陳嘉裕 劉展亮 李曉彬

·臨床研究論著·

傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折

陳嘉裕 劉展亮 李曉彬

目的 分析傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法 2008年6月至2012年6月，我院脊柱外科應(yīng)用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者44例，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側(cè)位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)功能改變。結(jié)果 隨訪時(shí)間為1.0～4.0年，平均1.8年?；颊咝g(shù)后3 d傷椎前緣的壓縮比值為93.4%，與術(shù)前的46.9%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d的Cobb角為5.2°，與術(shù)前的30.4°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中23例患者術(shù)后1年有1～3級(jí)神經(jīng)功能改善。結(jié)論 傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以恢復(fù)傷椎高度并矯正脊柱后凸畸形，臨床效果滿意。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；內(nèi)固定器；骨移植

腰椎后路跨節(jié)段固定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式，但是存在術(shù)后傷椎復(fù)位不佳、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥[1，2]。我院脊柱外科自2008年6月至2012年6月采用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折患者44例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組胸腰椎骨折患者44例，男27例，女17例；年齡16.0～51.0歲，平均43.3歲。致傷原因：高處墜落傷15例，車禍傷20例，重物砸傷9例?；颊呔鶠閱我蛔刁w骨折：2例T10，4例T11，11例T12，18例L1，5例L2，3例L3，1例L4。術(shù)前按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：A級(jí)5例，B級(jí)7例，C級(jí)11例，D級(jí)13例，E級(jí)8例。受傷至手術(shù)時(shí)間間隔為2.0～10.0 d，平均4.5 d。

二、手術(shù)方法

麻醉成功后，患者俯臥于脊柱外科架，胸腰背后正中切口，沿棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎及上下節(jié)段常規(guī)連續(xù)置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的連接棒，撐開復(fù)位傷椎高度，矯正后凸畸形。擰出傷椎椎弓根螺釘，異體骨經(jīng)椎弓根植入椎體前、中柱處并壓實(shí)，再次擰入傷椎椎弓根螺釘。有神經(jīng)功能障礙的患者需行椎板切除減壓及神經(jīng)探查。

三、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療以預(yù)防感染，根據(jù)患者需要給予激素治療及胃黏膜保護(hù)劑。3周內(nèi)進(jìn)行床上腰背肌鍛煉，3個(gè)月內(nèi)開始在胸腰支具的保護(hù)下行走。

術(shù)前行X線、CT及MRI檢查，術(shù)后3 d及術(shù)后1年復(fù)查胸腰椎X線檢查，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側(cè)位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄手術(shù)前后所有病例的神經(jīng)功能改變。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間45～150 min，平均95 min；術(shù)中失血量80～250 mL，平均158 mL。有5例出現(xiàn)硬脊膜破裂，均給予修補(bǔ)。44例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1.0～4.0年，平均1.8年。2例患者術(shù)后發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)和斷裂(1例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑行早期活動(dòng)，1例患者術(shù)后第3個(gè)月發(fā)生車禍)，均行再次手術(shù)治療。

術(shù)后3 d患者的傷椎前緣平均壓縮比值為93.4%，與術(shù)前的46.9%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年患者的傷椎前緣平均壓縮比值為92.8%，與術(shù)后3 d的比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d患者的平均Cobb角為5.2°，與術(shù)前的30.4°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d患者的平均Cobb角與術(shù)后1年的6.8°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有25例患者在術(shù)后1～2年返院拆除內(nèi)固定。術(shù)后1年，有23例患者實(shí)現(xiàn)1～3級(jí)神經(jīng)功能的改善。患者術(shù)前、術(shù)后脊髓功能ASIS分級(jí)比較見(jiàn)表1。典型病例的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后脊髓功能ASIS分級(jí)比較(例)

討 論

一、傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)是在傳統(tǒng)跨節(jié)段固定的基礎(chǔ)上增加傷椎固定，可以增加脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Orchowski等[3]在椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)螺釘?shù)臄?shù)量對(duì)于椎弓根系統(tǒng)的穩(wěn)定性很重要，保持脊柱固定的長(zhǎng)度不變，增加椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量，能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。王洪偉等[4]在新鮮小牛標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試后發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可以增加脊柱各運(yùn)動(dòng)方向的穩(wěn)定性，尤其是屈曲、后伸及軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。陳金傳等[5]認(rèn)為應(yīng)用傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療新鮮的胸腰椎骨折，能減少內(nèi)固定的松動(dòng)及斷裂，更好地恢復(fù)傷椎的高度。

作者認(rèn)為傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)如下：

1.增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性 傷椎置釘較傳統(tǒng)的跨節(jié)段置釘，內(nèi)固定的強(qiáng)度提升，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。

2.分散應(yīng)力 傷椎置釘在撐開棒中央增加一個(gè)支點(diǎn)，使傷椎上下兩椎體之間的連接棒一分為二，連接棒變短，前屈的力臂減小，傷椎上下椎螺釘承擔(dān)相應(yīng)的應(yīng)力降低，從而分散應(yīng)力，避免“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”。

3.有利于重建脊柱的解剖序列 傷椎一般是后凸的頂點(diǎn)，在傷椎增加一個(gè)支點(diǎn)，撐開時(shí)，棒可給予傷椎向前的推力，使傷椎解剖復(fù)位，避免對(duì)正常椎間盤的牽張，有利于恢復(fù)傷椎高度，重建脊柱的解剖序列。

在本組病例中，除了1例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑行早期活動(dòng)，1例患者術(shù)后第3個(gè)月發(fā)生車禍，導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)外，其余患者內(nèi)固定均牢固。從術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘可以使傷椎前緣及后凸角近似解剖復(fù)位。

二、經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以恢復(fù)傷椎的高度，但是骨小梁的支架結(jié)構(gòu)被破壞。在傷椎復(fù)位后的CT掃描中，常常可以發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)部存在著“蛋殼”樣骨缺損，椎體內(nèi)的空隙由纖維性組織填充，無(wú)負(fù)重能力。生物力學(xué)研究證實(shí)脊柱80%的應(yīng)力通過(guò)前中柱傳導(dǎo)[6]，如前中柱骨缺損未重建，易導(dǎo)致術(shù)后矯正高度再次丟失及內(nèi)固定失敗。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨數(shù)量有限，植入椎體的骨質(zhì)可能被吸收，特別是對(duì)于空洞較大的傷椎進(jìn)行植骨，難以達(dá)到滿意的臨床效果；況且椎體嚴(yán)重骨折時(shí)，經(jīng)椎弓根打壓植骨易掉出椎體外，甚至突向椎管內(nèi)，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，造成醫(yī)源性損傷[7]。

圖1 典型病例，女，38歲，車禍致L3椎體爆裂骨折 a：術(shù)前腰椎正位X線片示L3椎弓根增寬水平的馬尾神經(jīng)；b：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L3椎體高度丟失；c：術(shù)前腰椎MRI片示L3水平椎管骨塊占位，壓迫脊髓；d：術(shù)后腰椎CT片示椎管內(nèi)突出壓迫神經(jīng)的骨塊已經(jīng)復(fù)位，椎管占位已經(jīng)解除；e：術(shù)后腰椎三維重建示傷椎椎體形態(tài)恢復(fù)佳；f：術(shù)后1年正位X線片；g：術(shù)后1年復(fù)查腰椎側(cè)位X線片示椎體高度無(wú)丟失，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)

作者認(rèn)為術(shù)中經(jīng)椎弓根向傷椎植入異體骨填充骨缺損，可形成蛋殼內(nèi)的骨生長(zhǎng)島，易于成骨細(xì)胞的爬行替代，防止椎體內(nèi)纖維化修復(fù)，促進(jìn)骨折的骨性愈合，重建傷椎前、中柱的穩(wěn)定性。在本研究中，術(shù)后CT掃描時(shí)可觀察到傷椎植骨的骨性愈合，雖然本研究中也觀察到有些病例發(fā)生植骨經(jīng)椎體裂縫掉入椎體前方，但并未發(fā)現(xiàn)因植骨造成的椎管狹窄或損傷脊髓及神經(jīng)的情況。目前大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)植骨量的描述都比較模糊，基本由術(shù)中的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)估定。植骨過(guò)多可能損傷椎管內(nèi)和椎體前方組織，植骨過(guò)少達(dá)不到恢復(fù)椎體高度的目的。樊道斌等[8]提出植骨量至少應(yīng)達(dá)到傷椎體的骨體積喪失量，其采取計(jì)算骨喪失量并經(jīng)椎弓根打壓植骨的方法治療了17例胸腰椎壓縮骨折，取得了滿意的臨床效果。

三、手術(shù)體會(huì)

臨床上，脊柱外科醫(yī)生普遍擔(dān)心在骨折部位及椎管被侵占的神經(jīng)脊髓旁進(jìn)行置釘?shù)陌踩?。傷椎置釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于以下幾方面：①椎弓根骨折使螺釘失去了夾持作用而容易偏離方向，進(jìn)入椎管而損傷脊髓、馬尾神經(jīng)。②傷椎關(guān)節(jié)突及其附近骨折，使椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)判斷困難或者進(jìn)釘失敗。③傷椎螺釘擠壓椎弓根及椎體后份骨折塊加重對(duì)椎管的侵占而損傷脊髓神經(jīng)。④傷椎螺釘推頂復(fù)位時(shí)，在粉碎的椎體內(nèi)向前移動(dòng)造成復(fù)位丟失和前方軟組織的損傷。

作者的手術(shù)體會(huì)是：①在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸腰椎X線、CT平掃、三維重建片，觀察傷椎及上下椎體，了解椎弓根的完整性、椎弓根的大小及傾斜角，應(yīng)注意傷椎椎弓根不完整的病例不適合置釘。②胸腰椎骨折常常引起橫突、關(guān)節(jié)突等椎體附件骨折，使得進(jìn)針點(diǎn)無(wú)法通過(guò)單一的解剖位置確定，需結(jié)合人字脊定點(diǎn)法、Mager法或Roy-Camille法定位，通常可以成功置釘。③在選擇傷椎椎弓根螺釘時(shí)選用短螺釘，過(guò)椎體椎弓根即可，這樣既可以滿足恢復(fù)椎體高度及生物力學(xué)堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，又不會(huì)阻礙傷椎骨折塊復(fù)位。在進(jìn)釘時(shí)應(yīng)多留1～2個(gè)螺紋，可以在傷椎上施加頂推力復(fù)位，更好地恢復(fù)椎體高度。④對(duì)于術(shù)前神經(jīng)功能正常的病例，若術(shù)前MRI檢查顯示后縱韌帶完好，術(shù)中撐開復(fù)位、傷椎高度恢復(fù)良好者，無(wú)需椎板切除減壓；有神經(jīng)功能受損的病例，術(shù)中撐開復(fù)位后椎板開窗，神經(jīng)根鉤探查椎管前方是否有臺(tái)階感，若發(fā)現(xiàn)仍有椎管內(nèi)占位骨塊，通過(guò)骨窗放置“L”骨塊打壓器打壓復(fù)位骨塊。

傷椎置釘聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折可以更好地恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形，增加脊柱前中柱的穩(wěn)定性，且能防止術(shù)后椎體高度丟失、減少內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂。

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Transpedicular instrumentation of bone graft and vertebral pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures.

CHENJiayu,LIUZhanliang,LIXiaobin.

DepartmentofOrthopaedics,People’sHospitalofMeizhou,Meizhou514000,China

Objective To evaluate the clinical outcome of thoracolumbar fractures with trans-pedicular instrumentation of bone graft and vertebral pedicle screw.Methods From Jun.2008 to Jun.2012, a total of 44 patients with thoracolumbar fractures were implemented with transpedicular instrumentation of bone graft and vertebral pedicle screw.Preoperative and postoperative vertebral body compression ratio, and pre-operative and postoperative Cobbs angle of kyphosis were compared.Pre- operative and postoperative neurological changes were recorded.Results The patients were followed up for 1.0-4.0 years (mean 1.8 years).There was significant difference between anterior vertebral compression ratio (93.4% ) at 3rd day after the operation and preoperative vertebral compression ratio (46.9%) (P<0.05).Also, there was significant difference between Cobbs angle at 3rd day after operation (5.2°) and preoperative Cobbs angle (30.4°) (P<0.05).One year after operation, 23 patients had neural function improvement.Conclusion Pedicle screws and pedicle bone graft can restore vertebral height and correct kyphosis.

Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fracture; Internal fixators; Bone transplantation

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.005

514000 廣東梅州，梅州市人民醫(yī)院脊柱外科

陳嘉裕，E-mail:chenjiayu12345@163.com

2014-09-29