李連海

(江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科215331)

2010年6月至2012年12月，我們在做《纈沙坦對慢性心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響》的臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)入選病例中部分高尿酸血癥患者在治療前后具有一定的變化規(guī)律，現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn)及分組 選擇2010年6月至2012年12月在昆山市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者87例，隨即分為兩組，其中治療組47例，對照組40例，依據(jù)患者病史、癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖，按照紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA分級)對患者進(jìn)行分級。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、合并內(nèi)分泌疾患、先心病、肺心病和惡性腫瘤患者。超聲心動(dòng)圖入選標(biāo)準(zhǔn):左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)＞56mm;左室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤40%。其中心功能II級21例，III級49例;Ⅳ級17例。缺血性心臟病27例;瓣膜性心臟病15例;高血壓心臟病16例;擴(kuò)張性心臟病29例;高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):在正常嘌呤飲食下男性＞420mmol/L;女性＞360mmol/L。87例患者中男性53例，女性34例，年齡39～78歲，平均(59±12)歲，對入選患者隨機(jī)分組后，兩組間心功能及血尿酸水平均具有可比性。

1．2 方法對照組用藥包括地高辛、利尿劑、消心痛、倍他樂克，合并高血壓者應(yīng)用硝苯地平緩釋片(江蘇藥企)等，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用纈沙坦80mg/日(血壓偏低者40mg/日)，纈沙坦由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢測所有入選患者在治療開始前及治療后，于空腹12小時(shí)、臥位30分鐘后采集靜脈血8ml，以1000r/min離心分離血清后，置于－20℃冰箱中保存待檢，分別檢測血漿尿酸水平(檢測所用儀器及方法)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 NYHA分級予血清尿酸的相關(guān)性 心功能分級各組之間血清尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。見表1、表 2

表1 各級心功能間血尿酸水平比較(±s))

表1 各級心功能間血尿酸水平比較(±s))

各級心功能組別 例數(shù) 尿酸(umol/L)21 352．2 ±86．6心功能 III級 49 455．2 ±110．5心功能Ⅳ級心功能II級17 563．8 ±124．7

表2 兩組治療前后血清尿酸水平變化

3 討論

高尿酸血癥是指各種原因?qū)е聶C(jī)體尿酸生成增多或排泄過少繼而出現(xiàn)血尿酸水平增高的一類疾病。尿酸是嘌呤的最終代謝產(chǎn)物，它在體內(nèi)的代謝過程是首先嘌呤水解脫氨生成次黃嘌呤和黃嘌呤，次黃嘌呤進(jìn)一步氧化生成黃嘌呤，黃嘌呤最后由黃嘌呤氧化酶(XO)氧化生成尿酸。

近年研究表明，心血管系統(tǒng)中產(chǎn)生尿酸的主要部位在血管壁，特別是其內(nèi)皮細(xì)胞，血尿酸水平與尿酸攝人量、利尿劑的應(yīng)用及腎臟功能的損害不相關(guān)，但與某些病理生理因素密切有關(guān)(1)心衰患者存在低氧血癥，無氧代謝增加，三磷酸腺苷(ATP)生成減少，ATP的耗竭促使腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤和尿酸，尿酸生成增多;(2)無氧代謝增加，乳酸產(chǎn)生增多，乳酸抑制腎小管分泌尿酸，尿酸排出減少，使血尿酸水平增高;(3)心衰患者心排出量顯著減少，腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過率下降，尿酸的排泄減少，亦導(dǎo)致血尿酸水平增高;(4)心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)及腎血流動(dòng)力學(xué)改變等因素也可影響尿酸水平。文獻(xiàn)報(bào)道心力衰竭患者高尿酸血癥發(fā)生率為32．7%，本研究為40%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

本研究發(fā)現(xiàn)，TNF－a IL－10 B－內(nèi)啡肽、BNP、尿酸等水平與NYHA分級及LVEF相關(guān)，提示這些因子共同參與了心衰的發(fā)生和發(fā)展。針對尿酸在評估CHF方面的意義:本研究顯示:CHF時(shí)，NT－proBNP濃度與血尿酸濃度存在正相關(guān)關(guān)系，而且患者心功能越差，血清尿酸水平越高，尤其在心力衰竭程度在NYHA分級在III級以上更明顯，而隨著心衰糾正后血尿酸水平明顯下降．顯示血尿酸水平是反映心衰患者病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸的一個(gè)有意義的生化指標(biāo)。對每一位慢性心力衰竭患者，臨床上應(yīng)常規(guī)行血尿酸檢查，對于慢性心衰合并高尿酸血癥患者，在治療心衰的同時(shí)，進(jìn)行尿酸干預(yù)，對慢性心力衰竭的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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