田佳佳(綜述)，李全民(審校)

(第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100088)

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脯氨酸肽酶活性在糖尿病及其并發(fā)癥中的研究進(jìn)展

田佳佳△(綜述)，李全民※(審校)

(第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100088)

摘要：膠原蛋白為人體含量最豐富的蛋白，對(duì)結(jié)締組織的維持起重要作用。多器官結(jié)締組織改變與糖尿病及其長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)展相關(guān)。研究顯示，血清脯氨酸肽酶(PLD)調(diào)控膠原合成與基質(zhì)重塑，并與糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制相關(guān)。回顧近年來(lái)對(duì)PLD活性在糖尿病及其并發(fā)癥中的研究進(jìn)展，有利于進(jìn)一步深入開展此領(lǐng)域內(nèi)的基礎(chǔ)或臨床研究。

關(guān)鍵詞：糖尿病及其并發(fā)癥；脯氨酸肽酶活性；膠原合成

糖尿病是以高血糖為特征的代謝紊亂，可出現(xiàn)多種大血管及微血管并發(fā)癥。在高糖狀態(tài)下，多器官結(jié)締組織改變，而結(jié)締組織改變與多種糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)，如糖尿病性足病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)及糖尿病性神經(jīng)病變(diabetic neuropathy,DN)。膠原蛋白為人體含量最豐富的蛋白，超過(guò)人體1/4的蛋白由膠原蛋白構(gòu)成。膠原蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的主要構(gòu)成成分[1]，對(duì)結(jié)締組織的維持起重要作用。已有相關(guān)研究顯示，在動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能紊亂的進(jìn)展過(guò)程中，ECM轉(zhuǎn)換增加，從而使膠原蛋白合成增加[2]。血清脯氨酸肽酶(prolidase,PLD)調(diào)控膠原合成與基質(zhì)重塑，且PLD活性檢測(cè)在糖尿病及其并發(fā)癥中具有一定的臨床價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果予以綜述。

1PLD結(jié)構(gòu)與功能

PLD全稱為亞氨酸脯氨酸二肽酶，是由2個(gè)相同的亞基組成的二聚體，其相對(duì)分子質(zhì)量為97 000，每個(gè)亞單位由492個(gè)氨基酸組成，富含谷氨酸。人PLD基因位于第19號(hào)染色體短臂上，整個(gè)基因長(zhǎng)達(dá)140 kb以上，包括14個(gè)內(nèi)含子和15個(gè)外顯子。內(nèi)含子長(zhǎng)度為1.0～50 kb，占全部基因的98.60%；外顯子長(zhǎng)度為45～528 bp，共約1.9 kb，僅占全部基因的1.4%[3]。

PLD能水解氨基酸C末端含脯氨酸或羥脯氨酸的多肽，釋放膠原合成及細(xì)胞生長(zhǎng)所必需的脯氨酸或羥脯氨酸[4]。在膠原合成過(guò)程中，PLD對(duì)脯氨酸的循環(huán)利用起關(guān)鍵作用[5]。PLD活性與膠原合成之間的關(guān)系首先在組織纖維化過(guò)程中研究，在病理狀態(tài)下，ECM的過(guò)度沉積形成纖維化，成纖維細(xì)胞在趨化因子纖維粘連蛋白的作用下向損傷處聚集，合成并分泌過(guò)多的ECM，同時(shí)分泌膠原蛋白酶等多種酶類，對(duì)原有ECM進(jìn)行降解，其降解產(chǎn)物又可促進(jìn)膠原蛋白合成，最后使組織改建變形，產(chǎn)生纖維化[6]。

2糖尿病性足病

糖尿病性足病在2型糖尿病患者中常見，具有高發(fā)病率與高病死率，是非創(chuàng)傷性下肢截癱的主要原因。周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足部畸形和外周水腫是2型糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的主要原因[7]，而潰瘍愈合能力減弱是足部潰瘍的另一不可缺少的原因。潰瘍愈合過(guò)程復(fù)雜多變，包括細(xì)胞趨化作用、吞噬作用、膠原降解及膠原重塑等[8]。而成纖維細(xì)胞遷移、增殖和膠原蛋白的積累為潰瘍愈合的主要過(guò)程，糖尿病足患者愈合修復(fù)能力減弱[9]。潰瘍愈合能力減弱與多種機(jī)制相關(guān)，包括長(zhǎng)期高糖環(huán)境、周圍循環(huán)能力下降、白細(xì)胞功能改變及細(xì)胞因子、蛋白酶和脂肪因子的平衡紊亂[7,10]。一旦糖尿病足潰瘍形成，高血糖抑制炎性細(xì)胞擴(kuò)散，并且減少潰瘍中膠原產(chǎn)生。

PLD調(diào)控膠原蛋白合成與分解代謝，直接參與潰瘍傷口的愈合過(guò)程。多項(xiàng)研究顯示[11-13]，動(dòng)脈粥樣硬化患者血清炎癥反應(yīng)標(biāo)志物高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平與PLD水平呈負(fù)相關(guān)。HDL-C抗炎作用主要表現(xiàn)在炎性因子、血管白細(xì)胞黏附因子減少，參與先天免疫并防止低密度脂蛋白氧化[14]。除低HDL-C與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加直接相關(guān)外，高敏C反應(yīng)蛋白也是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[15]，故糖尿病足潰瘍患者血清PLD水平和HDL-C、高敏C反應(yīng)蛋白之間的相關(guān)性可能與發(fā)生亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。Eren等[15]報(bào)道，在糖尿病性足病潰瘍患者中PLD活性顯著升高，高敏C反應(yīng)蛋白顯著升高，HDL-C顯著降低，且PLD活性與高敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。因此，PLD活性可反映糖尿病性足病潰瘍愈合能力，并與炎癥反應(yīng)及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。

3DN

DN是糖尿病嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一。在DN人與動(dòng)物模型中，微血管病變發(fā)生可導(dǎo)致神經(jīng)灌注減少與神經(jīng)內(nèi)膜缺氧[16]。微血管病變形成的機(jī)制之一為膠原纖維及其他ECM的過(guò)度積累，導(dǎo)致血管內(nèi)皮組織纖維化，隨著病情發(fā)展，局部斑塊、結(jié)節(jié)形成或組織纖維化擴(kuò)散，最后小靜脈閉塞或動(dòng)脈粥樣硬化形成[17]。

在DN中，神經(jīng)纖維軸突和髓鞘發(fā)生潰變，施萬(wàn)細(xì)胞大量增生，靠近斷口處的施萬(wàn)細(xì)胞形成細(xì)胞橋?qū)蓴喽诉B接起來(lái)。而連接兩斷端的基質(zhì)成分有腱生蛋白、層粘連蛋白、膠原蛋白Ⅳ、膠原蛋白Ⅴ和膠原蛋白Ⅵ。關(guān)于DN與膠原蛋白關(guān)系的研究較少，Hill[17]報(bào)道對(duì)軸突生長(zhǎng)起主要作用的ECM膠原蛋白為膠原Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ，DN患者膠原蛋白Ⅴ和膠原蛋白Ⅵ在神經(jīng)內(nèi)膜顯著升高，神經(jīng)束膜中膠原蛋白Ⅵ顯著升高。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中，糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)膜膠原蛋白Ⅴ和膠原蛋白Ⅵ沉積[11]。

體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)[18-20]，糖尿病神經(jīng)病變患者高血糖情況下氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。而氧化應(yīng)激也是影響DN患者PLD活性的重要因素，研究顯示，氧化應(yīng)激可直接抑制PLD活性；參與氧化應(yīng)激的活性氧類分子NO與膠原合成及修飾相關(guān)[21-22]，且NO為PLD重要的調(diào)節(jié)因子。PLD至少含有3個(gè)絲氨酸/蘇氨酸磷酸化蛋白結(jié)合位點(diǎn)，NO使絲氨酸/蘇氨酸磷酸化作用加強(qiáng)，通過(guò)蛋白激酶G-環(huán)磷酸鳥苷途徑激活PLD[22]，從而使膠原蛋白合成增加。PLD活性在DN中的研究是有限且有爭(zhēng)議的。2012年，Uzar等[23]報(bào)道，DN患者血清PLD活性、氧化應(yīng)激水平及氧化應(yīng)激指數(shù)(氧化水平/抗氧化水平)升高，抗氧化水平下降，PLD活性與氧化應(yīng)激水平呈正相關(guān)，與抗氧化水平呈負(fù)相關(guān)。2014年Sayn等[24]報(bào)道DN患者血清PLD活性及膠原更新速度下降，并與DN抗氧化能力呈正相關(guān)。因此，PLD活性與DN微血管病變及氧化應(yīng)激機(jī)制相關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究。

4DR

DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒(méi)有視網(wǎng)膜新生血管形成的DR稱為非增殖性DR，而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的DR稱為增殖性DR。已知，膠原可使基膜增厚，并在維持血管完整性及瘢痕修復(fù)過(guò)程中起一定作用。Ⅲ型膠原與Ⅰ型膠原為DR中研究的主要生化分子，增殖性DR患者Ⅲ型膠原合成增加，反應(yīng)基質(zhì)和基膜結(jié)締組織膠原沉積。而Ⅰ型膠原水平在非增殖性DR和增殖性DR患者中均較無(wú)視網(wǎng)膜病變患者降低，可能與血管完整性減弱相關(guān)。因此,視網(wǎng)膜病變可能為Ⅲ型膠原合成增加，Ⅰ型膠原合成減弱，致血管完整性減弱，從而引起微血管瘤與出血發(fā)生[25]。

研究顯示，隨著視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，基膜處增厚的膠原合成更多，血清中的基質(zhì)金屬蛋白酶水平有所降低，進(jìn)而反映出微血管的代謝變化[26]，但PLD為基質(zhì)金屬蛋白酶的一種特殊類型，PLD活性與DR的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

5糖尿病伴骨質(zhì)疏松

與2型糖尿病相關(guān)的骨代謝疾病或骨質(zhì)疏松仍是一個(gè)未知領(lǐng)域，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。通常，糖尿病患者皮膚和血管基膜中結(jié)締組織累積，在骨和創(chuàng)傷組織中結(jié)締組織下降，結(jié)締組織分布不同與膠原蛋白的降解和合成的凈變化相關(guān)。骨質(zhì)量下降，骨量減少低轉(zhuǎn)換及Ca2+-甲狀旁腺激素-維生素D軸失調(diào)可能與PLD活性相關(guān)[27-28]。2型糖尿病患者，前臂、脊椎及股骨頸的骨密度變化趨勢(shì)在多項(xiàng)研究中不同[27,29]，可能與患者體質(zhì)指數(shù)、遺傳因素、種族、胰島素缺乏和(或)胰島β細(xì)胞缺失程度有關(guān)[30]，但各研究統(tǒng)一的觀點(diǎn)為2型糖尿病患者為骨量減少低轉(zhuǎn)換狀態(tài)[31]。骨量減少的轉(zhuǎn)換機(jī)制可能為：胰島素或胰島素樣生長(zhǎng)因子缺乏對(duì)骨膠原代謝產(chǎn)生影響[32]；膠原非酶糖基化使膠原交聯(lián)增加，并且延長(zhǎng)膠原半衰期而減少膠原降解[33]。而PLD活性可反映膠原代謝， PLD活性在糖尿病伴骨質(zhì)疏松患者中顯著升高，PLD可作為糖尿病伴骨質(zhì)疏松患者的血生物學(xué)標(biāo)志，當(dāng)其活性>44 U/L時(shí)，提示2型糖尿病患者患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)大，其靈敏度為71.4%、特異度為75%[34]。

6小結(jié)

已有明確研究顯示，PLD活性可間接反映肝病患者損傷和纖維化的進(jìn)展程度[35-36]。糖尿病性足病、糖尿病性周圍病變等糖尿病并發(fā)癥均可出現(xiàn)膠原合成與分解代謝障礙，而PLD活性反映基質(zhì)的膠原合成及代謝，并與其氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等發(fā)病機(jī)制相關(guān)，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥有一定的診斷價(jià)值，故在排除肝臟疾病后可用于糖尿病及其并發(fā)癥的診斷。糖尿病伴骨質(zhì)疏松患者診斷切點(diǎn)已有報(bào)道，其他并發(fā)癥的診斷切點(diǎn)及其靈敏度、特異度問(wèn)題，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)。因此,關(guān)于基質(zhì)蛋白酶的問(wèn)題有很大的研究空間，相信未來(lái)會(huì)有更大的研究進(jìn)展。

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The Research Development of Prolidase Activity in Patients with Diabetes and Diabetic CompliccationsTIANJia-jia,LIQuan-min.(DepartmentofEndocrinology,theSecondArtilleryGeneralHospital，Beijing100088,China)

Abstract：Collagen,the most abundant protein in the body,is essential for connective tissue maintenance.Multiple connective tissue changes in many organs are associated with the development of diabetes and long-term complications.Some studies show that serum prolidase regulates collagen synthesis and matrix remodeling,which has a correlation with the pathogenesis of diabetes and its complications.Here is to make a review on the research development of prolidase activity in patients with diabetes and its complications,so as to help the further basic or clinical study in the field.

Key words：Diabetes and its complications; Prolidase enzyme activity; Collagen synthesis

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-06-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.037

中圖分類號(hào)：R587.1； R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)21-3947-03