于洪波，于昌連包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬院泌尿外科，內(nèi)蒙古包頭　014040

閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的臨床效果

于洪波，于昌連
包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬院泌尿外科，內(nèi)蒙古包頭014040

[摘要]目的探討預(yù)防膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的方法。方法整群選取2013年3月—2014年5月膀胱側(cè)壁淺表腫瘤69例患者，按照術(shù)中患者是否接受閉孔神經(jīng)阻滯將患者分為對照組35例和實(shí)驗(yàn)組34例，根據(jù)閉孔神經(jīng)反射情況，分析膀胱腫瘤電切術(shù)的臨床效果。結(jié)果對照組有5例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，所占比例為14.71%，其中3例為嚴(yán)重閉孔反射，實(shí)驗(yàn)組無1例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，從而說明實(shí)驗(yàn)組的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論閉孔神經(jīng)阻滯是一種預(yù)防膀胱腫瘤電切術(shù)中更安全、有效、并發(fā)癥少的防治閉孔神經(jīng)反射的阻滯方法。

[關(guān)鍵詞]閉孔神經(jīng)反射；膀胱腫瘤；閉孔神經(jīng)阻滯

膀胱腫瘤為臨床治療中較為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，通常應(yīng)用開放性手術(shù)進(jìn)行治療，但該種治療方法效果不太理想。隨著新技術(shù)的開展，臨床上應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt)對膀胱腫瘤患者進(jìn)行治療，該種治療方式且具有損傷小，恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。但是，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在行該手術(shù)時(shí)易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率高達(dá)20%[1]。閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致大腿突然內(nèi)收，外旋，電流失去控制而造成膀胱穿孔等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生后會(huì)對手術(shù)的進(jìn)程產(chǎn)生影響，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成膀胱穿孔，甚至?xí)?dǎo)致盆腔血管遭受損傷。該研究行TURBt是采用會(huì)陰部經(jīng)閉孔神經(jīng)阻滯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究整群選取包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科2013年3月—2014年5月膀胱側(cè)壁淺表腫瘤患者69例，其中單發(fā)腫瘤41例，多發(fā)腫瘤28例。按照術(shù)中患者是否接受閉孔神經(jīng)阻滯將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組，35例術(shù)中輔以經(jīng)閉孔神經(jīng)阻滯，男25例，女10例，年齡35~75歲，平均（53.8±3.4）歲，單發(fā)腫瘤21例，多發(fā)腫瘤14例；對照組，術(shù)中未行閉孔神經(jīng)阻滯34例，男20例，女14例，年齡36~78歲，平均（54.3± 3.5）歲。兩組患者在性別、年齡、健康狀況等基本資料的比較上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

硬膜外麻醉，取截石位行TURBt。實(shí)驗(yàn)組予以閉孔神經(jīng)阻滯麻醉。閉孔神經(jīng)阻滯的操作步驟：穿刺點(diǎn)選定為恥骨結(jié)節(jié)下方一橫指、向外側(cè)一橫指處，與皮膚垂直進(jìn)針，針尖觸及骨質(zhì)后稍退針，然后針尖調(diào)整方向成向外、向上、向后并與皮膚成80°角往內(nèi)刺入，針尖過恥骨水平支下緣，經(jīng)閉孔緩慢進(jìn)針約4 cm，偏胖者可稍深，但不可以超過7 cm，回抽無血液及尿液后，根據(jù)不同情況注入1%利多卡因5~10 mL,約10 min后，術(shù)者觀察閉孔神經(jīng)反射消失，行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱灌注化療藥物并定期隨訪。對照組未采用閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，其余操作均相同。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　兩組患者閉孔神經(jīng)反射情況對比

兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等資料的比較上均未存在顯著性差異。69例患者均完成TURBt，對照組有5例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，所占比例為14.71%，其中3例為嚴(yán)重閉孔反射，實(shí)驗(yàn)組無1例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，兩組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.000，P=0.035）。實(shí)驗(yàn)組無1例患者發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，術(shù)后1年膀胱腫瘤無復(fù)發(fā)，對照組有4例患者發(fā)生膀胱穿孔，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.000，P=0.037）。

3　討論

膀胱腫瘤為比較常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，使用開放性手術(shù)進(jìn)行治療，但該種治療方法效果不太理想，增加患者的痛苦也增加了手術(shù)的難度。隨著科學(xué)的進(jìn)步，使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt)對膀胱腫瘤患者進(jìn)行治療，其具有損傷小，恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)。膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中進(jìn)行手術(shù)的閉孔神經(jīng)由第2-4腰神經(jīng)前支的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，自腰叢出發(fā)，在腰大肌后面下降，在骨盆入口附近經(jīng)腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，靠近骶髂關(guān)節(jié)前方跨過骨盆緣，沿小骨盆內(nèi)側(cè)壁前行，穿過閉孔管到閉孔膜的前面，出小骨盆后分為前支和后支。閉孔神經(jīng)經(jīng)過盆腔時(shí)，與膀胱側(cè)壁相近，支配骨盆，膀胱，大腿內(nèi)側(cè)部分區(qū)域，閉孔神經(jīng)發(fā)出肌支支配內(nèi)收肌群。當(dāng)膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)時(shí)因不能及時(shí)終止電流，電流刺激閉孔神經(jīng)，從而引起神經(jīng)反射導(dǎo)致股內(nèi)收肌群收縮[2]。

臨床上所應(yīng)用的治療方式已經(jīng)從開放性手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榍荤R手術(shù)治療[3-5]。TURBt為腔鏡手術(shù)治療的主要方式。對膀胱側(cè)壁淺表腫瘤進(jìn)行治療過程中，經(jīng)尿道對膀胱腫瘤進(jìn)行切除，從解剖學(xué)看較易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。對患者進(jìn)行電切電流治療會(huì)對閉孔神經(jīng)反射產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢內(nèi)收、內(nèi)旋或肌肉震顫等癥狀，是導(dǎo)致膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[6-7]。并發(fā)癥發(fā)生后會(huì)對手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生影響，增加患者的不適感，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成膀胱穿孔，甚至?xí)?dǎo)致盆腔血管遭受損傷，引發(fā)大出血，或者使盆腔臟器遭受嚴(yán)重副損傷。因此，閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防具有重要意義[8]。在本次研究中，對照組有5例（14.71%），其中3例為嚴(yán)重閉孔反射，而實(shí)驗(yàn)組無1例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.000，P=0.035）。說明對照組有4例患者發(fā)生膀胱穿孔，實(shí)驗(yàn)組無1例患者發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，術(shù)后1年膀胱腫瘤無復(fù)發(fā)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.000，P=0.037）。說明TURBt治療效果顯著，有利于患者的恢復(fù)。

為防止TURBt過程中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，應(yīng)高度重視一下幾點(diǎn)內(nèi)容①切除術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況，可小功率，反復(fù)多次；②切除基底部腫瘤時(shí)，可換用氣化切割電極；③對于直徑小于1 cm的腫瘤可以采用電凝切除；④對于發(fā)生閉孔神經(jīng)反射時(shí)，可以減小切割功率到40 w;⑤術(shù)中膀胱灌注沖洗時(shí)，灌注量以膀胱粘膜皺襞消失為宜，避免過度充盈，誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射；⑥腰麻和硬膜外麻醉不能防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[10]。麻醉方式的選擇可選用全身麻醉，但全麻對伴發(fā)心臟病，腦功能障礙等疾病的老年患者風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長，且增加手術(shù)費(fèi)用[11]。也可以在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上予靜脈配合短效肌松藥等，此時(shí)要求麻醉師良好配合，必須用呼吸氣囊人工輔助呼吸，確保手術(shù)安全進(jìn)行[12]。⑦術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯是目前常規(guī)的方法，常用的阻滯方法包括經(jīng)恥骨上穿刺，膀胱內(nèi)直接注射及會(huì)陰部經(jīng)閉孔穿刺，腹股溝入路阻滯等途徑。

綜上所述，對于膀胱淺表腫瘤施行TURBt過程中，在常規(guī)TURBt操作中，盡量采用多方法注意預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的情況下，閉孔神經(jīng)阻滯是一種更為經(jīng)濟(jì)、安全、有效、易學(xué)、并發(fā)癥少的防治閉孔神經(jīng)反射的阻滯方法，臨床工作中值得推廣。

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Clinical Effect of Obturator Nerve Blocking in Transurethral Resection of Bladder Tumor

YU Hong-bo, YU Chang-lian
Department of Urology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical Collage, Baotou, Inner Mongolia Autonomous Region, 014040 China

[Abstract]Objective To discuss the prevention of obturator nerve reflex in transurethral resection of bladder tumor. Methods 69 patients with lateral superficial bladder tumor from March 2013 and May 2014 were included and divided into control group and The control group of 35 cases of experimental group 34 cases, according to whether they underwent obturator nerve blocking or not. The clinical effect of transurethral resection of bladder tumor was analyzed based on the obturator nerve reflex. Results 5 cases of obturator nerve reflex were observed in the control group, accounting for 14.71%, 3 of which were severe, while no obturator nerve reflex was found in the experimental group, which indicated that the rate of obturator nerve reflex was significantly lower in the experimental group than in the control group, P＜0.05. Conclusion Obturator nerve blocking, with less complication, can prevent obturator nerve reflex in a safe and effective way.

[Key words]Obturator nerve reflex; Bladder cancer; Obturator nerve blocking

收稿日期：（2015-07-26）

[作者簡介]于洪波（1973.10-），男，蒙古族，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0085-02

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[中圖分類號]R737.14