòu)的理解，并考慮骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的內(nèi)在聯(lián)系，診斷上注重骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織損傷并重的原則。但在臨床實(shí)踐中，判斷韌帶損傷往往比較困難，而且對FSI的核心—肩胛頸骨折，并沒有予以分型，在診斷和制定治療方案參考價(jià)值有限。筆者認(rèn)為界定FSI的臨床意義主要在于判斷骨折的移位程度及其穩(wěn)定性,為確定治療方案提供依據(jù)。賈健等[7]將肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折界定為狹義的FSI,其中合并韌帶損傷致骨折穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞者為真性FSI，反之界定為假性FSI；將肩胛頸骨折合并Rockwood Ⅲ~Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位等SSSC雙重?fù)p傷界定為廣義的FSI；界定累及肩胛頸的IdebergⅤa或Ⅴc型盂窩骨折合并鎖骨骨折等,可理解為關(guān)節(jié)內(nèi)FSI；而肩胛頸骨折合并肩胛岡、肩峰或喙突基底骨折伴喙鎖間隙明顯分離者,可稱之為不穩(wěn)定肩胛(unstable scapula)[8]。筆者認(rèn)為這種分型方法更有利于指導(dǎo)臨床的診斷。而在制定治療方案時(shí)筆者更趨向于將鎖骨骨折/肩鎖關(guān)節(jié)脫位以及肩胛頸骨折單獨(dú)分型。

2FSI的臨床特點(diǎn)

由于肩胛骨的活動(dòng)性和胸廓以及周圍肌肉的彈性緩沖保護(hù)，臨床上肩胛骨骨折，尤其是FSI較為少見[9]。它的發(fā)生多由高能量損傷導(dǎo)致并且多并發(fā)其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，如多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、顱腦損傷及頸椎損傷。本組病例中有9例患者ISS評(píng)分>16分，平均21分。另外由于常有嚴(yán)重合并傷，F(xiàn)SI患者往往第一時(shí)間收治于ICU和胸外科病房，相對于其他致命性的合并傷，F(xiàn)SI在臨床上往往被低估或忽視。本組病例均合并其他臟器損傷,其中肋骨骨折、血?dú)庑睾?或)肺挫傷占91.2%。所以嚴(yán)重多發(fā)傷患者，尤其是胸部及頸部嚴(yán)重?fù)p傷的患者一定要考慮肩胛骨及浮肩損傷可能性。MRI對明確其損傷程度很有幫助，但其臨床應(yīng)用往往受患者病情影響而限制且MRI不能對治療方案提供量化的指標(biāo)。通過測量肩胛骨前后位X線片上關(guān)節(jié)盂上下端連線和關(guān)節(jié)盂上端和肩胛骨下極連線所成的盂極角(GPA)，用來評(píng)估肩胛盂關(guān)節(jié)面和肩胛體之間的對應(yīng)關(guān)系，能夠較好地評(píng)價(jià)肩胛頸骨折移位成角畸形的程度，并可將GPA<30°作為韌帶損傷的間接指標(biāo)[10-13]。而且Kim等[11]通過臨床研究分析，GPA的數(shù)值<30°時(shí)，其減少程度與肩胛骨骨折非手術(shù)治療患者CMS評(píng)分的減少呈正相關(guān)(P>0.05)。本組病例術(shù)前GPA為(20.6±5.9)°，末次隨訪GPA為(34.6±3.6)°，顯示經(jīng)過手術(shù)治療GPA改善明顯(P<0.05)。其中鎖骨固定組術(shù)前GPA為(26.1±5.6)°,末次隨訪時(shí)GPA為(32.7±4.4)°,改善明顯(P<0.05)。聯(lián)合固定組術(shù)前GPA為(17.1±2.4)°,末次隨訪時(shí)GPA為(35.8±2.6)°,改善明顯(P<0.05)。鎖骨固定組與聯(lián)合固定組術(shù)前GPA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=4.777,P<0.05)，兩組末次隨訪GPA則無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.908,P>0.05)；結(jié)合本組病例分析，筆者認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)前后位測定GPA值對診斷FSI的嚴(yán)重程度、量化手術(shù)指征及方式以及術(shù)后評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值，但受限于將GPA用于浮肩手術(shù)的臨床分析，報(bào)道的病例數(shù)量較少，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待于大宗病例的前瞻性研究結(jié)果確定。

3FSI的治療策略

隨著人們對浮肩損傷的生理機(jī)制逐步明確，以及新的固定技術(shù)、內(nèi)植物的良好效果，使得越來越多的學(xué)者對FSI采取手術(shù)治療。但對于單純固定鎖骨還是鎖骨及肩胛骨聯(lián)合固定尚有一些爭議，Herscovici等[1]報(bào)告7例單純固定鎖骨骨折的FSI,經(jīng)過4年的隨訪觀察, 均取得了滿意的療效，并認(rèn)為單純鎖骨固定效果良好，不僅可以間接穩(wěn)定肩胛骨，防止肩胛頸畸形愈合，而且可避免手術(shù)顯露肩胛頸而造成不必要的韌帶損傷。Izadpanah等[14]報(bào)告的16例輕度肩胛頸移位的FSI患者中，9例行鎖骨重建鋼板固定，7例行鈦合金螺釘固定，均取得明顯效果，但對于B型和C型鎖骨骨折患者，7例鈦合金螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)鎖骨縮短畸形。Jones和Sietsema[15]通過將31例接受手術(shù)治療與31例非手術(shù)治療的肩胛骨骨折患者臨床對照研究，結(jié)果表明：在骨折愈合率、返回工作崗位能力、疼痛及并發(fā)癥等方面，移位性肩胛骨骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的效果相似。對于移位程度<20mm的任何肩胛頸、體部骨折，作者均不推薦實(shí)施手術(shù)治療。但同時(shí)也指出相比非手術(shù)治療組，手術(shù)治療組在平均移位、短縮、成角等方面更為顯著。本組有1例FSI患者術(shù)前肩胛頸盂移位>20mm,成角為50°，GPA=16°，僅接受單純鎖骨骨折內(nèi)固定治療，術(shù)后肩胛頸移位及成角均未明顯改善(移位>30mm,成角為47°，GPA=16°，圖3)。患者末次隨訪其CMS評(píng)分為63分，并出現(xiàn)肩胛頸畸形愈合并垂落肩畸形、肩關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。結(jié)合本組病例資料，筆者認(rèn)為，對于診斷明確的FSI患者，肩胛頸骨折移位<5mm,成角<40°,GPA>30°可單純行鎖骨骨折內(nèi)固定治療；對肩胛頸骨折移位>10mm,成角>45°,GPA<20°，上述指標(biāo)滿足其二者的FSI患者，筆者建議應(yīng)同時(shí)行鎖骨及肩胛骨的內(nèi)固定治療手術(shù)，這樣才能夠帶來更為確切的穩(wěn)定性，有助于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，同時(shí)減少骨折不愈合、骨折畸形愈合以及肩袖損傷的發(fā)生率。

總之，F(xiàn)SI是一種臨床上少見但又嚴(yán)重的損傷，它的出現(xiàn)往往伴隨著更為嚴(yán)重的合并傷，治療的難點(diǎn)在于早期診斷和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療策略。通過學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，筆者將診治FSI的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)針對以頭肩部及胸部多發(fā)傷為主的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)檢查，全面評(píng)估，以免造成FSI的漏診和誤診；(2)FSI的治療應(yīng)當(dāng)遵循“個(gè)體化”原則，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于喙鎖、喙肩韌帶尚完整的“假性FSI”，單純的鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定結(jié)合早期的功能鍛煉也可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效；(3)MRI可用于直接判斷SSSC損傷，肩關(guān)節(jié)前后位片及三維CT能提供肩胛頸骨折成角、移位、縮短，測量GPA值可以間接評(píng)價(jià)SSSC損傷程度，并為后續(xù)治療帶來量化指標(biāo)；(4)由于鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)相對簡單，損傷較小，對于診斷明確的FSI合并多發(fā)傷的患者,可在手術(shù)治療其他部分骨折，尤其是肋骨骨折時(shí)一期行鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定，這樣可以術(shù)后根據(jù)X線或CT再次評(píng)估肩胛頸骨折移位程度，部分患者的肩胛頸骨折可以隨著上方懸吊體的固定復(fù)位或減少移位，從而減少了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：黃利萍)

Clinical study of surgical treatment for floating shoulder injuries

ZHENGKai-fu，CHENJin-wu

(Department of Traumatology,China Resources Wisco General Hospital,Wuhan430080,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the mechanism，clinical characteristics and operative treatment strategy of floating shoulder injuries(FSI).MethodsClinical data of 25 patients with FSI[19 males and 6 females with an average age of 41.7(22-61)years] admitted to our hospital from May 2005 to Mar.2014 were retrospectively reviewed．Of the 25 cases with open reduction，14 cases had internal fixation of only clavicle or acromioclavicular joint，and 11 cases had internal fixation of both clavicle and glenoid．The glenopolar angle(GPA)was measured preoperatively and during the late followed-up.All data was rated according to Constant and Murley Score(CMS)．ResultsAll patient were followed up for an average of 12.7(6-24)months,which showed that GPA was corrected from(20.6±5.9)° to(34.6±3.6)° at the last follow-up and CMS was increased from preoperative(64.0±8.4)before the operations to (89.3±7.2) at the last follow-up.There were statistical differences between the two groups in GPA and CMS(P<0.01),while GPA and CMS during the follow-up did not differ statistically(P>0.05).ConclusionEarly surgical treatment of FSI can stabilize the superior suspensory shoulder complex(SSSC)and restore anatomical structure of the glenoid.Proper surgical treatment strategy should be selected according to individual situation,including the medial displacement of the glenoid,the GPA,and the inclination angle of the glenoid.

【Key words】clavicle fracture;floating shoulder injuries;glenoid;internal fixation

(收稿日期：2014-09-03；修回日期：2014-11-10)

通訊作者：陳金武，E-mail: 364855966@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 683

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.006

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0501-06