陳佳麗 寧寧 呂娟 何凌霄 廖燈彬

·骨科護理·

骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險因素分析

陳佳麗 寧寧 呂娟 何凌霄 廖燈彬

目的 調(diào)查分析骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的發(fā)生率及危險因素。方法 通過橫斷面調(diào)查研究采用便利抽樣的方法選取2012年7月～10月入住我院骨科的348例骨科創(chuàng)傷患者，觀察患者的傷口感染情況，分析創(chuàng)傷類型、首次處理時間等因素對傷口感染率的影響。結(jié)果 開放性創(chuàng)傷192例，其中創(chuàng)面感染57例，創(chuàng)面感染率達29.7%；閉合性創(chuàng)傷156例，經(jīng)過手術(shù)治療形成手術(shù)切口后發(fā)生感染8例，傷口感染率為5.1%。開放性創(chuàng)傷患者傷口的平均首次處理時間是在受傷后(4.3±2.4) h。開放性創(chuàng)傷患者的傷口感染率高于閉合性創(chuàng)傷患者，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=34.177，P=0.000)；多發(fā)傷患者的傷口感染率高于非多發(fā)傷者，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.693，P=0.006)；休克患者的傷口感染率高于非休克者，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.020，P=0.000)；開放性創(chuàng)傷患者中，比較感染組與非感染組的平均創(chuàng)面首次處理時間，差異具有統(tǒng)計學意義(F=12.84，P=0.000)。2012年11月至2014年11月圍繞篩選得出的危險因素進行驗證，進一步證實該危險因素與傷口感染的相關(guān)性。結(jié)論 開放性創(chuàng)傷、多發(fā)傷、休克、創(chuàng)面首次處理時間均為骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險因素。因此針對具備上述特點的患者應(yīng)該給予高度的關(guān)注，同時縮短創(chuàng)面首次處理時間以提高傷口治療的質(zhì)量，降低患者傷口感染率，促進傷口愈合，提供患者的生活質(zhì)量和滿意度。

骨科；創(chuàng)傷；傷口感染；危險因素

因交通事故等意外事件的發(fā)生率逐漸上升，創(chuàng)傷患者數(shù)量逐年增加，而骨科是收治創(chuàng)傷患者的主要科室之一。陳燁君等[1]在一項關(guān)于開放性骨折傷口的研究中發(fā)現(xiàn)，該類患者傷口感染率高達19.5%，傷口組織損傷的程度與傷口感染密切相關(guān)，損傷傷及的組織越深、創(chuàng)面越大，傷口感染率越高。本研究通過對我科4個月內(nèi)收治的骨科創(chuàng)傷患者的傷口類型、感染的發(fā)生情況等因素進行分析，為預防創(chuàng)傷傷口感染提供有針對性的處理依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2012年7月～10月，我院骨科收治因創(chuàng)傷住院患者348例。其中，男230例(66.1%)，女118例(33.9%)；年齡18.0～95.0歲，平均(46.4±18.6)歲。有192例創(chuàng)傷患者在入院時就已帶入傷口，其中清潔-污染傷口55例，污染傷口137例；首次處理傷口的時間為受傷后1.0～16.0 h，平均(4.3±2.4) h。詳見表1、圖1。

表1 一般資料統(tǒng)計(n=348)

圖1 192例開放性創(chuàng)傷患者創(chuàng)面情況

二、研究方法

采用在文獻回顧和專家咨詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計的創(chuàng)傷患者病例收集表作為研究工具，對348例患者進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含一般情況、創(chuàng)傷分類、傷口清潔程度、是否發(fā)生休克及創(chuàng)面首次處理時間。

共發(fā)放問卷348份，回收348份，問卷回收率100%。調(diào)查人員均對傷口治療工作具有一定的理論和實踐基礎(chǔ)，且均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓，保證資料收集的客觀性和可靠性。

針對調(diào)查數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計分析，從是否開放性創(chuàng)傷、是否多發(fā)傷、是否休克以及創(chuàng)面首次處理時間中篩選出骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險因素。

2012年11月至2014年11月圍繞篩選得出的危險因素開展跟蹤研究，進一步驗證該危險因素與傷口感染是否相關(guān)性。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、感染的相關(guān)因素分析

采用卡方檢驗分析創(chuàng)傷類型與感染率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：開放性創(chuàng)傷較閉合性創(chuàng)傷，多發(fā)傷較單發(fā)傷，休克較無休克的病例，感染發(fā)生率顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=34.177，P=0.000；χ2=7.693，P=0.006；χ2=16.020，P=0.000)。詳見表2。

按照傷口是否發(fā)生感染，將開放性創(chuàng)傷患者分為感染組(n=57)和非感染組(n=135)。兩組數(shù)據(jù)滿足方差齊性，采用方差分析發(fā)現(xiàn)：兩組創(chuàng)傷患者創(chuàng)面首次處理時間之間的差異具有統(tǒng)計學意義(F=12.84，P=0.000)。創(chuàng)面首次處理時間可能是傷口發(fā)生感染的危險因素。

表2 創(chuàng)傷類型與感染率相關(guān)因素分析(n=348)

二、后續(xù)跟蹤研究

圍繞篩選得出的開放性創(chuàng)傷、多發(fā)傷、休克、創(chuàng)面首次處理時間這4個因素開展為期2年的臨床驗證，進一步證實具備該危險因素的骨科創(chuàng)傷患者其傷口感染率高于其他患者，也進一步驗證了以上4個因素與傷口感染的相關(guān)性。

討 論

一、創(chuàng)傷情況對傷口感染的影響

本研究針對患者入院時的創(chuàng)傷因素、機體狀況，依照感染的發(fā)生率進行了對比研究。根據(jù)入院時創(chuàng)傷因素是否直接導致局部傷口的形成，將傷口分為開放性傷口和閉合性傷口。開放性傷口由于在受傷時就導致了皮膚破損，且受傷的環(huán)境清潔狀態(tài)不一，難免會有細菌或其他異物存在，從而導致傷口感染的幾率升高。而閉合性創(chuàng)傷多是在無菌的手術(shù)條件下形成傷口，周圍環(huán)境清潔狀態(tài)好，因此傷口的感染率也較低。

有研究顯示，多發(fā)傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率為11.2%，單部位傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率為6.1%，該研究的多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)傷發(fā)生感染的風險比單部位傷增加1.8倍(95%CI：1.3～2.4，P<0.01)[2]。在本研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷的患者的傷口感染率更高(χ2=7.693，P=0.006)。研究提示多發(fā)傷患者的病情比較危重，機體的抵抗能力降低，從而導致感染的幾率增加。隨著社會機械化程度的提高，創(chuàng)傷患者的受傷機制也越來越復雜，各種車禍傷、重物砸傷、機械造成的撕脫傷等發(fā)生率逐漸升高。這些因素導致的創(chuàng)傷也常合并多發(fā)傷，因此對于多發(fā)傷患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高關(guān)注，及時識別。

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)[3]。在本研究中，休克的類型主要是低血容量性休克和神經(jīng)源性休克。休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，導致血糖水平升高、蛋白質(zhì)合成受到抑制。早在20世紀末期，Livingston等[4]就針對休克對傷口感染的影響進行了動物研究和臨床研究，研究結(jié)果顯示，休克會提高患者傷口感染的易感性，對休克患者使用抗生素預防感染的效果也并不理想。本研究中348例因創(chuàng)傷入院的患者，有48例在受傷后發(fā)生休克，休克與非休克創(chuàng)傷患者的感染率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.020，P=0.000)。這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致，因此本研究提示對于休克患者除了積極進行抗休克治療外，還應(yīng)該給予患者積極的傷口情況監(jiān)測和護理。

二、創(chuàng)面首次處理時間對傷口感染的影響

在面對開放性傷口時，首次處理的時間對細菌或其他異物在傷口上滯留時間的長短會產(chǎn)生直接影響。關(guān)于傷口首次處理時間，早在1898年，Paul就通過動物實驗設(shè)立了一個金標準，在其研究中，通過建立豬的撕脫傷模型，在傷口局部種植細菌，并在不同的時間進行清創(chuàng)，結(jié)果顯示：清創(chuàng)時間>6 h時，豬面臨感染和死亡的風險更大[5]。此后，許多醫(yī)學工作者就將清創(chuàng)時間和傷口感染風險聯(lián)系起來。然而對于清創(chuàng)的黃金時間眾說紛紜。在外科學的教科書上將這個黃金時間劃為3～24 h，主要取決于傷口的部位和傷口污染的程度，然而這個劃分并沒有足夠的證據(jù)支持[6]。在2012年的一項系統(tǒng)評價中通過文獻分析發(fā)現(xiàn)：各個研究中使用的清創(chuàng)時間各不相同，Berk等[7]將12 h內(nèi)作為黃金時間。Morgan等[8]將傷口清創(chuàng)時間分為：0～4 h，4～12 h，>12 h，研究結(jié)果顯示0～4 h清創(chuàng)組的傷口感染率為5.7%，4～12 h的感染率為15.4%，而>12 h清創(chuàng)組的傷口感染率為31.6%。而在Lammer等[9]對5 084名創(chuàng)傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)：感染組的平均清創(chuàng)時間為(5.7±4.8) h，而未感染組的平均清創(chuàng)時間為(4.4±2.8) h。但是Hollander等[10]的研究通過對5 521名患者的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，傷口首次處理時間對傷口感染的影響并不明顯。

本研究中192例開放性創(chuàng)傷的患者，首次處理傷口的時間是在受傷后1～16 h，平均(4.3±2.4) h。方差分析結(jié)果顯示，感染與非感染患者的創(chuàng)面首次處理時間的差異具有統(tǒng)計學意義(F=12.84，P=0.000)，傷口首次處理時間越晚，傷口發(fā)生感染的可能性越大。這也提示醫(yī)護人員要注意開放性傷口的及時清創(chuàng)、沖洗等處理。

三、創(chuàng)傷患者傷口感染危險因素的防控措施

本研究通過對骨科創(chuàng)傷患者傷口感染的危險因素進行分析和進一步隨訪驗證后發(fā)現(xiàn)：傷口類型、休克、創(chuàng)面首次處理時間可能是傷口感染發(fā)生的危險因素。基于此，從開展研究至今，我院骨科傷口治療團隊在傷口治療過程中始終針對各危險因素開展有針對性的感染防護措施。包括：①加大對開放性創(chuàng)傷尤其是合并多發(fā)傷的患者的關(guān)注度，及時加強對傷口創(chuàng)面的評估和識別，針對污染的程度和類型選擇有針對性的清洗和清創(chuàng)方式，減少壞死組織和細菌的附著時間；②針對發(fā)生休克的患者除積極抗休克治療外，還給予積極的傷口情況監(jiān)測，包括傷口床的監(jiān)測和傷口周圍皮膚的監(jiān)測，及時識別感染征兆，及時開展有針對性的處理措施；③通過院內(nèi)培訓和院間會診的方式，聯(lián)同急診科、骨科醫(yī)師、康復師以及傷口治療師的多學科合作團隊開展傷口處理的時間管理，提高傷口處理意識，縮短創(chuàng)面首次處理時間；④同時，通過區(qū)域輻射能力，舉辦各類傷口治療新業(yè)務(wù)新技術(shù)培訓班和傷口學術(shù)交流會進行學術(shù)交流和宣講，同時在傷口?？谱o士培訓基地開展培訓，讓傷口治療人員加大對這幾大危險因素的關(guān)注程度，有的放矢地開展工作，降低傷口感染發(fā)生率。

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Risk factors of wound infections after trauma in orthopedics.

CHENJiali*,NINGNing,LVJuan,HELingxiao,LIAODengbin.

*DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

NINGNing,E-mail:gkningning@126.com

Objective To investigate the incidence and risk factors of wound infections after orthopedic trauma.Methods 348 patients with orthopedic trauma during Jul.2012 to Oct.2012 were selected by convenience sampling method, and the risk factors associated with the wound infections were analyzed.Results There were 192 open wounds, and the wound infection rate was 29.7%.There were 156 cases of blunt trauma, and the wound infection rate was 5.1% after surgery.The average time of first disposing the open wounds was (4.3±2.4) h.The infection rate of open wounds was statistically significantly higher than in blunt wounds (χ2=34.177,P=0.000).The infection rate of multiple trauma wounds was statistically significantly higher than non-multiple wounds (χ2=7.693,P=0.006).The infection rate of shock patients was statistically significantly higher than non-shock patients (χ2=16.020,P=0.000).The first disposing time of infection patients was significantly different from the non-infection patients (F=12.84,P=0.000).The results were confirmed during Nov.2012 to Nov.2014.Conclusion According to the analysis results and the follow-up facts, we can see that the open wounds, multiple injury, shock and the first disposing time may be the risk factors of wound infections after orthopedics trauma.Shortening the first disposing time can improve the quality of wound care, reduce the infection rate of wound, promote the wound healing and increase the quality of life and satisfaction of patients.

Orthopedics; Trauma; Wound infection; Risk factors

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.014

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科(陳佳麗、寧寧、何凌霄、廖燈彬)；老年病科(呂娟)

寧寧，E-mail：gkningning@126.com

2014-07-14