李炳宗　陳萍

摘要：血液內(nèi)科疾病有其自身特點，如內(nèi)容抽象和枯燥乏味、臨床操作較多、對學生的醫(yī)患溝通能力要求較高。針對以上問題，可以采取以下措施提高臨床實習效果，如進行典型病例和少見病例講座來提高學生實習興趣和學習的主觀能動性；加強操作技能培訓；加強醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。

關(guān)鍵詞：血液內(nèi)科；臨床實習；醫(yī)患溝通

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）33-0169-02

臨床實習階段是指醫(yī)學生完成了醫(yī)學理論課程的學習，進入教學醫(yī)院，在帶教老師指導下對患者完成臨床診治的過程。血液內(nèi)科屬于臨床學科中的“小科”，教學大綱中安排的課時較心內(nèi)科、呼吸科和消化科等“大科”的明顯要短，所以如何根據(jù)血液科的課程特點和疾病特點讓實習同學盡快掌握本專業(yè)疾病的基礎(chǔ)知識，從而提高臨床實習質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，是值得醫(yī)學教學管理者和參與臨床實習教學工作的帶教老師探討的課題。以下以血液科的學科特點為出發(fā)點，探討采取何種措施和對策提高學生在血液科的實習效果。

一、血液科的學科特點

（一）病種繁多、專業(yè)性相對較強和高度依賴實驗室檢查

血液科疾病病種復雜，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤和良性疾病。并且各種疾病與心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病相比較，發(fā)病率相對較低，日常生活中比較少見，所以學生缺乏對其感性認識。加之血液系統(tǒng)疾病專業(yè)性強，各種疾病名稱繁多，惡性血液病預后差，長期生存率相對較低，所以無法獲得類似診治其他科室疾病的成就感，往往會影響學生實習積極性。另外，血液系統(tǒng)疾病內(nèi)容晦澀深奧，診斷和療效判斷高度依賴實驗室檢查，直觀性差。所以上述多種因素導致醫(yī)學生對其缺乏興趣，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，以“完成實習任務”為目標，最終缺乏積極主動性，甚至有“逃課曠課”情況發(fā)生，不可能獲得良好的實習效果。

（二）骨髓穿刺、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等臨床操作較多

血液科診療過程存在大量的操作，如骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等。雖然衛(wèi)生部和教育部出臺的《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定：實習生可以在帶教老師指導下參與臨床診治工作。但是，隨著法制觀念和保護意識的提高，人們對于醫(yī)療服務質(zhì)量和保護個人隱私的要求也不斷上升，病人自我保護意識也增強，所以對于實習醫(yī)生甚至是低年資住院醫(yī)師參與診療過程，往往持有抵觸情緒，甚至拒絕。醫(yī)療制度的不健全導致的醫(yī)療環(huán)境的惡化，致使目前醫(yī)療糾紛增加，甚至傷醫(yī)事件的發(fā)生均導致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員壓力劇增怕出事、怕招致醫(yī)療糾紛，所以往往帶教過程中唯求平安、常規(guī)操作不敢放手。所以這兩方面的因素均可能導致醫(yī)學實習生親手操作的機會明顯減少，影響了實習質(zhì)量。而如何掌控風險，盡量增加學生操作機會，是實習帶教老師必須解決的問題。

（三）對學生的醫(yī)患溝通能力要求較高

血液科疾病以惡性血液病為主，治療效果往往較差，患者和家屬的心理創(chuàng)傷較大，情緒波動大，甚至對醫(yī)護人員抵觸情緒嚴重，所以無論是從獲得良好的疾病診治療效還是從人道主義出發(fā)，醫(yī)務工作者均需要良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，才能更好的安撫病患，積極配合治療。另外，前面所述的患者對于醫(yī)療服務質(zhì)量和保護個人隱私的要求的提高，以及醫(yī)療制度不健全導致的醫(yī)療環(huán)境的惡化，均要求學生在實習期間與患者和家屬有良好的溝通。

二、措施和對策

（一）啟發(fā)引導，提高學生實習興趣

針對血液系統(tǒng)疾病專業(yè)性強、發(fā)病率低的特點，將培養(yǎng)學生的興趣為主要突破口。目前媒體對于血液系統(tǒng)疾病報道最多的是關(guān)于“白血病和骨髓移植”，這也是多數(shù)進入臨床實習前的學生對“血液病”的唯一模糊印象。蘇州的血液學尤其是造血干細胞移植在國內(nèi)具有一定的影響力，2001年6月，蘇州電視臺、香港鳳凰衛(wèi)視以及臺灣東森電視臺攜手合作，直播了來自臺灣的慈濟骨髓庫的干細胞拯救蘇州白血病患者陳霞的全過程。以此為切入點，大大提高學生的興趣，進而引導學生了解什么是“白血病”、什么是“干細胞移植”。另外，在學生印象中，白血病的治療效果差，除了“骨髓移植”沒有辦法可以治療。實際上，對于急性早幼粒細胞白血病的治療，我國率先使用全反式維甲酸，將最高危的，也是曾經(jīng)死亡率最高一類急性白血病（急性早幼粒細胞白血?。┺D(zhuǎn)變?yōu)榭梢灾斡囊活惏籽?，這一成果對于整個腫瘤的治療具有劃時代的意義，并且目前的“砒霜”，也就是“砷劑”也被國內(nèi)血液科醫(yī)務工作者率先用于急性早幼粒細胞的治療，大大改善了預后。所以這可以增加學生產(chǎn)生使命感和自豪感，調(diào)動了學生的積極性和興趣，大大提高了學生對學好血液系統(tǒng)疾病的信心。

（二）理論聯(lián)系實際，進行典型病例和少見病例講座

血液系統(tǒng)疾病病種繁雜，高度依賴實驗室檢測進行疾病的診斷和療效評估，所以單純的理論學習枯燥乏味，通過某些典型病例的講解，可以將枯燥的理論知識加深理解，起到舉一反三的作用。例如急性白血病的“MICM”診斷，分別代表“細胞形態(tài)學”、“免疫分型”、“細胞遺傳學”和“分子生物學”。對于典型的白血病患者，將相關(guān)檢查資料作為典型病例的重要部分展示給同學，可以進一步做到理論聯(lián)系實際。另外對于多發(fā)性骨髓瘤的典型臨床表現(xiàn)，可以用“CRAB”這個單詞概括，這四個字母分別代表“高鈣血癥”、“腎功能不全”、“貧血”和“骨病”，很多典型的骨髓瘤患者往往具有上述四個臨床表現(xiàn)，通過典型病例的講解，對于多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)往往記憶深刻。對于少見病例同樣如此，例如POEMS綜合征作為少見的漿細胞疾病的一種，主要表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌功能紊亂、單克隆球蛋白血癥和皮膚病變。因為累計多個臟器和器官，所以臨床表現(xiàn)復雜，如果沒有充足的認識，往往漏診。所以對這種少見疾病，一旦臨床收治，一定要作為少見的病例進行講座。并且最好的方法是啟發(fā)式互動教學，讓同學自己檢索文獻，總結(jié)資料，向其他同學進行病例講解，這樣不單單可以對典型疾病和少見病例的診斷要點、治療方案有足夠的掌握，并且在檢索資料過程中，也可以對這些疾病的最新進展有一定程度的了解。這樣讓學生以討論的方式學習，學生占據(jù)主體地位，提高了學習的主動性和自覺性。

（三）加強操作技能培訓

臨床技能是醫(yī)學生在理論知識基礎(chǔ)之上解決臨床問題的能力，更多的表現(xiàn)為臨床實際操作，血液科最常見的臨床操作是骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)和腰椎穿刺術(shù)，尤其是骨髓穿刺術(shù)是醫(yī)學生必須掌握的臨床技能之一。近些年來醫(yī)患關(guān)系的緊張不允許實習醫(yī)生多次的直接在患者身體上直接操作，直接影響到臨床技能的提高。我們的經(jīng)驗是，為了達到熟練操作的目的，以下幾方面的培訓至關(guān)重要：

1.看懂并且熟記操作步驟。

2.多次觀摩老師操作，老師在操作過程中對于關(guān)鍵步驟和注意事項進行講解和演示。尤其是對于無菌操作、穿刺部位、穿刺手法、骨髓抽吸力度、涂片技巧等。

3.模型訓練，在教學模型上反復進行模擬穿刺至熟練操作。

4.與患者充分溝通，在教師指導下完成每一次操作。目的是經(jīng)過反復的講解和培訓，爭取每一位實習學生能夠較熟練進行骨髓穿刺術(shù)。

（四）加強醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

近些年來，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。而良好的醫(yī)患溝通能力，可能在某些方面減輕醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，所以具有良好的醫(yī)患溝通能力是保證醫(yī)生順利參與診治工作的一個基本素質(zhì)。并且只有具有良好的醫(yī)患溝通能力，才能獲得患者的理解和支持，在實習時參與臨床診療工作中才能得到患者的配合，獲得更多和更準確的臨床資料，提高醫(yī)療質(zhì)量和實習質(zhì)量。正是因為培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力的重要性，我國醫(yī)學教育專業(yè)委員會于2008年9月制定了《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》，該標準中明確要求，醫(yī)學生不僅要掌握醫(yī)學知識和技能，還應具有與患者及其家屬進行良好的溝通交流的技能。所以實習之前的教育十分重要，要學習相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，讓學生認識到目前醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，做好防患于未然。血液科的患者，多數(shù)為惡性血液系統(tǒng)腫瘤，所以或多或少存在一定的悲觀心理和抵觸情緒，與之建立良好的溝通相對困難。鑒于此，帶教老師自己本身要對每一個患者的病情和思想狀態(tài)了如指掌，然后告知學生每位患者的心理狀況十分重要，要讓學生理解患者的病痛，學會容忍患者因為病痛引起的可能“不講理”的態(tài)度。另外在臨床工作過程中要保持良好的儀表和儀態(tài)，給患者留下可以“信任和依賴”的印象。對于患者可能的長時間的病情介紹和訴說，要耐心傾聽，不要隨意打斷和表現(xiàn)出“不耐煩”的表情，讓患者感受到對他的尊重和關(guān)懷十分重要。當然，對于臨床相關(guān)知識的掌握是與患者進行良好溝通的前提，另外與患者的溝通盡量用通俗易懂的語言，避免大量專業(yè)醫(yī)學術(shù)語?？傊?，血液科實習期間，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學生必修的課程之一。

綜上所述，深入分析血液系統(tǒng)疾病和血液科患者的特殊性，針對這些特殊性提出解決問題的策略，將會提高學生的興趣和主觀能動性、使其熟練進行臨床操作和掌握良好的醫(yī)患溝通能力，為其從學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變奠定良好的基礎(chǔ)。

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