管艷玲

（蘭考縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 蘭考 475300）

頭位難產(chǎn)應(yīng)用徒手轉(zhuǎn)胎糾正的臨床研究

管艷玲

（蘭考縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 蘭考 475300）

目的探討頭位難產(chǎn)應(yīng)用徒手轉(zhuǎn)胎糾正的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床提高頭位難產(chǎn)的自然分娩率提供研究支持。方法選取2012年1月至2012年12月，我院婦產(chǎn)科頭位難產(chǎn)孕婦120例為研究對(duì)象，采用對(duì)照研究，將產(chǎn)婦分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各60例。其中，觀(guān)察組行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)進(jìn)行胎位糾正；而對(duì)照組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程早期實(shí)行胎頭吸引術(shù)，若兩次宮縮不能分娩出胎頭，即行剖宮產(chǎn)。就兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程情況以及新生兒NBNA評(píng)分施以對(duì)比分析。結(jié)果觀(guān)察組產(chǎn)婦在接受徒手轉(zhuǎn)胎位處理后，經(jīng)陰道分娩成功率明顯高于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀(guān)察組新生兒NBNA評(píng)分總分為（38.06±3.56）分，對(duì)照組為（37.96±3.21）分，二者比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.269，P＞0.05）。結(jié)論徒手轉(zhuǎn)胎位處理頭位難產(chǎn)安全有效，采用徒手旋轉(zhuǎn)胎位有助于縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

頭位難產(chǎn)；徒手轉(zhuǎn)胎糾正；徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)

頭位難產(chǎn)是一種以頭先露為主要特征的難產(chǎn)，其主要由多種因素共同作用而成。胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)發(fā)生的重要因素，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其占頭位難產(chǎn)總數(shù)的68%左右[1]。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中胎頭常以枕橫位或枕后位銜接，而在產(chǎn)力的作用下胎頭下降并旋轉(zhuǎn)至枕前位而自然分娩，而部分產(chǎn)婦于分娩后期胎頭枕部不能順利轉(zhuǎn)向母體骨盆前方進(jìn)而形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，最終導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的發(fā)生。

在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，頭位難產(chǎn)屬于較為常見(jiàn)但又比較棘手的問(wèn)題，若不及時(shí)處理則可能增加對(duì)母嬰的傷害。目前臨床上改善頭位難產(chǎn)的主要措施為在分娩時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)活躍期延緩或阻滯的發(fā)生，再經(jīng)陰道檢查確診為持續(xù)性枕橫位或枕后位，在改變產(chǎn)婦體位的基礎(chǔ)上經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎位，從而達(dá)到將胎位變?yōu)檎砬拔欢樌置洹Ｍ绞中D(zhuǎn)胎頭術(shù)是一種經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎頭以糾正胎頭位置異常的有效干預(yù)手段[1]。近年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，高剖宮產(chǎn)率使產(chǎn)科中青年醫(yī)師逐漸喪失處理頭位難產(chǎn)的技能，同時(shí)剖宮產(chǎn)率也因此繼續(xù)上升[2]，常此以往形成了惡性循環(huán)，不利與自然分娩的實(shí)施及推廣。提高處理頭位難產(chǎn)的能力、提高自然分娩率是婦產(chǎn)科醫(yī)師不可推卸的責(zé)任[3]。為探討頭位難產(chǎn)應(yīng)用徒手轉(zhuǎn)胎糾正的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者選取我院患者為研究對(duì)象，開(kāi)展如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：本次研究中的觀(guān)察樣本均遴選于2012年1月至2012年12月我院婦產(chǎn)科確診并收治的頭位難產(chǎn)孕婦，總共120例。病例均參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第7版）》中頭位難產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均符合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)指證，患者年齡在19～41歲，年齡均值（25.69±2.39）歲，孕周35～41周，平均孕周（38.11±3.29）周，根據(jù)產(chǎn)次來(lái)劃分：其中初產(chǎn)婦86例，經(jīng)產(chǎn)婦34例；按照胎兒方位劃分：其中持續(xù)性枕橫位70例，持續(xù)性枕后位50例。排除嚴(yán)重心功能異常及肝腎疾病者，采用對(duì)照研究，根據(jù)患者的入院順序?qū)⑵渚幪?hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1的比例將產(chǎn)婦分為兩組，分別為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各60例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)次及胎兒方位等方面的比較，差別未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故具有可比性。

徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)指證[4]：①術(shù)前簽署知情同意書(shū)；②陰道檢查胎頭位置持續(xù)性異常，經(jīng)改變體位或加強(qiáng)宮縮等處理后未見(jiàn)自然轉(zhuǎn)位；③產(chǎn)婦無(wú)前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝；無(wú)骨盆狹窄；無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)，頭盆四項(xiàng)總評(píng)分＞11分；④無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，且有堅(jiān)定的陰道試產(chǎn)的信心；⑤宮頸擴(kuò)張進(jìn)入活躍期4～5 cm后出現(xiàn)延緩或停滯，內(nèi)診檢查發(fā)現(xiàn)枕橫位或枕后位，使產(chǎn)程停滯約2 h以上；⑥胎兒的胎心良好，無(wú)宮內(nèi)窘迫，估計(jì)胎兒體質(zhì)量≤4000 g。

1.2 研究方法：兩組患者均于分娩前均接受相關(guān)檢查，以充分了解骨盆內(nèi)徑、羊水指數(shù)、胎頭方向、臍帶粗細(xì)、臍帶是否繞頸等情況。對(duì)照組于第二產(chǎn)程早期行胎頭吸引術(shù)，觀(guān)察組則行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)進(jìn)行胎位糾正：囑咐產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，行常規(guī)外陰消毒并輔以無(wú)菌治療巾，同時(shí)行陰道檢查，了解患者宮頸擴(kuò)張情況、有無(wú)水腫、并檢查骨盆內(nèi)徑情況并確定胎方位。然后在子宮收縮的間歇期將手伸入陰道內(nèi)，用拇指與四指將胎頭握住，并于宮縮時(shí)慢慢旋轉(zhuǎn)，同時(shí)使胎頭俯屈并以最小的徑線(xiàn)旋轉(zhuǎn)胎位為枕前位，其中左枕后位與右枕后位分為逆時(shí)針與順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，正枕后位則順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)135°，在經(jīng)過(guò)1～2次宮縮后將胎頭固定于枕前位。加強(qiáng)宮縮并告知產(chǎn)婦要向下屏氣用力，這樣有利于胎頭下降，在經(jīng)過(guò)2～3次宮縮后握住胎頭的手能感覺(jué)到胎頭下降，當(dāng)其不再回轉(zhuǎn)時(shí)則可將手抽出。20 min左右后常規(guī)檢查胎方位，若出現(xiàn)異常則提示第1次胎頭旋轉(zhuǎn)失敗，需再次進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，方法則與第1次相同。若二次失敗則視為胎頭旋轉(zhuǎn)失敗，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)以結(jié)束分娩。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：兩組的陰道分娩成功率、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量以及新生兒NBNA評(píng)分[5]等方面進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有資料通過(guò)Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則表示兩組之間差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)程情況比較：見(jiàn)表1。觀(guān)察組產(chǎn)婦在接受徒手轉(zhuǎn)胎位處理后，經(jīng)陰道分娩成功率明顯高于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者產(chǎn)程情況對(duì)比

2.2 新生兒NBNA評(píng)分：觀(guān)察組新生兒NBNA評(píng)分總分為（38.06± 3.56）分，對(duì)照組為（37.96±3.21）分，二者比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.269，P＞0.05）。

3 討 論

一般來(lái)說(shuō)，頭位難產(chǎn)其誘發(fā)因素非常復(fù)雜。臨床研究指出，產(chǎn)婦其產(chǎn)道解剖結(jié)構(gòu)或生理特性異常、產(chǎn)婦產(chǎn)力不濟(jì)、胎頭位置異常為誘發(fā)頭位難產(chǎn)的三大主要誘因。其中，胎頭位置異常是以上三大因素中占據(jù)主體比重的誘因，而產(chǎn)婦其產(chǎn)道解剖結(jié)構(gòu)或生理特性異?；蚴钱a(chǎn)婦產(chǎn)力不足系次要性的誘因。20世紀(jì)70年代末，我國(guó)婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)W者曾經(jīng)明確指出頭位難產(chǎn)的確切誘發(fā)因素，其中包括胎頭位置異常、胎頭俯屈不良，以持續(xù)性枕橫位或枕后位為主要特征，其次才是產(chǎn)道本身的結(jié)構(gòu)或生理特性異常，再次是產(chǎn)婦本身的產(chǎn)力不足，具體體現(xiàn)在可能發(fā)生的原發(fā)性或繼發(fā)性的宮縮乏力，這其中又一繼發(fā)性宮縮乏力占據(jù)主導(dǎo)地位。而該研究特別提到的是，胎頭位置異?？娠@著加劇繼發(fā)性宮縮乏力的負(fù)面影響，而反過(guò)來(lái)，繼發(fā)性宮縮乏力也使胎頭位置異常誘發(fā)難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更為加劇。有研究指出，頭位難產(chǎn)在大多數(shù)情況下，并非是單一因素誘發(fā)，而更多情況下都是不小于2個(gè)異常因素共同作用的結(jié)果，并且異常因素之間有顯著的互相促進(jìn)作用，更加劇了頭位難產(chǎn)的病情。

在臨床上，頭位難產(chǎn)其最重要的早期預(yù)警特征就是胎膜早破，而胎膜早破誘發(fā)難產(chǎn)的因素和風(fēng)險(xiǎn)非常明確，且胎膜早破的嚴(yán)重程度與難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。而產(chǎn)程異常也有諸多表現(xiàn)，如潛伏期顯著延長(zhǎng)，活躍期宮口擴(kuò)張發(fā)生了顯著遲緩或終止、或是胎頭下降顯著遲緩或停止下降，導(dǎo)致了生產(chǎn)的整體活躍期延遲，直接導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)。同時(shí)，事先對(duì)胎兒體質(zhì)量及頭盆相稱(chēng)性評(píng)估不足，未采用及時(shí)的干預(yù)，屆時(shí)也可引發(fā)分娩時(shí)突發(fā)難產(chǎn)。此外，患者若是發(fā)生了宮頸水腫，也會(huì)顯著延長(zhǎng)產(chǎn)程。

臨床研究指出，采用徒手旋轉(zhuǎn)可以使胎兒的枕橫位及枕后位變?yōu)檎砬拔?，以利于胎頭的俯屈，縮小胎頭通過(guò)骨盆的徑線(xiàn)，使產(chǎn)程可以順利進(jìn)展，經(jīng)過(guò)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成功者，即使存在頭盆輕微不稱(chēng)的情況，也可能助產(chǎn)由陰道分娩，而胎頭旋轉(zhuǎn)成功與否也決定了能否由陰道自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組產(chǎn)婦在接受徒手轉(zhuǎn)胎位處理后，經(jīng)陰道分娩成功率明顯高于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的新生兒NBNA評(píng)分總分，比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.269，P＞0.05）。提示徒手轉(zhuǎn)胎位處理頭位難產(chǎn)對(duì)母嬰是安全的。同時(shí)，筆者認(rèn)為正確把握旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)機(jī)非常重要。在臨產(chǎn)早期，胎兒的枕橫位、枕后位隨著產(chǎn)程的進(jìn)行，大多數(shù)將自然轉(zhuǎn)至枕前位分娩，因此不必過(guò)早干預(yù)。而胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作應(yīng)是伴隨胎頭的下降來(lái)完成，故旋轉(zhuǎn)胎頭的時(shí)機(jī)應(yīng)為進(jìn)入活躍期的枕式異常[5]。且在宮口開(kāi)大5～7 cm，先露棘下1～2 cm為最佳轉(zhuǎn)頭時(shí)機(jī)。手法旋轉(zhuǎn)胎頭是在第一產(chǎn)程來(lái)完成，在宮口開(kāi)大1～4 cm時(shí)，胎兒的頭處于下降的潛伏期，而且因?qū)m口的擴(kuò)張不大，醫(yī)師的手無(wú)法順利進(jìn)入宮口，在胎頭偏高的情況下，實(shí)施手法旋轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致胎頭上升、羊水流出過(guò)多[6]，進(jìn)而使臍帶容易脫出，增加臍帶脫垂危險(xiǎn)。而在宮口開(kāi)大8～10 cm、棘下2 cm時(shí)，胎兒頭的位置過(guò)低，胎頭緊嵌于陰道內(nèi)，也或已形成產(chǎn)瘤，胎頭的骨縫不易摸清[7]，不利于給手法旋轉(zhuǎn)。如需旋轉(zhuǎn)，則又需要將胎頭上想宮內(nèi)推進(jìn)，才能實(shí)施手法旋轉(zhuǎn)。而在手術(shù)過(guò)程中，助產(chǎn)醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確把握旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)機(jī)，進(jìn)入活躍期后，胎兒仍為枕橫位、枕后位者，則應(yīng)果斷實(shí)施旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，同時(shí)注意應(yīng)輕柔用力，不可過(guò)猛，避免導(dǎo)致不良后果。在產(chǎn)程進(jìn)行中，要密切監(jiān)測(cè)胎兒及母體生命體征[8]，并適當(dāng)使用催產(chǎn)素，防止胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。

相比于臨床干預(yù)而言，妊娠期婦女做好相應(yīng)的預(yù)防更為重要。妊娠期婦女必須接受相關(guān)的知識(shí)宣教，系統(tǒng)掌握孕產(chǎn)知識(shí)，并且由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科為其制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)配餐方案，合理攝入營(yíng)養(yǎng)，避免攝入過(guò)多的能量，這樣可間接影響和調(diào)控胎兒的體質(zhì)量，避免巨大兒的出現(xiàn)。同時(shí)，妊娠期婦女在身體狀況允許的情況下，也應(yīng)多進(jìn)行強(qiáng)度合理的日?；顒?dòng)，盡可能促進(jìn)過(guò)剩能量的消耗。同時(shí)，妊娠期婦女必須按時(shí)入院檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有明確的難產(chǎn)因素，應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)估，以預(yù)先制訂分娩方式。進(jìn)入妊娠晚期之后，婦女應(yīng)學(xué)習(xí)臨產(chǎn)知識(shí)，無(wú)論是自身、配偶還是其親近家屬都應(yīng)對(duì)生產(chǎn)抱有科學(xué)的心態(tài)，防止焦慮不安的情緒造成不利影響。而孕婦在分娩前檢查時(shí)若是查出胎兒枕橫位或枕后位，首先可先將母體姿勢(shì)進(jìn)行糾正，以使胎方位得到改善。產(chǎn)婦處于產(chǎn)程期，側(cè)臥向應(yīng)與胎腹朝向一致，這樣能夠利用胎姿的向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)將胎頭帶動(dòng)起來(lái)，使胎頭也發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

綜上所述，徒手轉(zhuǎn)胎糾正胎位異常的手法無(wú)需器械，且不增加母體及新生兒的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率，是降低頭位難產(chǎn)的一種安全有效、簡(jiǎn)便可行的方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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