王志紅 樂漢娥 劉文杰 陳敏 胡曉艷

·骨科護(hù)理·

疼痛護(hù)理在骨科護(hù)士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果研究

王志紅 樂漢娥 劉文杰 陳敏 胡曉艷

目的 探討疼痛護(hù)理在骨科護(hù)士分層培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果。方法 選取我院144名護(hù)理人員參加骨科疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)，考核合格的護(hù)士對我科288例患者進(jìn)行疼痛教育及護(hù)理干預(yù)。培訓(xùn)前后均以問卷的形式對護(hù)士及患者進(jìn)行調(diào)查，通過患者對疼痛程度的判斷及滿意度、護(hù)理人員疼痛知識和技能的改變來觀察培訓(xùn)的效果。結(jié)果 通過疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)，各級護(hù)士在疼痛理論知識及疼痛護(hù)理技能方面都有明顯提升，其中N0級、N1級、N2級護(hù)士培訓(xùn)后較培訓(xùn)前差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，N3級、N4級護(hù)士較培訓(xùn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在“出現(xiàn)疼痛馬上通知”這一條目的比較上，培訓(xùn)后患者的比例較培訓(xùn)前稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在其他方面，培訓(xùn)后患者對疼痛知識的認(rèn)知情況明顯好于培訓(xùn)前，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。培訓(xùn)前患者的疼痛分級指數(shù)(painratingindex,PRI)評定中感覺項(xiàng)與情感項(xiàng)的總分、疼痛視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)得分及疼痛現(xiàn)有強(qiáng)度(presentpainintensity,PPI)評定基本屬于中重度或難以忍受的疼痛，培訓(xùn)后的評分基本屬于輕度或稍有不適的疼痛，培訓(xùn)后患者對疼痛的控制滿意度較培訓(xùn)前明顯提升，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論 通過疼痛護(hù)理在骨科的分層培訓(xùn)拓寬了護(hù)士們的視野，提高了護(hù)士解決問題的能力，增長了經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)患者又能享受到優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)，能正確對待疼痛，提高了患者對疼痛的控制能力以及對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，推動(dòng)了骨科無痛病房模式的改進(jìn)。

創(chuàng)傷骨科；疼痛；護(hù)理干預(yù)；護(hù)士；分層培訓(xùn)

國際疼痛學(xué)會(huì)對疼痛的定義為：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的一種特殊表現(xiàn)，是不愉快的感覺體驗(yàn)和情感體驗(yàn)，是一種復(fù)雜的生理及心理活動(dòng)。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。疼痛處理的第一步是對疼痛進(jìn)行分級評估，而護(hù)士對疼痛知識的掌握與應(yīng)用將影響其對患者疼痛的處理。骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛發(fā)生快、程度劇烈，需要進(jìn)行早期功能鍛煉[1-3]。手術(shù)疼痛不僅會(huì)給患者帶來痛苦，而且影響其術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，所以需要對其進(jìn)行完善的疼痛控制。分層培訓(xùn)在護(hù)理人員教育中越來越重要[4]，近來的研究證明，術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛教育，可增加其對疼痛和疼痛控制的認(rèn)識，降低其焦慮的程度，使患者能夠自我評估疼痛程度，選擇合適的止痛方法，達(dá)到術(shù)后降低疼痛的目的。護(hù)理人員疼痛護(hù)理分層級管理是現(xiàn)代化醫(yī)院護(hù)理管理的必然趨勢，是深化護(hù)理體制改革的重要措施之一，也是全面實(shí)施以患者為中心的整體護(hù)理的重要保證。本研究在骨科無痛病房模式中對護(hù)理人員進(jìn)行疼痛管理分級培訓(xùn)，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院144名護(hù)理人員參加骨科疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)。其中N級護(hù)理人員11人，N1級護(hù)理人員24人，N2級護(hù)理人員38人，N3級護(hù)理人員22人，N4級護(hù)理人員49人。各級別具體要求詳見表1。該組護(hù)理人員在考核合格后對我科288例患者進(jìn)行疼痛教育及護(hù)理干預(yù)。

二、研究方法

(一)成立培訓(xùn)考核小組

由護(hù)理部主任、大科護(hù)士長、疼痛科護(hù)士長、外部聘請的具有護(hù)師以上職稱的護(hù)士及培訓(xùn)師組成。小組成員均具有10年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)師需具備廣博的理論知識、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的培訓(xùn)技能、高尚的道德品質(zhì)。由該小組制定培訓(xùn)計(jì)劃與考核方案，組織培訓(xùn)與考核。

(二)培訓(xùn)目標(biāo)

通過不同層級護(hù)士對疼痛護(hù)理知識的分層培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對疼痛知識的掌握，使護(hù)士在評估疼痛、藥物控制、指導(dǎo)患者疼痛健康知識的能力上得到提高，對疼痛問題引起重視。通過護(hù)理人員積極地對患者的疼痛給予緩解，對患者及家屬進(jìn)行教育和指導(dǎo)，并根據(jù)患者疼痛程度向醫(yī)生反饋，及時(shí)給予患者疼痛護(hù)理與治療，加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患之間的溝通與聯(lián)系，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

表1 護(hù)理人員一般資料

(三)培訓(xùn)內(nèi)容

基于骨科無痛理論選擇培訓(xùn)課程，內(nèi)容大致分為護(hù)理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、臨床護(hù)理技能培訓(xùn)和素質(zhì)培訓(xùn)(護(hù)士禮儀、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、職業(yè)道德及護(hù)患溝通技巧等)，力求做到培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)需求相匹配。對患者進(jìn)行術(shù)前疼痛知識宣教及心理護(hù)理，以提高患者對術(shù)后疼痛的認(rèn)識，降低或消除其對疼痛的心理畏懼，提高其對疼痛的心理閾值。并采取及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施、物理療法以及藥物治療措施。

(四)觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

培訓(xùn)前，對患者發(fā)放問卷并進(jìn)行訪談，了解患者對疼痛的認(rèn)知及態(tài)度以及期待的鎮(zhèn)痛效果等；對各層級護(hù)理人員通過實(shí)地考察、發(fā)放問卷及訪談了解其對疼痛管理知識的掌握情況以及對疼痛管理培訓(xùn)的需求。培訓(xùn)后，再次對患者發(fā)放問卷并進(jìn)行訪談以了解患者疼痛控制的情況，是否達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)；對護(hù)理人員再次發(fā)放問卷調(diào)查其對疼痛知識的掌握情況以及對培訓(xùn)的滿意度；通過實(shí)地觀察評價(jià)護(hù)理人員通過培訓(xùn)后對疼痛控制的技能是否得到提高。通過患者對疼痛程度的判斷及滿意度、護(hù)理人員疼痛知識和技能的改變來觀察培訓(xùn)的效果。

1.疼痛程度的判斷 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評判，在10 cm的疼痛評分尺上，0為不痛，10為最劇烈疼痛，患者根據(jù)自我感覺在量尺上標(biāo)記，用來表示疼痛程度，記號處的數(shù)字即為VAS值。

2.疼痛的認(rèn)知情況 采用Hunt疼痛控制量表測定，共7個(gè)問題，均以“是”或“否”作答[5]。

3.疼痛控制滿意度 采用簡式McGill疼痛問卷。疼痛分級指數(shù)(pain rating index, PRI)評定包括感覺項(xiàng)11項(xiàng)(總分0～33分)、情感項(xiàng)4項(xiàng)(總分0～12分)，每項(xiàng)都有4種疼痛程度：“0”代表無、“1”代表輕、“2”代表中、“3”代表重；疼痛現(xiàn)有強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)評定，“0”為無痛、“1”為輕度不適、“2”為不適、“3”為難受、“4”為可怕的痛、“5”為極為痛苦。

4.基礎(chǔ)知識和技能考核 考核內(nèi)容為組織疼痛基礎(chǔ)知識及疼痛護(hù)理技能，滿分均為100分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對所有問卷進(jìn)行審核，采用EpiData軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用雙錄入的方式保證數(shù)據(jù)的正確性，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析方法包括描述性分析、頻數(shù)分析和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、培訓(xùn)前后護(hù)理人員理論與技能考核比較

通過疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)，各級護(hù)理人員在疼痛理論知識及疼痛護(hù)理技能方面都有明顯提升，其中N0級、N1級、N2級護(hù)理人員培訓(xùn)后得分較培訓(xùn)前差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，N3級、N4級護(hù)理人員得分較培訓(xùn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

二、患者培訓(xùn)前后對疼痛認(rèn)知情況比較

通過疼痛教育，患者對疼痛認(rèn)知得到提升。在“出現(xiàn)疼痛馬上通知”這一條目上，培訓(xùn)后的例數(shù)稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在其他方面，培訓(xùn)后患者對疼痛知識的認(rèn)知情況明顯好于培訓(xùn)前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。表明患者在培訓(xùn)后更加注意綜合利用各種知識與方法控制疼痛。見表3。

三、培訓(xùn)前后患者對疼痛控制滿意度和疼痛程度判斷的比較

培訓(xùn)前PRI中感覺項(xiàng)與情感項(xiàng)的總分、VAS評分及PPI評分基本屬于中重度或難以忍受的疼痛，培訓(xùn)后的評分基本屬于輕度或稍有不適的疼痛，可以接受。培訓(xùn)后較培訓(xùn)前，患者對疼痛的判斷和控制滿意度明顯提升，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表4。

討 論

疼痛是骨科患者最常見的生命體征，也是不可避免的，劇烈的疼痛會(huì)帶來一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。疼痛是一種感受，與人們對疼痛的認(rèn)知及心理承受能力有關(guān)[6，7]。同樣的損傷在不同的人身上的表現(xiàn)也不盡相同，大多數(shù)患者都缺乏對疼痛及疼痛治療相關(guān)知識的了解，過重估計(jì)術(shù)后疼痛或超過心理預(yù)期，都會(huì)使患者處于一種高度緊張、焦慮和恐懼的狀態(tài)，產(chǎn)生負(fù)面情緒，刺激大腦神經(jīng)對中樞調(diào)節(jié)，致使內(nèi)分泌功能紊亂，加速血液激素酶異常分泌，降低了內(nèi)源性抑痛物質(zhì)而增加了抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)及致痛物質(zhì)，使患者對術(shù)后疼痛的敏感性增強(qiáng)，降低了患者的疼痛閾值[8]。有研究證實(shí)[9，10]，及時(shí)給予患者有效的護(hù)理干預(yù)措施、物理療法以及藥物治療措施，可使患者的疼痛得到緩解，使其身心愉悅，通過大腦組織內(nèi)腦啡肽釋放的增加，緩解疼痛，同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行教育和指導(dǎo)，根據(jù)患者疼痛程度向醫(yī)生反饋并及時(shí)給予患者疼痛護(hù)理與治療，加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患之間的溝通與聯(lián)系，可明顯提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。疼痛教育可使患者正確認(rèn)識疼痛，能使用正確的方法評估疼痛，增強(qiáng)患者自我控制疼痛的能力，不再擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥而產(chǎn)生成癮性，并能積極主動(dòng)地要求治療，要求使用止痛劑[11，12]。通過積極的疼痛治療，可明顯減輕患者疼痛，緩解焦慮程度，增加睡眠時(shí)間及提高睡眠質(zhì)量，并有很好的治療依從性，能使患者快速康復(fù)，被大多數(shù)患者所接受。

表2 疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)前后理論與技能考核成績比較(分)

表3 288例骨科患者培訓(xùn)前后對疼痛認(rèn)知情況

表4 288例骨科患者住院前后對疼痛控制的滿意度(分)

護(hù)理人員接受疼痛護(hù)理知識培訓(xùn)為患者進(jìn)行疼痛知識宣教提供了有力保障，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化鎮(zhèn)痛，提高疼痛控制效果。其中，對護(hù)理人員及患者進(jìn)行疼痛教育具有重要意義。疼痛處理的第一步是對疼痛進(jìn)行分級評估，而護(hù)理人員的疼痛知識與態(tài)度將影響其對患者疼痛的處理。研究認(rèn)為，護(hù)理人員在術(shù)后疼痛管理中起關(guān)鍵作用，因此，通過對護(hù)理人員進(jìn)行疼痛相關(guān)教育以提高護(hù)理人員疼痛管理的知識和態(tài)度，對于提升術(shù)后疼痛護(hù)理水平是十分必要的。本研究結(jié)果顯示，通過疼痛護(hù)理分層培訓(xùn)，各級護(hù)理人員在疼痛理論知識及疼痛護(hù)理技能方面都有明顯提升，其中N級、N1級、N2級護(hù)理人員培訓(xùn)后的考核得分較培訓(xùn)前差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，N3級、N4級護(hù)理人員較培訓(xùn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。通過培訓(xùn)，護(hù)理人員能更好地對患者實(shí)施疼痛護(hù)理，減少差錯(cuò)，滿足患者的各種護(hù)理需求。

對患者進(jìn)行疼痛知識宣教，使其在疼痛認(rèn)識方面得到顯著改善，減少誤區(qū)，從而更加注意綜合利用各種知識與方法來控制疼痛。本研究結(jié)果表明，疼痛教育實(shí)現(xiàn)了減輕患者疼痛，提高了患者對護(hù)理工作滿意度的目的。在患者對疼痛的認(rèn)知方面，培訓(xùn)后的患者在“出現(xiàn)疼痛馬上通知”這一條目中的比例稍有增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其比例都在70%以上，可表明骨科患者普遍懼怕疼痛。在調(diào)查中，仍有一大部分患者對疼痛的認(rèn)識存在誤區(qū)：①常常不了解疼痛對身體的影響和常用鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛措施的不良反應(yīng)；②盡管及時(shí)報(bào)告疼痛，但卻拒絕疼痛治療，始終認(rèn)為疼痛是一種自然反應(yīng)。培訓(xùn)前有57.99%的患者認(rèn)為“疼痛是有害的”；培訓(xùn)后，患者在幾乎所有方面(除了“出現(xiàn)疼痛馬上通知”)對疼痛知識的認(rèn)知情況明顯好于培訓(xùn)前，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，培訓(xùn)后的患者更加注意綜合利用各種知識與方法控制疼痛。培訓(xùn)后PRI中的感覺項(xiàng)與情感項(xiàng)的總分、VAS評分及PPI評分均較培訓(xùn)前有所降低，由培訓(xùn)前基本屬于中重度或難以忍受的疼痛到培訓(xùn)后的疼痛評判為基本屬于輕度或稍有不適，可以接受。培訓(xùn)后患者對疼痛的控制滿意度較培訓(xùn)前明顯提升，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。通過疼痛教育，患者對疼痛的態(tài)度有明顯變化，可正確認(rèn)識疼痛并積極參與鎮(zhèn)痛治療。通過疼痛教育解決了骨科患者的疼痛問題，能讓患者切身感受到關(guān)懷和重視，提高了患者對疼痛控制的滿意度。

綜上所述，在骨科采用護(hù)理疼痛管理，能夠規(guī)范疼痛護(hù)理，提升護(hù)理人員的疼痛護(hù)理水平，同時(shí)患者又能享受到優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)，并能正確對待疼痛，提高了患者對疼痛控制以及護(hù)理的滿意度，具有推廣價(jià)值。

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Applied effect of pain care in orthopedic nurse stratified training.

WANGZhihong,LEHan’e,LIUWenjie,CHENMin,HUXiaoyan.

DepartmentofOrthopaedics,Pu’aiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430033,China

Objective To explore the applied effect of the pain nursing care in the nurse hierarchical training of orthopaedics.Methods 144 nurses from our hospital were chosen to take part in the nurse hierarchical training of the pain nursing care of orthopaedics, then the pain education and nursing intervention were carried out on 288 patients in our department by the nurses who had passed the examination of training.The investigation was done in the form of questionnaire for nurses and patients both before and after the training, the effect of the training was observed through the patients’ judgment of pain and their satisfaction, and the changes of pain knowledge and skills of the nurses were analyzed.Results The pain knowledge and skills of the nurses at different levels were significantly improved, those in the nurses of N0, N1, and N2levels after the training showed very significant difference before and after training (P<0.01), and those in the nurses of N3and N4levels after the training showed significant difference before and after training (P<0.05).On the item of the “pain notification as soon as possible”, the proportion of the patients increased slightly after training, but there was no statistically significant difference (P>0.05).In other aspects, cognitive situation of pain knowledge of the patients after training was much better than that before training (P<0.01).The total scores of the items of feeling and emotion of PRI, VAS and PPI belonged to moderately severe or unbearable pain before the training, and the scores basically belonged to the light or slight discomfort or pain after training.The analgesia-controlled satisfaction was significantly improved in the patients after training (P<0.01).Conclusion The nurse hierarchical training of the pain nursing care of orthopaedics broadens the vision of nurses, their ability to solve the problems was improved, and their experience was increased.At the same time, patients can enjoy the pain nursing service quality, and can correctly treat the pain.The analgesia-controlled satisfaction of the patients was improved.

Orthopaedic trauma; Pain; Nursing intervention; Nurse; Stratified training

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.013

武漢市衛(wèi)計(jì)委臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(No.WX14Z03)

430033 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院骨科

王志紅，E-mail：13476033528@163.com

2014-07-29