裴喜燕 綜述; 歐陽翔英, 和 璐 審校

(北京: 1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科, 100081; 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部, 100034)

·綜述·

關(guān)于牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)

裴喜燕1，2綜述; 歐陽翔英1, 和 璐1審校

(北京: 1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科, 100081; 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部, 100034)

牙周病學(xué)研究中牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的差別給相似研究間的比較帶來了很大的困擾，甚至同一數(shù)據(jù)根據(jù)不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)得出不同的結(jié)論。因此牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一已是眾望所歸。本文就流行病學(xué)研究中不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

牙周炎; 定義標(biāo)準(zhǔn); 分度標(biāo)準(zhǔn)

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.01.010

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(1):45]

牙周炎描述性的定義為牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，并導(dǎo)致牙周支持組織的破壞，如牙周袋的形成、進(jìn)行性附著喪失和牙槽骨吸收，最后可導(dǎo)致牙松動和被拔除[1]。但是大量的牙周病學(xué)研究給出了千差萬別的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)，給相似研究間的比較帶來了很大的困擾，甚至同一數(shù)據(jù)根據(jù)不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)能夠得出的結(jié)論是相反的。因此牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一已是眾望所歸，對于不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的比較研究是有意義的。本文就流行病學(xué)研究中不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)、分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，以期為將來牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一提供理論依據(jù)。

1 牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)

牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能夠區(qū)分牙齦炎和牙周炎，所選擇的指標(biāo)應(yīng)該能夠代表牙周破壞程度且測量方法簡單易行，定義形式直觀形象，適合于流行病學(xué)研究。舉例來講，Alpagot[2]提出的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)是通過檢測患病程度最重的1/6后牙區(qū)段所有牙齒的近中頰位點(diǎn)；然后選取最重的后牙位點(diǎn)進(jìn)行分類，并將疾病位點(diǎn)分為3類：①健康位點(diǎn)Healthy sites：GI=0，PD≤3 mm且CAL≤1 mm；②牙齦炎位點(diǎn)Gingivitis sites：GI>0，PD≤3 mm且CAL≤2 mm；③牙周炎位點(diǎn)Periodontitis sites：GI>0，PD>3 mm且CAL≥ 3 mm。

但是有些標(biāo)準(zhǔn)并未明確區(qū)分牙齦炎和牙周炎，而是直接提出輕度牙周炎的標(biāo)準(zhǔn)及中重度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)，本文也將這種情況下的輕度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)納入為牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)。有些標(biāo)準(zhǔn)直接給出中度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)及重度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)，本文將這種情況下的中度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)納入為牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)。如Timmerman等提出的標(biāo)準(zhǔn)為：①無或輕度牙周炎：最大附著喪失為0～2 mm；②中度牙周炎：最大附著喪失為 3～4 mm；③重度牙周炎：最大附著喪失為 ≥5 mm。

另外有很多牙周病學(xué)研究并未給出確切的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)，僅采用各牙周指標(biāo)進(jìn)行分析或者僅給出了牙周疾病的標(biāo)準(zhǔn)，只能區(qū)分牙周健康和牙齦炎。齊小秋等[3]報告全國第三次流行病學(xué)調(diào)查資料時僅給出了牙周健康的標(biāo)準(zhǔn)：口腔內(nèi)無牙齦出血、無牙周袋(PD≤3 mm)、無附著喪失(CAL≤3 mm)。表1為歸納總結(jié)的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)。

表1 各文獻(xiàn)報道的牙周炎的定義標(biāo)準(zhǔn)(Definitions of periodontitis)

Albandar2000[4]美國70521～92歲全口MB-B-DB-ML-L-DL1個牙PD≥4mm或者≥2個牙PD≥3mm43.4%吸煙與牙周炎的關(guān)系A(chǔ)lpagot1996[2]美國城市人口117>18歲X線顯示最重的1/6區(qū)段,檢查前磨牙和磨牙的近頰位點(diǎn)GI>0,PD>3mm且CAL≥3mm—危險因素評估Al-Zahrani2003[5]美國(NHANESⅢ)※13665>18歲隨機(jī)半口MB-B≥1個位點(diǎn)PD≥4mm并且CAL≥3mm14%肥胖與牙周炎的關(guān)系A(chǔ)rmitage2000[6]美國(華人)30021～69歲全口MB-B-DB-ML-L-DL平均CAL為0.6～1.5mm并且沒有鄰面位點(diǎn)CAL≥3mm—牙周炎病因(白介素1基因型)Baelum2012[7]肯尼亞113015～64歲全口MB-B-DB-L≥1個位點(diǎn)CAL≥4mm且BOP(+)70%牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的比較Bassani2006[8]巴西400>18歲全口MB-B-DB-ML-L-DL≥3個牙≥1個位點(diǎn)CAL≥3mm69%CPITN*在牙周檢查中的效度Beck1990[9]美國690≥65歲全口≥4個位點(diǎn)CAL≥5mm并且≥1個位點(diǎn)PD≥4mm白人16%,黑人46%流調(diào)Beck1999[10]美國(NHANESⅢ)556440～90歲隨機(jī)半口MB-B0～32%的位點(diǎn)CAL≥3mm68.6%牙周炎與冠心病的關(guān)系Borrell2005[11]美國(NHANESⅢandNHANES1999-2000)15302>18歲隨機(jī)半口MB-B≥3個位點(diǎn)CAL≥4mm并且≥2個位點(diǎn)PD≥3mmNHANESⅢ為7.3%,1999-2000年為4.2%流調(diào)Bosnjak2006[12]克羅地亞81名產(chǎn)婦18～39歲全口每牙4位點(diǎn)≥60%的位點(diǎn)CAL≥4mm—早產(chǎn)與母親牙周炎的關(guān)系Brito2008[13]巴西253名99名CD#80名UC⊕79名對照平均40歲全口MB-B-DB-ML-L-DL≥4個位點(diǎn)CAL≥3mm,位于不同牙上81.8%90.0%67.6%克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎與牙周炎關(guān)系Costa2009[14]巴西172030～45歲全口M-B-D-L≥4個牙≥1個位點(diǎn)PD≥4mm并且CAL≥3mm38.6%牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)比較Kassab2011[15]法國932名產(chǎn)婦>18歲隨機(jī)半口MB-B-DB-ML-L-DL≥2個牙≥1個位點(diǎn)PD≥4mm并且CAL≥3mm且BOP(+)14.9%不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)牙周炎與早產(chǎn)的關(guān)系Machtei1992[16]美國50825～73歲全口MB-B-DB-ML-L-DL≥2個牙CAL≥6mm并且≥1個位點(diǎn)PD≥5mm30.5%臨床牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)Martin2009[17]美國波士頓大都會區(qū)523男性退役軍人28～71歲全口位點(diǎn)未提及牙周炎≈100%失牙危險因素—15年縱向研究歐陽2004[18]中國16922～64歲全口MB-B-DB-ML-L-DL牙周炎—縱向研究Page2012[19]美國456≥35歲全口MB-B-DB-ML-L-DL≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)CAL≥3mm,并且≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)PD≥4mm或者≥1個鄰面位點(diǎn)PD≥5mm;29.4%提出牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)Radnai2006[20]匈牙利161名產(chǎn)婦平均28歲全口MB-B-DB-ML-L-DL≥1個位點(diǎn)PD≥4mm并且50%的牙BOP(+)54.8%牙周炎與早產(chǎn)的關(guān)系Tonetti2005[21]歐洲———≥2個非鄰牙≥1個鄰面位點(diǎn)CAL≥3mm—第5屆歐州牙周病學(xué)研討會提出牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)

※NHANES為是美國健康營養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey); *CPITN為社區(qū)牙周治療需要指數(shù)(Community Periodontal Index of Treatment Needs); # CD為克羅恩病(Crohn's disease); ⊕UC指的是潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)

2 牙周炎分度標(biāo)準(zhǔn)

目前牙周炎分度標(biāo)準(zhǔn)有兩分度標(biāo)準(zhǔn)和三分度標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的兩分度標(biāo)準(zhǔn)有以下兩種。一種是第5屆歐洲牙周病學(xué)研討會(Tonetti and Claffey 2005)根據(jù)臨床附著水平將牙周炎分為兩度[21], ①Level 1：≥2個非鄰牙存在≥3 mm的鄰面附著喪失；②Level 2：≥30%的現(xiàn)存牙齒存在≥5 mm的鄰面附著喪失。其中Level 1的3 mm是根據(jù)文獻(xiàn)報導(dǎo)的CAL測量誤差為2.5 mm得來的。該分類主要應(yīng)用于危險因素分析。

表2 各文獻(xiàn)報道的牙周炎嚴(yán)重程度的三分度標(biāo)準(zhǔn)(Definitions of mild, moderate and severe periodontitis)

Albandar1999[24]美國(NHANESⅢ)※968930～90歲隨機(jī)半口MB-B牙周炎:輕:不符合中重度牙周炎的標(biāo)準(zhǔn)。≥1個牙PD≥3mm,或者≥1個后牙FI≥1度中:不符合重度牙周炎的標(biāo)準(zhǔn)。≥1個牙PD≥5mm,或者≥2個牙(或者≥30%受檢牙)PD≥4mm,或者≥1個后牙FI≥1度且有PD≥3mm重:≥2個牙(或者≥30%受檢牙)PD≥5mm,或者≥4個牙(或者≥60%)PD≥4mm,或者≥1個后牙FI≥2度34.5%21.8%9.5%3.1%流調(diào)Armitage2000[6]美國(華人)30021～69歲全口MB-B-DB-ML-L-DL早期:平均附著喪失0.6～1.5mm并且沒有鄰面位點(diǎn)附著喪失≥3mm中:平均附著喪失1.6-2.4mm并且至少3個1/4區(qū)段或者至少6個牙≤8個鄰面位點(diǎn)附著喪失≥3mm重:平均附著喪失≥2.5mm并且至少3個1/4區(qū)段各有1個位點(diǎn)附著喪失≥5mm—牙周炎病因(白介素1基因型)Beck1999[10]美國(NHANESⅢ)556440～90歲隨機(jī)半口MB-B牙周炎輕:0～32%的位點(diǎn)CAL≥3mm中:33%～66%的位點(diǎn)CAL≥3mm重:67%～100%的位點(diǎn)CAL≥3mm68.6%45.4%16.0%7.2%牙周炎與冠心病的關(guān)系Bassani2006[8]巴西400>18歲全口MB-B-DB-ML-L-DL牙周炎輕:≥3個牙≥1個位點(diǎn)CAL≥3mm中:≥3個牙≥1個位點(diǎn)CAL≥5mm重:≥3個牙≥1個位點(diǎn)CAL≥7mm69%—CPITN*在牙周檢查中的效度Holtfreter2009[25]德國(波美拉尼亞)431020～81歲隨機(jī)半口MB-B-DB-L牙周炎(Page2007):中:≥2個非同1個牙的鄰面位點(diǎn)CAL≥4mm,或者≥2個非同1個牙的鄰面位點(diǎn)PD≥5mm重:≥2個非同1個牙的鄰面位點(diǎn)CAL≥6mm,并且≥1個鄰面位點(diǎn)有PD≥5mm50.9%33.3%17.6%流調(diào)Kornman1997[26]北歐134>35歲未提及輕:沒有PD>3mm位點(diǎn),沒有骨喪失(釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x)>15%根長的位點(diǎn)中:<4個鄰面位點(diǎn)骨喪失≥50%根長,并且平均骨喪失為17%～28%根長重:≥7個鄰面位點(diǎn)骨喪失≥50%根長,并且平均骨喪失為>34%根長—牙周炎病因(白介素1基因型)Martin2009[17]美國波士頓大都會區(qū)523男性退役軍人28～71歲全口位點(diǎn)未提及牙周炎:輕:以最重的1/6區(qū)段來定PD<5mm且骨嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離(RBH)為2～4mm,或者PD為5～7mm且RBH<2mm中:PD<5mm且RBH>4mm,或者PD為5～7mm且RBH為2～4mm,或者PD>7mm且RBH<2mm重:PD為5～7mm且RBH>4mm,或者PD>7mm且RBH≥2mm≈100%24%56%20%失牙危險因素—15年縱向研究歐陽2004[18]中國16922～64歲全口MB-B-DB-ML-L-DL輕:不符合中重度標(biāo)準(zhǔn),且≥2個位點(diǎn)PD≥5mm、AL≥2mm,且位于不同的象限。中:PD≥5mm且AL≥4mm的牙占受檢牙的30%以下,或PD≥4mm且AL≥3mm的牙占受檢牙的30%以上但低于60%重:PD≥5mm且AL≥4mm的牙占受檢牙的30%或以上,或PD≥4mm且AL≥3mm的牙占受檢牙的60%或以上—縱向研究Timmerman1998[17]印度尼西亞255名未經(jīng)牙周治療的人群15～25歲全口MB-DB無或輕:最大附著喪失為0～2mm中:最大附著喪失為3～4mm重:最大附著喪失為≥5mm66%26%8%牙周炎縱向研究

※NHANES指的是美國健康營養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey); *CPITN指的社區(qū)牙周治療需要指數(shù)(Community Periodontal Index of Treatment Needs)

另一種是 美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)和美國牙周病學(xué)會(AAP)基于人群牙周疾病監(jiān)控的目的給出了牙周炎的分度標(biāo)準(zhǔn)(Page2007)[22]：①中度牙周炎：≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)發(fā)生≥4 mm 的附著喪失，或者≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)有≥5 mm牙周袋；②重度牙周炎：≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)發(fā)生≥6 mm的附著喪失，并且≥1個鄰面位點(diǎn)有≥5 mm牙周袋。該分類中提出的至少為兩個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)是為了排除充填體懸突、修復(fù)體邊緣不密合、阻生牙鄰近的第二磨牙遠(yuǎn)中深袋等情況。Page等[19,23]在2012年又提出了輕度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為兩分度標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，從而形成三分度標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)充的輕度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)為：≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)CAL≥3 mm，并且≥2個非同一個牙的鄰面位點(diǎn)PD≥4 mm 或者≥1個鄰面位點(diǎn)PD≥5 mm。多數(shù)分度標(biāo)準(zhǔn)為三分度標(biāo)準(zhǔn)，如表2所示。

3 提出牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)時需考慮的因素

鑒于牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)和分度標(biāo)準(zhǔn)需要考慮的因素大致相似，故本文將兩者放在一起討論。

3.1 指標(biāo)的選擇

牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)常用的指標(biāo)有：探診深度(PD)、臨床附著水平(CAL)、牙槽骨嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離(radiographic distance from the bone crest to the cemento- enamel junction，RBH)、骨喪失(bone loss)占根長的比例、根分叉病變(furcation involvement，F(xiàn)I)、牙齦出血指數(shù)(GI)、探診出血(BOP)等等，其中PD能反映疾病前的狀態(tài)，而CAL則能反映牙周破壞的長期積累結(jié)果。由于放射學(xué)檢查在流行病學(xué)研究中可行性低，因此根據(jù)放射學(xué)檢查的指標(biāo)而提出的定義標(biāo)準(zhǔn)不多。標(biāo)準(zhǔn)可采用單一指標(biāo)或者多個指標(biāo)結(jié)合的方式，其中多個指標(biāo)相結(jié)合能夠減少單一指標(biāo)定義帶來的誤差。舉例來講，CAL較PD準(zhǔn)確度高，被認(rèn)為是評價牙周炎疾病嚴(yán)重性和進(jìn)展的“金指標(biāo)”，但是單一使用CAL可能會將無炎癥的牙齦退縮位點(diǎn)納入為疾病位點(diǎn)，實(shí)際上該位點(diǎn)應(yīng)該為牙周健康位點(diǎn)(如單純創(chuàng)傷引起的牙齦退縮以及牙周治療后牙周恢復(fù)健康但仍有附著喪失的情況)。另一方面，單一使用PD還可能會低估疾病的流行情況，尤其對老年人群。因此Page等[22]認(rèn)為，將PD和CAL結(jié)合起來進(jìn)行定義比較好。另有學(xué)者認(rèn)為，除了PD和CAL之外，BOP也是非常重要的指標(biāo) ，該指標(biāo)能夠反映當(dāng)前的牙齦炎癥狀態(tài)，并提出最好將PD、CAL、BOP三個指標(biāo)結(jié)合起來應(yīng)用[28-29]。

3.2 位點(diǎn)的選擇

位點(diǎn)選擇有鄰面位點(diǎn)或所有位點(diǎn)。僅選擇鄰面位點(diǎn)主要是基于牙周炎的病因?qū)W理論。病因?qū)W認(rèn)為菌斑生物膜是牙周炎的始動因子，因此鄰面位點(diǎn)能夠很好地代表菌斑引起牙周破壞的情況；另外，病變通常最先出現(xiàn)于鄰面位點(diǎn)，且病情相對較重；同時還能排除中央位點(diǎn)因咬合創(chuàng)傷或者刷牙不當(dāng)而造成牙齦退縮的情況。選擇鄰面位點(diǎn)進(jìn)行定義或作為分度標(biāo)準(zhǔn)的有Page標(biāo)準(zhǔn)[19，22]和Tonetti標(biāo)準(zhǔn)[21]。然而，選擇所有位點(diǎn)進(jìn)行定義或分度的學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為牙周炎的“炎”不僅包含菌斑引起的感染性炎癥，還包括創(chuàng)傷等引起的無菌性炎癥。因此創(chuàng)傷性根周膜炎或者創(chuàng)傷引起的牙齦退縮也應(yīng)該包含在牙周炎的范圍內(nèi)。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)的形式和閾值的選擇

標(biāo)準(zhǔn)的形式常用至少有N個位點(diǎn)或N個牙超過某個閾值的方式[30-31]，亦可用N%個位點(diǎn)或牙超過某個閾值的方式，或采用均值的方式[6]。閾值的選擇因指標(biāo)選擇而異，但是同一指標(biāo)閾值的選擇差別也很大，如PD閾值從3～6 mm不等；CAL閾值從2～6 mm不等[28，32-33]。由于閾值的輕微改變會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)很大的不同[19]，因此Leory認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)年齡制定不同的閾值。有學(xué)者提出，年輕人群的CAL閾值應(yīng)該低于成年人群，因?yàn)殡S著年齡的增長，牙齒會出現(xiàn)磨耗及主動萌出，其附著水平會生理性地逐漸向根方移動[34-35]。Baelum[7]提出的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)中，將青少年人群是CAL閾值定為3 mm，而將成年人群的CAL閾值定為4 mm。除年齡因素外，研究目的也是需要考慮，應(yīng)根據(jù)不同研究目的來界定不同的閾值[7，36-37]。

3.4 分度時應(yīng)考慮的因素

牙周炎分度標(biāo)準(zhǔn)可分為三度或兩度。其中三度標(biāo)準(zhǔn)多見，兩度標(biāo)準(zhǔn)少見。經(jīng)典的兩度標(biāo)準(zhǔn)為Page2007標(biāo)準(zhǔn)[22]和Tonetti標(biāo)準(zhǔn)[21]，但是這兩種標(biāo)準(zhǔn)并不一致，Page標(biāo)準(zhǔn)分為中度牙周炎和重度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)；而Tonetti標(biāo)準(zhǔn)則分為Level 1和Level 2，其中Level 1在篩選牙周炎時靈敏度高，Level 2在篩選牙周炎時特異度較高。本文作者理解為Level 1與三度標(biāo)準(zhǔn)中的輕度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，而Level 2與三度標(biāo)準(zhǔn)中的重度牙周炎標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)。

4 不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)的比較研究

迄今，不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)和分度標(biāo)準(zhǔn)的比較研究主要有不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎的患病率、牙周炎的危險因素、牙周炎與全身疾病的關(guān)系等方面。牙周炎與全身疾病的關(guān)系主要有母親牙周炎與早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的關(guān)系[38-41]、牙周炎與心血管疾病的關(guān)系[42-43]、牙周炎與腎移植術(shù)后腎功能情況的關(guān)系[44]、牙周炎與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系[45]等。研究方法方面，Costa[14]選擇Page2007[22]標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)并采用一致性kappa值、靈敏度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值等方法分析不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎患病率的情況，病變分布范圍以30%為界,分為局限型和廣泛型；Eke[46]采用絕對誤差、相對誤差、靈敏度和膨脹因子等方法進(jìn)行分析。在牙周炎與全身疾病的關(guān)系方面主要采用比值比(odd ratios，OR)的方法。目前相關(guān)的研究如下。

Costa等[14]利用340名患者牙周檢查資料比較了以下5種牙周炎的定義標(biāo)準(zhǔn)，分別為定義標(biāo)準(zhǔn)1：≥1個位點(diǎn)的PD≥4 mm；定義標(biāo)準(zhǔn)2: ≥4個位點(diǎn)的CAL≥5 mm并且≥1個位點(diǎn)的PD≥4 mm; 定義標(biāo)準(zhǔn)3: ≥2個牙的CAL≥6 mm并且有一個位點(diǎn)的PD≥5 mm; 定義標(biāo)準(zhǔn)4: ≥4個牙≥1個位點(diǎn)的PD≥4 mm并且≥4個牙≥1個位點(diǎn)的CAL≥3 mm; 定義標(biāo)準(zhǔn)5a：≥2個牙鄰面位點(diǎn)的CAL≥4 mm或≥2非同一個牙鄰面位點(diǎn)的PD≥5 mm、定義標(biāo)準(zhǔn)5b：≥2個牙鄰面位點(diǎn)的 CAL≥6 mm并且≥1個鄰面位點(diǎn)的PD≥6 mm。每種定義標(biāo)準(zhǔn)又分為局限型和廣泛型，并以30%為界；檢測方法為全口每個牙的近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)中央和舌側(cè)中央4個位點(diǎn)，其中鄰面位點(diǎn)取頰、舌側(cè)最重的位點(diǎn)；結(jié)果顯示，不同定義標(biāo)準(zhǔn)下的患病率為13.8%～65.3%，分布范圍9.7%～55.6%，其中選定義標(biāo)準(zhǔn)5a為金標(biāo)準(zhǔn)，定義標(biāo)準(zhǔn)4與金標(biāo)準(zhǔn)牙周炎患病率最接近，分別為41.2%和38.6%。

Eke等[46]利用456名患者的全口牙周檢查(為全口每個牙6個位點(diǎn))進(jìn)行分析，并對7種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較；結(jié)果顯示，不同定義標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的牙周炎患病率分別為：定義標(biāo)準(zhǔn)1Page2007標(biāo)準(zhǔn)為(22.4%)、定義標(biāo)準(zhǔn)2(至少1個位點(diǎn)的CAL≥3 mm且PD≥4 mm)為34.4%、定義標(biāo)準(zhǔn)3(至少2個位點(diǎn)的CAL≥ 4 mm)30.3%、定義標(biāo)準(zhǔn)4(至少1個位點(diǎn)的CAL≥6 mm)13.6%、定義標(biāo)準(zhǔn)5(至少1個位點(diǎn)的CAL≥3 mm)63.2%、定義標(biāo)準(zhǔn)6(至少1個位點(diǎn)的PD≥7 mm)3.7%、定義標(biāo)準(zhǔn)7(至少1個位點(diǎn)的PD≥5 mm)15.4%；除此之外，作者還比較了美國健康營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)采用的部分位點(diǎn)檢查方案和全口位點(diǎn)檢查方案，并發(fā)現(xiàn)部分位點(diǎn)方案低估了牙周炎的患病率。

Baelum等[7]利用肯尼亞成年人群的牙周資料對Van der Velden[47-49]、Tonetti[21]以及Page2007年[22]提出的3種定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，后兩種標(biāo)準(zhǔn)得出的牙周炎患病率相近，分別為67%和63%。Baelum認(rèn)為，Page標(biāo)準(zhǔn)失于寬松，故推薦使用Tonetti標(biāo)準(zhǔn)；同時還提出一種新的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)為至少1個位點(diǎn)的CAL≥4 mm及BOP(+)，分析結(jié)果顯示，用新標(biāo)準(zhǔn)得出的牙周炎患病率為70%，與Tonetti及Page2007標(biāo)準(zhǔn)相近。

Savage等[50]對現(xiàn)有的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述后認(rèn)為，在3 472篇文獻(xiàn)中僅15篇有明確的牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及測量方法；同時該作者還提出，牙周炎的定義標(biāo)準(zhǔn)最好將PD和CAL結(jié)合起來，并且推薦PD≥3 mm及CAL≥2 mm。但是Tezal[51]認(rèn)為該綜述不夠全面，并提出PD的閾值應(yīng)該為4 mm。Leroy等[28]在綜述中也提到了統(tǒng)一牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)的必要性，并認(rèn)為PD、CAL、BOP是3個非常重要的指標(biāo)，應(yīng)該結(jié)合起來應(yīng)用。

Manau等[38]分別用已有的14種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)對早產(chǎn)低體質(zhì)量兒與孕婦牙周炎的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示:其中6種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)，而另外8種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下兩者未見相關(guān)；14種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下孕婦的牙周炎患病率從2.2%～70.8%不等。由此可見，牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)不同可能導(dǎo)致結(jié)論相反。學(xué)者們分別用美國CDC的標(biāo)準(zhǔn)及歐洲研討會的標(biāo)準(zhǔn)對牙周炎與早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的關(guān)系進(jìn)行了分析，并得到了完全不同的結(jié)果。de Tejada等[40]研究結(jié)果顯示，美國CDC的標(biāo)準(zhǔn)下兩者相關(guān)，而歐洲研討會的標(biāo)準(zhǔn)下檢測不出兩者具有相關(guān)性；Calabrese等[52]的研究結(jié)果顯示，兩種定義標(biāo)準(zhǔn)下均未見牙周炎與早產(chǎn)低體質(zhì)量兒有相關(guān)性。Guimaraes等[39]的分析結(jié)果則顯示， 兩種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下均可見牙周炎與早產(chǎn)低體質(zhì)量有相關(guān)性，但其OR值不同，兩種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的OR值分別為至少4個牙有1個PD≥4 mm且CAL≥ 3 mm的位點(diǎn)(1.83)、至少有1個位點(diǎn)PD≥4 mm且CAL≥4 mm(2.37)。Kassab等[15]利用產(chǎn)后婦女牙周炎資料分析6種不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎患病率的差異，結(jié)果顯示，6種定義標(biāo)準(zhǔn)下的牙周炎患病率從12.1%至37.7%不等；同時還分析了常見的牙周炎危險因素(年齡、教育程度、孕前抽煙、末次就診時間等)與不同定義標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎的關(guān)系，結(jié)果顯示比值比不同。

Demmer等[42]分析了不同牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎與心血管疾病的關(guān)系，結(jié)果顯示：用附著喪失定義的標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎與糖化血紅蛋白的相關(guān)性高，而探診深度定義的標(biāo)準(zhǔn)下牙周炎與急性指標(biāo)纖維蛋白原相關(guān)性高。Ioannidou等[44]分析了3種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)下腎移植術(shù)后患者腎功能與牙周炎的關(guān)系。檢查方法為全口每牙6位點(diǎn)；3種牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)為：①定義標(biāo)準(zhǔn)1：≥2個鄰面位點(diǎn)的CAL≥4 mm或者≥2個鄰面位點(diǎn)的PD≥5 mm; ②定義標(biāo)準(zhǔn)2：≥6個鄰面位點(diǎn)的PD≥5 mm或者CAL≥4 mm; ③定義標(biāo)準(zhǔn)3：每個1/4區(qū)段≥2個鄰面位點(diǎn)的PD≥5 mm或者CAL≥4 mm。腎功能評價為6個月后腎小球?yàn)V過率的變化，濾過率增加者認(rèn)為改善，否則為非改善；結(jié)果在定義標(biāo)準(zhǔn)2時，改善組和非改善組牙周炎患病率不同，另外兩種定義標(biāo)準(zhǔn)下，改善組和非改善組牙周炎患病率未見明顯差異，不同定義標(biāo)準(zhǔn)下，牙周炎患病率從50%～82.8%不等。

綜上所述，牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)和分度標(biāo)準(zhǔn)千差萬別,這給牙周病學(xué)研究及牙周炎與全身疾病的相關(guān)關(guān)系研究帶來很大困難。越來越多的學(xué)者意識到統(tǒng)一其定義標(biāo)準(zhǔn)的急迫性和重要性。目前對牙周炎定義標(biāo)準(zhǔn)和分度標(biāo)準(zhǔn)的比較研究并不多，而且在牙周縱向進(jìn)展情況方面的比較研究更少。因此需要更多的研究來為標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一提供理論依據(jù)。

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Case definition of periodontitis: A review

PEI Xi- yan*, OUYANG Xiang- ying, HE Lu

(*DepartmentofPeriodontology,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China)

At present there are various case definitions of periodontitis. The lack of a universally accepted case definition is a major limiting factor in determining and comparing the prevalence of periodontitis among surveys. When analyzing the same data, different case definitions will lead to different prevalence rates of periodontitis. It is urgent to develop a broadly accepted standard case definition of periodontitis. The purpose of this study is to review the definitions of periodontitis in different surveys.

periodontitis; standard case definition; classification

2014-05-13

裴喜燕(1985-)，女，漢族，山西人。博士

歐陽翔英，E-mail：kqouyangxy@bjmu.edu.cn

R781.4

A

1005-2593(2015)01-0045-07