The rationality of application of antibiotic prophylaxis in perioperative

period in the department of orthopedics surgery

沈小軍

作者單位：438300湖北，麻城市人民醫(yī)院骨科

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

骨科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的合理性分析

The rationality of application of antibiotic prophylaxis in perioperative

period in the department of orthopedics surgery

沈小軍

作者單位：438300湖北，麻城市人民醫(yī)院骨科

【摘要】回顧性調(diào)查分析268例骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素情況，所有手術(shù)病歷中，抗生素預(yù)防使用率為85.8%；63.1%的病例存在不合理用藥；37.8%術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間>48h。骨科圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在使用率高、首次使用時(shí)間欠佳、用藥檔次高、療程長(zhǎng)等問(wèn)題，需進(jìn)一步規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】骨科；圍手術(shù)期；抗生素

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.030

圍手術(shù)期合理使用抗生素可以有效預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)[1]。但不合理用藥的現(xiàn)象在外科手術(shù)中仍普遍存在，筆者對(duì)2014年1月~12月骨科常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，了解圍手術(shù)期合理用藥情況，旨在為加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用規(guī)范化管理提供依據(jù)。

臨床資料

1一般資料隨機(jī)抽取2014年1月~12月出院骨科手術(shù)病歷268份，其中男性171例，女性97例；年齡2~87歲，平均38.5歲。平均住院時(shí)間13.7d。

2方法設(shè)計(jì)調(diào)查表格，包括患者基本情況(年齡、性別、診斷、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、切口類型)，預(yù)防用藥情況(藥品名稱、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥天數(shù)、用藥途徑、聯(lián)合用藥)等，對(duì)用藥的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

根據(jù)《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行抗生素預(yù)防性使用合理性評(píng)價(jià)。

3結(jié)果

3.1用藥情況抽查病歷268例，其中Ⅰ類切口223例，Ⅱ類切口45例。有230例預(yù)防性使用抗生素，使用率為85.8%，預(yù)防性用藥中一聯(lián)用藥199例(86.5%)，二聯(lián)用藥31例(13.5%)，無(wú)三聯(lián)或以上用藥情況。

3.2使用品種在預(yù)防用藥中首選一二代頭孢的有127例，30例選用三代頭孢，另有41例選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，見(jiàn)表1。

3.3使用時(shí)機(jī)及療程首次預(yù)防用藥時(shí)間在術(shù)前30min~2h內(nèi)65例(28.2%)，術(shù)前0~30min用藥151例，術(shù)后用藥14例。平均用藥時(shí)間為6.9d，療程≤48h 143例(62.2%)，療程>48h 87例(37.8%)，見(jiàn)表2。

3.4合理用藥情況230例中屬合理使用抗生素的有85例，合格率為(37.0%)。用藥不合理主要是無(wú)指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等，見(jiàn)表3。

表1　圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用構(gòu)成比

表2　圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性使用時(shí)間構(gòu)成比(%)

表3　230例骨科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素合理性評(píng)價(jià)結(jié)果

討論

1抗生素的使用率該醫(yī)院骨科使用率明顯過(guò)高。其中Ⅰ類切口2手術(shù)以Ⅰ類切口為主，而Ⅰ類切口為清潔切口手術(shù)，原則上不需進(jìn)行預(yù)防用藥，而應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作。只有明確的用藥指征才考慮進(jìn)行預(yù)防性用藥，如高齡、免疫低下、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、使用人工材料(骨折內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等)。本次抽查骨科病歷268例，進(jìn)行預(yù)防性用藥230例(85.8%)，23例，經(jīng)分析其中有110例無(wú)用藥指征，無(wú)需預(yù)防性用藥。Ⅱ類切口45例，全部進(jìn)行預(yù)防用藥。合計(jì)預(yù)防性用藥230例，總使用率為85.8%。

2抗生素的選擇及聯(lián)合用藥《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出:對(duì)于不同類型骨科手術(shù)最可能引起SSI的病原菌是金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌，宜選用一二代頭孢進(jìn)行預(yù)防性用藥。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 骨科預(yù)防用藥選用藥物以頭孢菌素最多，其中一代頭孢為48例(20.9%)，二代頭孢為79例(34.4%),屬合理用藥，因?yàn)橐欢^孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有較強(qiáng)的作用。 但也有41例(17.8%)選用復(fù)方制劑，另有30例(13.0%)選用三代頭孢，均屬用藥起點(diǎn)過(guò)高。三代頭孢及復(fù)方制劑為廣譜抗生素，廣譜抗生素作為預(yù)防性用藥并不能降低SSI的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生并引發(fā)繼發(fā)感染[2]?？股氐穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，骨科Ⅰ類切口手術(shù)一般無(wú)厭氧菌感染可能，無(wú)需聯(lián)合硝基咪唑類藥物。調(diào)查中有21例Ⅰ類切口進(jìn)行頭孢類+硝基咪唑二聯(lián)預(yù)防用藥，屬不合理用藥，另有10例是頭孢類+喹諾酮類，無(wú)聯(lián)合用藥指征。

3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及療程有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4h內(nèi)，血液和組織中的抗生素必須在整個(gè)手術(shù)期間保持有效的殺菌濃度，因此最佳的給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前30min~2h，或者在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)靜脈給藥[3]。調(diào)查顯示有216例進(jìn)行術(shù)前用藥(93.9%)，但有151例是術(shù)前0~30min用藥，符合術(shù)前30min~2h內(nèi)用藥的只有65例，合格率為28.3%，可見(jiàn)臨床醫(yī)生雖注意到術(shù)前用藥，但沒(méi)有準(zhǔn)確把握最佳用藥時(shí)機(jī)，另有14例術(shù)后用藥，屬不合理用藥?！吨笇?dǎo)原則》指出:總的預(yù)防用藥時(shí)間不>24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。本次調(diào)查顯示本院區(qū)預(yù)防用藥療程大部份合理，療程<48h有143例(62.2%)；但有87例(37.8%)療程>48h，療程過(guò)長(zhǎng)，臨床醫(yī)生延長(zhǎng)用藥時(shí)間的目的是為降低SSI的發(fā)生，而大量研究證實(shí)，正確把握術(shù)前用藥時(shí)機(jī)以及短程合理用藥未增加SSI的發(fā)生[4]。

該醫(yī)院骨科圍手術(shù)期抗生素預(yù)防應(yīng)用存在有選擇品種、用藥時(shí)機(jī)不合理、療程延長(zhǎng)等現(xiàn)象，主要原因是臨床醫(yī)生未正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則，對(duì)抗生素過(guò)度依賴及為避免醫(yī)療糾紛等。因此需加大宣傳與管理，強(qiáng)化臨床醫(yī)生合理使用抗生素的意識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期的預(yù)防用藥。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張殿香，田春芳，李長(zhǎng)利.骨科類切口圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用效果監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(18)：2827-2829.

(本文編輯：黃利萍)

(收稿日期：2014-12-09；修回日期：2015-07-14)

【中圖分類號(hào)】R 969.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2015)06-0564-02