殷　浩，潘政軍，鐘　林，陶新兵，黃　彰

·論著·

鎖骨鉤鋼板結(jié)合帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

殷浩，潘政軍，鐘林，陶新兵，黃彰

【摘要】目的總結(jié)鎖骨鉤鋼板結(jié)合帶線錨釘內(nèi)固定治療 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧2009年5月~2013年6月對(duì)54例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位分別行鎖骨鉤鋼板(A組，35例)和鎖骨鉤鋼板加帶線錨釘內(nèi)固定(B組，19例)治療。A組男性24例，女性11例；平均年齡(23.4±7.2)歲。B組男性13例，女性6例；平均年齡(21±6.8)歲。比較兩組間手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、 Karlsson評(píng)分等。結(jié)果兩組間術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷，隨訪時(shí)間10~24個(gè)月，平均14.8個(gè)月。術(shù)后隨訪末次X線復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)位置良好，錨釘位置正常。B組手術(shù)時(shí)間[(56±9)min]長(zhǎng)于A組[(45±13)min](P<0.05);并發(fā)癥及優(yōu)良率優(yōu)于A組(P<0.05)。結(jié)論鎖骨鉤鋼板結(jié)合帶線錨釘內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位創(chuàng)傷小，固定牢靠，操作簡(jiǎn)單，符合肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求。

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié);脫位；錨釘；鋼板

作者單位：230061安徽，合肥市第一人民醫(yī)院骨科

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一，約占肩胛帶損傷的12%[1]，按照Tossy分型[2]肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分為三型，Ⅰ、Ⅱ型多采用非手術(shù)治療，Ⅲ型既往采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，但存在較多并發(fā)癥。近年來(lái)采用單純鎖骨鉤鋼板和鎖骨鉤鋼板結(jié)合帶線錨釘內(nèi)固定治療，后者是否更符合生物學(xué)固定要求仍不明確，自2009年5月~2013年6月對(duì)54例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位分別行兩種固定方法，比較兩組間差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共54例，分為兩組。單純鎖骨鉤鋼板組(A組，35例)：男性24例，女性11例；年齡18~45歲，平均(23.4±7.2)歲。左側(cè)15例， 右側(cè)20例。鎖骨鉤鋼板結(jié)合帶線錨釘組(B組，19例)：男性13例，女性6例；年齡20~47歲，平均(21±6.8)歲。左側(cè)11例， 右側(cè)8例。兩組間年齡、側(cè)別、受傷時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2手術(shù)方法

A組：患者在頸叢麻醉下取沙灘椅位，沿鎖骨中外1/3處行弧形切口，長(zhǎng)5~8cm，暴露鎖骨中外1/3、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，若肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤劈裂嚴(yán)重予以切除，將鎖骨鉤鋼板的鉤按患者肩峰的特點(diǎn)，適當(dāng)塑性后緊貼肩峰下緣，插入肩峰的下后方，利用杠桿原理，將鎖骨鉤鋼板下壓至鎖骨上緣，持骨鉗將鋼板與鎖骨暫時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后，用4~6枚螺釘將鋼板固定于鎖骨上。B組：完善上述操作后在喙突上緣貼鎖骨下緣從鎖骨遠(yuǎn)端向近端鈍性剝離，暴露撕裂的斜方韌帶及錐狀韌帶，于喙突基底部鉆孔后擰入美國(guó)施樂(lè)輝5.0mm直徑帶線錨釘1枚，于斜方韌帶及錐狀韌帶韌帶鎖骨附著點(diǎn)的對(duì)側(cè)垂直鎖骨干鉆孔，將4根錨釘尾線分別貫穿2骨孔后打結(jié)固定于鎖骨下緣，修復(fù)肩鎖節(jié)囊及肩鎖韌帶，縫合斜方肌及三角肌(圖1)。

圖1　患者男性，31歲。a.術(shù)前肩鎖關(guān)節(jié) TossyⅢ型脫位；b.術(shù)后鎖骨鉤及錨釘固定術(shù)后位置良好

3術(shù)后處理

患肢前臂懸吊固定，3d后囑患者進(jìn)行肘、腕以及手指各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，2周后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)各方向循序漸進(jìn)活動(dòng)。

4觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析

觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、末次Karlsson肩關(guān)節(jié)評(píng)分[3]，優(yōu)：無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5mm;良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5~10mm；差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，X線示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。統(tǒng)計(jì)學(xué)按卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

54例均獲得隨訪，時(shí)間10~24個(gè)月，切口均獲得甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)鎖骨下血管、神經(jīng)損傷征象。A組出現(xiàn)2例脫鉤現(xiàn)象，3例切口脂肪液化，1例再次脫位，7例肩部持續(xù)疼痛，內(nèi)固定取出后好轉(zhuǎn)；B組出現(xiàn)2例切口脂肪液化。術(shù)后6~12個(gè)月取出鋼板。兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等比較見表1。

表1　兩組間術(shù)后資料比較

討論

1肩鎖關(guān)節(jié)脫位的損傷特點(diǎn)

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由三部分維持：(1)關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；(2)三角肌及斜方肌的腱性附著部分；(3)由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定可又分為靜態(tài)穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶是其靜態(tài)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，三角肌和斜方肌是其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，故修復(fù)重建喙鎖韌帶的意義重大。如單純切斷肩鎖韌帶僅出現(xiàn)半脫位，如同時(shí)切斷肩鎖及喙鎖韌帶則可引起全脫位，故喙鎖韌帶對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)的完整性極為重要。Tossy等根據(jù)韌帶損傷程度提出Ⅲ度分類方法，Ⅲ度損傷性脫位是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時(shí)撕裂，引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該型脫位肩鎖關(guān)節(jié)不僅存在垂直方向，而且存在水平方向的不穩(wěn)定。臨床治療中需考慮的相關(guān)因素有患者年齡、身體狀況、工作性質(zhì)、活動(dòng)量大小、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)美觀的要求以及對(duì)治療手段的耐受和配合等。非手術(shù)治療效果利用鎖骨帶壓迫復(fù)位外固定，效果不理想，再次脫位的概率極高，故多采取手術(shù)治療。

2常見手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法很多，如克氏針張力帶、鎖骨鉤鋼板、紐扣鋼板等，效果不一而足。無(wú)論何種治療，目標(biāo)都是要獲得在任何應(yīng)力下穩(wěn)定、無(wú)痛和全范圍活動(dòng)的肩鎖關(guān)節(jié)。具體而言是：(1)重建肩鎖關(guān)節(jié)的解剖至正常或接近正常；(2)在韌帶有效愈合前用內(nèi)固定維持脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位；(3)重建任何撕裂結(jié)構(gòu)如三角肌和斜方肌的動(dòng)力作用；(4)修整、清除破裂或退變的關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間盤，減少術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于喙鎖韌帶斷裂后肩鎖關(guān)節(jié)間存在巨大剪力，克氏針張力帶極易退釘及斷裂；單純鎖骨鉤鋼板固定牢靠，術(shù)后可早期活動(dòng)，不修補(bǔ)喙鎖韌帶在內(nèi)固定去除后容易再次脫位[4]，而術(shù)中修補(bǔ)韌帶因?yàn)轫g帶回縮存在張力大、修復(fù)困難的情況；紐扣鋼板是近年來(lái)的新方法，可解剖學(xué)重建喙鎖韌帶，但僅靠縫線的牽拉復(fù)位，力量稍弱，術(shù)后不宜早期鍛煉，存在復(fù)位丟失及骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，值得注意[5]。本組單純鎖骨鉤組并發(fā)癥較多，達(dá)到37%，可能與早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、術(shù)中暴露不充分、鎖骨鉤放置不恰當(dāng)導(dǎo)致脫鉤、鎖骨鉤尖端塑形欠佳與肩峰不匹配、術(shù)后早期活動(dòng)等有關(guān)。錨釘組在總結(jié)前期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上采用，較好克服了上述缺點(diǎn)，并發(fā)癥顯著減少。

3手術(shù)體會(huì)

筆者采用鎖骨鉤鋼板結(jié)合錨釘重建喙鎖韌帶的方法具有生物力學(xué)重建的效果，它可以保證術(shù)后即刻的肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又能保證喙鎖韌帶的解剖學(xué)重建，術(shù)后可提供即刻穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，避免了肩關(guān)節(jié)的僵硬及內(nèi)固定取出術(shù)后再次脫位，與臨床觀察相符。鎖骨鉤鋼板根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端解剖形狀設(shè)計(jì)，與鎖骨貼附性較好，注意術(shù)中按患者肩峰的類型，適當(dāng)塑性，緊貼于肩峰下插入，可極大避免肩峰端的撞擊；鎖骨鉤鋼板復(fù)位治療的機(jī)制是利用遠(yuǎn)端的鉤杠桿力量復(fù)位，一定注意術(shù)中復(fù)位良好，鉤的位置正確，選取鋼板以3~4孔即可；錨釘?shù)倪x取以5.0mm直徑為宜，于喙突基底部擰入，防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，擰入后回抽防止脫釘,打結(jié)以4個(gè)以上為宜，防止脫落。

參考文獻(xiàn)：

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[5]蔡瑞健,陸建偉,張春.改良雙Endobutton技術(shù)治療TossyIII型鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)骨傷,2014,27(1):9-12.

(本文編輯：黃小英)

《創(chuàng)傷外科雜志》2016年征稿征訂啟事

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Clavicular hook plate combined with anchoring nail in the treatment of acromioclavicular joint dislocation(TossyⅢ)

YINHao,PANZheng-jun,ZHONGLin,TAOXin-bing,HUANGZhang

(Department of Orthopedics,Thrid Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei230061,China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical effect of the clavicular hook plate combined with anchoring nail in the treatment of acromioclavicular joint dislocation(Tossy typeⅢ).MethodsFrom May 2009 to Jun.2013,54 cases of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated with clavicular hook plate[group A,n=35,24 males and 11 females with an average age of(23.4±7.2)years] or clavicular hook plate combined with anchoring nail[group B,n=19,13 males and 6 females with an average age of(21±6.8)years].Operation time,complications,Karlsson score were compared between the two groups.ResultsIn both groups,all operative incision healed well and no vascular nerve injury occurred.All cases were followed-up for 10-24 months,average 14.8 months.The last X-ray revealed that acromioclavicular joint and implants were in good position.The operation time of group B[(56±9)min]was longer than that in group A[(45±13)min,P<0.05];complications were less and the excellent and good rate was better than that of group A(P<0.05).ConclusionCavicular hook plate combined with anchoring nail is a good method for the treatment of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation for its less invasion,reliable fixation,simple operative procedure and biomechanical features.

【Key words】acromioclavicular joint;dislocation；anchoring nail；hook plate

(收稿日期：2014-08-27；修回日期：2014-11-26)

【中圖分類號(hào)】R 687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.008

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0511-03