田平

摘要：目的 評估根治性膀胱全切術(shù)后回腸代膀胱術(shù)后療效。方法 觀察12例患者術(shù)后可控情況，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查以及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果 9例患者白天均可控；2例出現(xiàn)夜間遺尿；1例出現(xiàn)腹股溝斜疝。結(jié)論 原位回腸代膀胱術(shù)是一種可控效果好，并發(fā)癥少的術(shù)式。膀胱是儲(chǔ)存和排出尿液的囊性器官，因膀胱腫瘤、間質(zhì)性膀胱炎、膀胱嚴(yán)重?cái)伩s等而行全膀胱切除術(shù)后，過去多采用輸尿管皮膚造口術(shù)以引流尿液，患者需終身佩戴尿袋，尿液的異味及長期更換尿管所帶來的煩惱，常常給患者以巨大的生理和心理壓力，降低了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；膀胱全切除術(shù)；回腸代膀胱術(shù)

我院于2013年在上級醫(yī)院老師指導(dǎo)下完成第一例膀胱全切回腸代膀胱術(shù)，至今共完成膀胱全切回腸代膀胱術(shù)12例。此術(shù)式是取遠(yuǎn)端的一段回腸制成一種生理上和解剖上與正常膀胱相似的代膀胱，與殘余尿道吻合，使尿液經(jīng)尿道排出，并能自控排尿，使術(shù)后患者過著與正常人無異的生活，此術(shù)式被大多數(shù)患者愿意接受和采納。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者12例，男性11例，女性1例，年齡49～70歲，平均62歲，均為復(fù)發(fā)性或可復(fù)性膀胱癌，經(jīng)膀胱鏡病理活檢確診，術(shù)后病理檢查證實(shí)為移行細(xì)胞癌。其中Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，臨床分期為T2～T3。所有患者術(shù)前行靜脈尿路造影（IVU）、B超等檢查無上尿路腫瘤。

1.2方法 取下腹正中切口，常規(guī)切除膀胱，保留部分前列腺尖部包膜（備與代膀胱吻合），將膀胱、前列腺、精囊一并切除，切除闌尾，距回盲部12 cm的回腸起，向近端檢查40 cm的回腸段，血運(yùn)良好，作成一囊袋，下端留2 cm形成尿道內(nèi)口，備與尿道吻合?；謴?fù)腸道的連續(xù)性。分別將兩側(cè)輸尿管末端剪開0.8 cm，插入F7單J管支架引流尿液，以5-0可吸收線固定并作乳頭狀縫合。在隔離回腸段近端3 cm起做5 cm長縱行折疊縫合，在近端封閉端2 cm的腸管的兩側(cè)剪孔將左右側(cè)輸尿管乳頭分別拖入近端腸管并吻合，將吻合段封閉在腹膜后。將代膀胱尿流出口與前列腺尖部的包膜用兩根2-0可吸收線從6點(diǎn)位交叉縫合并從兩側(cè)連續(xù)吻合至12點(diǎn)位并打結(jié)，代膀胱注水檢查有無漏尿，術(shù)畢。

1.3術(shù)后輸液抗感染，完全胃腸道外營養(yǎng)支持，3 d開始低壓沖洗代膀胱，沖出代膀胱內(nèi)黏液及血凝塊，1次/d至3 w。4～5 d腸蠕動(dòng)后進(jìn)流質(zhì)飲食。11～13 d分別拔除左右側(cè)單J管，如無漏尿轉(zhuǎn)天可拔除盆腔引流管，術(shù)后3 w拔除導(dǎo)尿管，自行排尿。

2 結(jié)果

12例患者隨訪均無死亡病例，膀胱容量術(shù)后6個(gè)月平均400 ml，白天可控率100%，夜間可控率83%，1例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝斜疝。隨診過程中未見患者有明顯上尿路積水情況，也未見明顯電解質(zhì)異常。

3 討論

膀胱全切術(shù)后，理想的膀胱替代手術(shù)應(yīng)在生理上與解剖上達(dá)到正常膀胱容量，低壓儲(chǔ)存，可控，能自主排尿，并無需膀胱造口和佩戴尿袋。本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：①低壓。回腸的環(huán)形肌被剪開，壓力降低，容量增大，減少了酸中毒及電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥[1]；②抗返流。輸尿管乳頭狀縫合可以有效的抗返流，防止尿液返流，防止了腎功能被損害；③尿糞分流，阻止了糞便對尿路的污染，防止了泌尿系感染；④基本保持自控排尿。新“膀胱”與后尿道前列腺尖部包膜吻合，患者保留了尿道外括約肌，術(shù)后經(jīng)過功能鍛煉，能自控排尿[2-3]，提高了患者生活質(zhì)量。本術(shù)式符合上述要求，是一種安全、可靠的術(shù)式。

關(guān)于原位回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥的處理和預(yù)防：原位回腸膀胱術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有排尿功能障礙，尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)，輸尿管梗阻或返流，腎盂腎炎，代謝紊亂等[4-5]。術(shù)后應(yīng)著重采取以下措施：①早期應(yīng)告知患者如何做好排尿功能訓(xùn)練，如定時(shí)排尿，約1次/3～4 h，排尿時(shí)可手按幫助增加腹壓，盡可能排空新膀胱；②術(shù)后定期做B超，監(jiān)測排尿情況、膀胱容量和殘余尿量。發(fā)現(xiàn)腎積水后進(jìn)一步行靜脈尿路造影或代膀胱造影等檢查，了解有無上尿路梗阻及返流，再作相應(yīng)的處理；③定期作直腸指檢了解尿道吻合口的位置，有無腫瘤，如有血尿或排尿梗阻應(yīng)作膀胱尿道鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤，予手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Studer UE， Varol C， Danuser H. Orthotopic ileal neobladder[J].BJU Int， 2004， 93：183-193.

[2]Sevin G， Soyupek S， Armagan A， et al. Ileal orthotopic neobladder （modified Hautmann） via a shorter detubularized ileal segment： experience and results[J].BJU Int， 2004， 94：355-359.

[3]Hammouda HM. Functional evaluation of modified T pouch as ileal neobladder orthotopic reservoir[J].Egypt Natl Canc Inst， 2004， 16：29-33.

[4]Yossepowitch O， Dalbagni G， Galijanin D. Orthotopic urinary diversionafler cysterctomy for bladder cancer： implications for cancer control and patterns of disease recurrence[J].J Urol， 2003， 169（2）：177-181.

[5]Deliveliotis C， Alargoff E， Skolarikos A. Modifided ileal neobladder for continent urinary diversion： experence and results[J].Urology，2001，58（8）：712-716.

編輯/肖慧