何洪濤

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院心內(nèi)科215000)

心肌橋在臨床為一種冠狀動脈先天性發(fā)育異常，當(dāng)冠狀動脈出現(xiàn)被心肌覆蓋的情況，在心肌內(nèi)走行時，誘導(dǎo)心肌橋形成。隨著研究的深入，認(rèn)為其在嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心絞痛，甚至猝死方面，作用不可忽視，故及時診治是確?；颊呱踩年P(guān)鍵［1］。本次研究選取相關(guān)病例，采用冠脈造影(CAG)與64排CT(CTA)檢查，對比診斷價值，現(xiàn)總結(jié)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取有勞力性心絞痛、心前區(qū)不適及不典型胸痛等疑似冠心病癥狀的患者100例，男58例，女42例，年齡42～71歲，平均(56．2 ±2．3)歲，均行冠脈造影檢查及64排CT檢查。

1．2 方法

1．2．1 冠脈造影檢查協(xié)助受檢者在手術(shù)床平臥，常規(guī)消毒橈動脈區(qū)，鋪無菌巾，用Seldinger技術(shù)在完成局麻操作后對一側(cè)橈動脈實施穿刺，成功后在橈動脈位置就橈動脈鞘放置，取肝素3000IU經(jīng)鞘管內(nèi)注入，將多功能導(dǎo)管向冠脈左右開口分別放置，完成左冠脈造影操作，行體位投照的患者至少3個，右冠脈造影，體位投照至少2個。心肌橋診斷:至少一個投照位顯示冠脈某段內(nèi)徑在心臟舒張期表現(xiàn)為正常，但收縮期卻存在管腔狹窄情況，且血流明顯減少，嚴(yán)重者可造成完全性閉塞。與收縮期比較，舒張期管腔檢測出的內(nèi)徑及血管內(nèi)血流均有所恢復(fù)，可按有心肌橋存在診斷。依據(jù)狹窄程度，參考Nobel法，按3級劃分，收縮期呈0% ～50%狹窄為Ⅰ級，50% ～75%狹窄為Ⅱ級，75% ～100%狹窄可按Ⅲ級評定。

1．2．2 64排CT檢查 相關(guān)檢查通過64排螺旋CT完成，先對胸部行正、側(cè)位定位掃描操作，后完成預(yù)掃描。每排設(shè)置為0．625mm，每操作1次，為40mm采集范圍。心臟CT原始數(shù)據(jù)在相關(guān)RR新間期10%相位窗對其橫斷面圖像分別重建。掃描數(shù)據(jù)傳遞至工作站，以心臟橫斷面在每一個相位窗的檢出圖像為基礎(chǔ)，三維曲面對冠狀動脈各支重建，并行容積再現(xiàn)成像和最大密度投影重建成像，對相位窗冠狀動脈重建的圖像加以觀察，對最理想的圖像進行篩選。

1．2．3 平板運動試驗應(yīng)用MGY－TM03活動平板心臟檢測儀測定，在餐前、餐后2h進行，依據(jù)Bruce方案次檢量運動，設(shè)置每級運動時間3min，隔1min對心電圖記錄1次，并在運動終止時即刻記錄，至心電圖恢復(fù)或接近運動前水平。陽性:運動中、后有典型心絞痛出現(xiàn)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13．0版，組間計量數(shù)據(jù)采用(±s)表示，t檢驗代表計量資料行，x2檢驗代表計數(shù)資料，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P＜0．05。

2 結(jié)果

2．1 檢查情況冠脈造影檢出心肌橋11例，占11%，64排CT檢出30例，占30%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)，檢出的病例圖像均與64排CT檢出病例存在重疊情況。30例心肌橋均癥狀有程度不等變化，其中典型心絞痛8例，經(jīng)Nobel分級，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例。

2．2 檢查結(jié)果對比64排CT檢出心肌橋長度大于冠脈造影檢出長度，MCA狹窄程度小于冠脈造影，有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0．05)。見表1

表1 兩種檢查方法所得結(jié)果比較(±s)

表1 兩種檢查方法所得結(jié)果比較(±s)

注:*P ＜0．05。

組別 心肌橋長度(mm)MCA狹窄程度(%)冠脈造影 3．76 ±0．68* 48．26 ±14．03*CT 5．37 ±0．38 41．70 ±8．72 64排

2．3 平板運動試驗平板運動試驗陽性患者48例，占48%。

3 討論

冠脈造影檢查為目前公認(rèn)的檢測心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢出率較低，為0．6% ～2．5%，明顯低于尸檢15% ～85%。本次研究中，冠脈造影檢出率為11%，表明心肌橋采用冠脈造影檢查，有較高漏診斷。有研究指出，表淺型心肌橋極少出現(xiàn)收縮期壓迫，故臨床癥狀不明顯，而縱深型心肌橋存在收縮期壓迫，甚至延續(xù)至舒張期，放導(dǎo)心肌缺血［2］。故縱溶型心肌橋患者采用冠脈造影檢查可檢出，而尸檢除可檢出縱深型，還可對表淺型及無癥狀型發(fā)現(xiàn)，故心肌橋尸檢較冠脈造影檢出率更高。冠脈造影實施檢查，檢出心肌橋，與心肌橋的長、冠、厚度及術(shù)中收縮劑等應(yīng)用、近端血管病變情況、相應(yīng)MCA位置關(guān)系、術(shù)者造影技術(shù)、經(jīng)驗等諸多因素相關(guān)［3］。本次選取的病例，收縮期部分MCA呈較輕受壓顯示，實施單純造影檢查，較易有漏診情況出現(xiàn)，故行冠脈造影檢查時，由至少2名具豐富經(jīng)驗的術(shù)者在其中參與，完成多體位投照操作，取硝酸甘油在體位投照實施時，在冠脈內(nèi)常規(guī)注射，可增高心肌橋冠脈造影檢出率。

近年來，心臟疾病篩查中，64排CT冠脈造影廣泛應(yīng)用，多項研究顯示，就心肌診斷而言，相較冠脈造影，64排CT冠脈造影準(zhǔn)確性居更高水平，高達98．4%準(zhǔn)確率，且無創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，利于測量。Leschka等報道，64排CT檢查心肌橋檢出率為26%，明顯高于冠脈造影12%，與本次研究結(jié)果一致。雖目前冠脈造影檢出率有所提高但對心肌橋診斷靈敏度仍居較低水平，而隨著CT設(shè)備的完善，特別是多排CT，空間分辨率越來越高，醫(yī)療費用低，且無創(chuàng)，其在診斷冠狀動脈病變中的優(yōu)越性已引起臨床關(guān)注，而在心肌橋檢出中，其優(yōu)勢在于可對走行在心肌中的冠狀動脈進行準(zhǔn)確判斷，能對心肌橋的厚度及位置完成測量，可顯示MCA管腔的相關(guān)長度及形態(tài)，在完成心肌橋確診的同時，可顯示MCA前后動脈粥樣硬化狀況［4～5］。本次研究中，行64排CT檢查，心肌橋的檢出長度與MCA收縮期狹窄程度呈正相關(guān)，多項研究報道，心肌橋的厚度、位置與引發(fā)的心肌缺血程度有直接相關(guān)性，故可指導(dǎo)臨床治療。本次研究中平板運動試驗陽性患者48例，占48%，可協(xié)助診斷。

綜上，冠脈造影和64排CT均有診斷心肌橋的價值，但多排螺旋CT更具優(yōu)越性，檢出率居更高水平，可輔助臨床治療。

［1］李良，夏云峰，劉潤梅，等．多排螺旋CT冠脈成像與冠脈造影對心肌橋診斷的對比研究［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2009，15(6):573 ～575．

［2］Lesehka S，Koepfli P，Husmarm L，et al．Myocardial bridging:depiction rate and morphology at CT coronary angiography－comparison with conventional eoronary angiography［J］．Radidogy，2008，246(3):754 ～762．

［3］殷敏敏，余永強，劉斌，等．64層螺旋CT冠狀動脈血管成像評估心肌橋［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(3):386～389．

［4］Brodoefel H，Reimann A，Heuschmid M，et al．Non － invasive coronary angiography with 16～slice spiral cornputed tomography:image quality in patients with high heart rates［J］．Eur Radiol，2006，16:1434 ～1441．

［5］蕭毅，田建明，弓靜，等．64層CT診斷冠狀動脈狹窄度的準(zhǔn)確性與常規(guī)血管造影比較［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2007，4(3):188～191．