熱克西 綜述，古力巴哈·買買提力 審校

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科 新疆 烏魯木齊 830028）

鄰面去釉（Interproximal enamel reduction)是一項(xiàng)在安全范圍內(nèi)調(diào)磨鄰面牙釉質(zhì)，獲得間隙的方法。主要應(yīng)用于無(wú)托槽隱形矯治或有“黑三角”的成人患者。自從1944年鄰面去釉被應(yīng)用以來(lái)，尤其由于隱形矯治技術(shù)的火熱推廣，鄰面去釉更是受廣大正畸醫(yī)生的歡迎[1]。鄰面去釉操作復(fù)雜，釉質(zhì)磨除后牙齒患齲風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。因此，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和適當(dāng)?shù)娜ビ约皰伖夥绞绞种匾?/p>

1 鄰面去釉的適應(yīng)證和禁忌證

牙周病患者往往因牙齦退縮而出現(xiàn)“黑三角”，影響美觀。鄰面去釉可以減小鄰面突度，使接觸點(diǎn)移向根方，減小或消除“黑三角”，從而改善齦乳頭外形和食物嵌塞癥狀[3]。輕度牙列擁擠是臨床矯治較為棘手的問(wèn)題,簡(jiǎn)單排齊牙齒易引起牙弓前突，推磨牙向遠(yuǎn)中會(huì)使下頜后旋，而應(yīng)用鄰面去釉方法既不用拔牙,又可以在短時(shí)間內(nèi)獲得良好的咬合關(guān)系。鄰面去釉對(duì)Bolton指數(shù)不調(diào)而出現(xiàn)的異常牙合關(guān)系和不愿意拔牙的患者也是不錯(cuò)的選擇。但是牙釉質(zhì)發(fā)育不良，重度擁擠和牙存在明顯患齲傾向者不適合通過(guò)鄰面去釉獲得間隙[4]。

2 鄰面去釉的設(shè)計(jì)

2.1 牙位的選擇：不同牙位釉質(zhì)厚薄不同，近遠(yuǎn)中牙釉質(zhì)厚度有差異。Sarig等測(cè)量了從第一磨牙到中切牙的所有牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度，發(fā)現(xiàn)鄰面釉質(zhì)厚度從第一磨牙到中切牙逐漸變??；對(duì)于相同的牙位，近中面釉質(zhì)厚度比遠(yuǎn)中面顯著偏薄[5]；有學(xué)者對(duì)上切牙進(jìn)行測(cè)量也得出類似結(jié)論[6]。但邊媛媛等用CT測(cè)量牙釉質(zhì)厚度發(fā)現(xiàn)同牙位牙齒近中與遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度無(wú)差異[7]，其研究結(jié)果不同于其他學(xué)者的原因可能是在于她以鄰面接觸區(qū)為參考點(diǎn)測(cè)量鄰面牙釉質(zhì)厚度，而別的研究者選擇鄰面牙釉質(zhì)最厚的部位進(jìn)行測(cè)量。總的來(lái)說(shuō)，上下頜切牙近遠(yuǎn)中面牙釉質(zhì)厚度均＜1 mm；其他牙位牙齒近、遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度均＞1 mm[8]。所以我們?cè)谶x擇鄰面去釉方法獲得間隙的時(shí)候，要綜合考慮擁擠度或“黑三角”所在牙列區(qū)域，不同牙位鄰面牙釉質(zhì)厚度的不同，合理選擇去釉牙位。牙冠越寬鄰面牙釉質(zhì)厚度越大。因此，后牙去釉量可以適當(dāng)放寬，對(duì)牙冠近遠(yuǎn)中向?qū)挾容^小的下前牙的鄰面去釉操作應(yīng)非常慎重。對(duì)于牙周病或者牙齦退縮的患者，鄰面去釉的時(shí)候首選牙齦退縮明顯的牙齒。矯治過(guò)程中還要根據(jù)牙列擁擠所在部位選擇鄰面去釉的牙位，避免延長(zhǎng)矯治時(shí)間。

2.2 鄰面去釉量的確定：鄰面去釉量的多少受Bolton比例不調(diào)、擁擠度等多種因素的影響。王媛等用CBCT研究發(fā)現(xiàn)牙弓內(nèi)雙側(cè)包括第一磨牙的牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度上頜、下頜牙列左側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面至右側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面的牙釉質(zhì)厚度均值之和分別為25.90 mm和24.04 mm[9]。健康牙齒的近遠(yuǎn)中釉質(zhì)厚度通常為 0.75～1.25 mm。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要鄰面去釉量小于原釉質(zhì)厚度的50%，即去釉量為0.35～0.6 mm時(shí)，將不會(huì)增加牙體和牙周的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]。但Zhong等認(rèn)為，單個(gè)牙鄰面釉質(zhì)的去除量超過(guò)0.2 mm時(shí)，牙齒患齲風(fēng)險(xiǎn)有所增加[10]。臨床操作中，單個(gè)牙鄰面的安全去釉量為0.25 mm，即每鄰接區(qū)可獲得0.5 mm的間隙。由于受年齡、性別等因素的影響，每個(gè)患者鄰面釉質(zhì)厚度也不同，為獲得安全可靠的去釉量，我們可以利用CBCT和X線輔助方法來(lái)測(cè)量牙釉質(zhì)厚度和確定去釉量從而避免去釉量超過(guò)安全范圍而損傷患者的牙體牙周健康?？偟膩?lái)說(shuō)，在安全范圍內(nèi)對(duì)于切牙鄰面去釉量不超過(guò)0.2 mm，尖牙和磨牙區(qū)去釉量小于0.6 mm。

3 鄰面去釉器械的選擇

鄰面去釉的方法分為人工方法和機(jī)械方法[11]。人工方法指的是用金剛砂氧化物材質(zhì)的金屬片切條來(lái)手工打磨，其特點(diǎn)為片切量小，可以少量多次進(jìn)行。機(jī)械方法為使用高速渦輪手機(jī)搭配專用的片切車針，或者慢速手機(jī)搭配機(jī)動(dòng)的片切砂條磨除釉質(zhì)。臨床上選擇鄰面去釉方法時(shí)最關(guān)注的是鄰面去釉后的牙釉質(zhì)光滑度和鄰面去釉操作的安全性。Yassine Kaaouara等認(rèn)為人工方法去釉后的釉質(zhì)表面比機(jī)械方法更粗糙，釉質(zhì)表面有深溝，拋光也很難去除，建議用配合手機(jī)使用的各類片切盤、反角銼進(jìn)行操作[12]。Piacentini等用電子顯微鏡觀察離體牙的鄰面去釉區(qū)發(fā)現(xiàn)，釉質(zhì)表面存在細(xì)小溝紋[13]。但是也有人認(rèn)為人工和機(jī)械去釉后的釉質(zhì)表面粗糙度無(wú)明顯差別。Danesh等采取5種不同方法進(jìn)行離體牙的鄰面去釉發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)表面粗糙度接近[14]。Piacentini和Sfondrini對(duì)比使用車針、沙盤、砂條等工具對(duì)離體牙行鄰面去釉，發(fā)現(xiàn)用碳化鎢鋼車針去釉后釉質(zhì)表面相對(duì)光滑并推薦使用[15]。Megha sehgal等體外研究發(fā)現(xiàn)在使用不同鄰面去釉方法中車針去釉結(jié)合手工片切條拋光的過(guò)程中牙髓溫度升高了約3.5℃，但依然小于改變牙髓活力的最低溫度5℃[16]。有研究發(fā)現(xiàn)鄰面去釉器械配合冷卻系統(tǒng)可以避免牙髓溫度的升高[17]。故建議醫(yī)生在臨床操作過(guò)程中無(wú)論使用哪種鄰面去釉器械都應(yīng)配合冷卻系統(tǒng)，避免操作過(guò)程中產(chǎn)熱過(guò)多而影響牙髓活性。人工和機(jī)械的鄰面去釉方法均可以達(dá)到去除釉質(zhì)來(lái)獲得間隙的目的，但是兩種方法操作的難易程度及磨除后剩余釉質(zhì)表面粗糙度不同，需要正畸醫(yī)生根據(jù)自己的鄰面去釉技術(shù)掌握情況并根據(jù)患者的實(shí)際情況做出具體的選擇。

4 鄰面去釉的操作程序及注意事項(xiàng)

4.1 鄰面去釉操作程序：首先排齊牙列，使牙鄰面接觸點(diǎn)關(guān)系正確，從而確定是否能通過(guò)鄰面去釉來(lái)糾正咬合關(guān)系。然后使用分牙圈或螺旋彈簧分開(kāi)牙接觸點(diǎn)，使鄰接區(qū)暴露和建立器械進(jìn)入的通路[18]。根據(jù)鄰面去釉牙位的設(shè)計(jì)，按照由后至前的順序依次去除相鄰兩顆牙鄰面0.2～0.3 mm釉質(zhì)，再做外形修整、涂氟。臨床上用螺旋彈簧推近中牙齒向鄰面去釉獲得的間隙側(cè)移動(dòng)，復(fù)診時(shí)近中牙的近中接觸點(diǎn)被分開(kāi)，重復(fù)去釉操作[4]。隨著近中牙齒向鄰面去釉獲得的間隙側(cè)移動(dòng)，前牙能獲得排齊的間隙。固定矯治中弓絲不用拆除，向遠(yuǎn)中移動(dòng)牙齒需要與遠(yuǎn)中側(cè)牙齒結(jié)扎形成支抗。

4.2 操作注意事項(xiàng)：在操作過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)好齦乳頭和唇頰舌側(cè)軟組織；對(duì)Bolton比例不調(diào)的患者進(jìn)行鄰面去釉前，最好用實(shí)驗(yàn)性排牙確定牙量異常部位和量再行操作。鄰面去釉后做好防齲措施和口腔衛(wèi)生宣教。

5 鄰面去釉后的拋光

大部分學(xué)者認(rèn)為去釉后與齲病發(fā)生率沒(méi)有關(guān)系[19]，但齲病的發(fā)生和牙釉質(zhì)的表面形態(tài)有一定的關(guān)系[20]，牙面的粗糙度就是一個(gè)很重要的參數(shù)。拋光是降低患齲風(fēng)險(xiǎn)的重要手段之一。不同拋光方法對(duì)鄰面去釉后的牙釉質(zhì)表面粗糙度的影響是眾多研究者一直以來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。常用的拋光分為化學(xué)拋光和物理拋光。Lydia Meredith等用原子力顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)使用不同粒徑金鋼砂車針、金鋼砂條、金鋼砂盤進(jìn)行鄰面去釉的牙釉質(zhì)再用從中等顆粒到超細(xì)顆粒Sof-Lex拋光盤各拋光20 s，獲得了比正常牙釉質(zhì)更光滑的釉質(zhì)表面[21]。李寧寧激光共聚焦顯微鏡下觀察也得出了同樣的結(jié)論[22]。Joseph等提出用化學(xué)拋光法即加用低濃度的酸蝕劑對(duì)去釉區(qū)域的釉質(zhì)表面進(jìn)行拋光，可提高該區(qū)域釉質(zhì)表面的光滑程度[23]。Rossouw等用電子顯微鏡觀察和比較經(jīng)不同鄰面去釉方法處理的釉質(zhì)表面后認(rèn)為，用常規(guī)釉質(zhì)酸蝕劑進(jìn)行化學(xué)拋光能夠降低去釉區(qū)域釉質(zhì)表面的粗糙程度，降低釉質(zhì)表面脫礦的風(fēng)險(xiǎn)[24]。趙丙姣等通過(guò)電鏡比較單獨(dú)使用Sof-Lex系統(tǒng)拋光和用馬來(lái)酸配合拋光，兩者的釉質(zhì)表面粗糙度無(wú)明顯差異[25]。但也有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)菌易于積聚在化學(xué)拋光后的鄰面去釉區(qū)，更容易發(fā)生脫礦，增加患齲的風(fēng)險(xiǎn)。鄰面去釉會(huì)使釉質(zhì)表面粗糙度增加，去除釉質(zhì)區(qū)域易于細(xì)菌聚集，增大了齲病的患病風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議醫(yī)生在臨床操作中根據(jù)自己的條件，選擇一種安全又高效率的拋光方法。

6 鄰面去釉后的防齲

盡管鄰面去釉后的拋光可以降低細(xì)菌附著的幾率，但是目前拋光所用器械尚達(dá)不到完全光滑的效果，并且齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，所以我們?nèi)孕枰渌例x的方法降低去釉后齲病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上最常使用的防齲藥物是含氟制劑，其臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，療效較為肯定，得到了醫(yī)生們的青睞。居曼江·買買提等分別用氟化泡沫、0.1 mol/L的NaF、含氟量0.1%氟保護(hù)漆分別處理鄰面去釉后的牙釉質(zhì)表面，結(jié)果三種氟制劑均能有效促進(jìn)去釉區(qū)的釉質(zhì)再礦化，但氟化泡沫效果優(yōu)于其他兩種[26]。而且氟保護(hù)漆的刺激性氣味容易讓患者感到不適，所以臨床上通常把氟化泡沫作為促進(jìn)再礦化試劑使用。但近年來(lái)氟化物的副作用也受正畸醫(yī)生的關(guān)注，比如氟耐受菌株的出現(xiàn)[27]。在鄰面去釉后使用氟化物進(jìn)行防齲治療時(shí)正畸醫(yī)生應(yīng)該考慮到這些副作用。隨著材料學(xué)發(fā)展，滲透樹(shù)脂、酪蛋白-無(wú)定形磷酸鈣（CPP-ACP）、自酸蝕酸蝕粘接劑等防齲方法得到了越來(lái)越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。臨床上常用滲透樹(shù)脂治療早期釉質(zhì)齲和早期脫礦，近年來(lái)學(xué)者們通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)表明滲透樹(shù)脂能有效促進(jìn)去釉面的再礦化[28]。但是滲透樹(shù)脂具有一定厚度，會(huì)影響鄰面去釉所獲得間隙大小。酪蛋白-無(wú)定形磷酸鈣是一種具有生物活性的再礦化劑，酪蛋白中的多肽片段中含有的磷酸根、羧酸根，能強(qiáng)烈結(jié)合鈣、磷離子，形成穩(wěn)定的無(wú)定形磷酸鈣（ACP）團(tuán)簇，該團(tuán)簇在口腔中可以緩慢釋放鈣、磷離子，促進(jìn)唾液中鈣、磷離子濃度提升，促進(jìn)再礦化。胡蓓蓓等進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鄰面去釉后用CPP-ACP溶液能有效抑制釉質(zhì)脫礦，濃度為3%和5%的CPP-nHAP溶液抑制釉質(zhì)脫礦的效果較好[29]。Mehmet Bayram等進(jìn)行了一項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用CPP-ACP會(huì)使鄰面去釉后的牙釉質(zhì)硬度增加。進(jìn)一步驗(yàn)證了CPP-ACP的防齲作用，但是CPP-ACP是一種牛奶衍生的蛋白質(zhì)，所以牛奶過(guò)敏的患者謹(jǐn)慎使用。有研究表明多氟樂(lè)抑制釉質(zhì)脫礦效果優(yōu)于自酸蝕粘結(jié)劑，但預(yù)防牙本質(zhì)過(guò)敏方面,自酸蝕粘接劑優(yōu)于多樂(lè)氟,這可能是由于氟制劑對(duì)牙面再礦化的促進(jìn)作用需要一定的時(shí)間,而自酸蝕粘接劑對(duì)牙面的保護(hù)作用是即刻生效的[30]。除此之外口腔衛(wèi)生宣教也是非常必要的手段之一，有研究顯示鄰面去釉后的刷牙次數(shù)與齲病的發(fā)生呈正相關(guān),因此提醒患者對(duì)刷牙次數(shù)一定要給予重視[31]。

鄰面去釉操作較復(fù)雜，適應(yīng)證和禁忌證的正確把握不僅會(huì)影響矯治效果，還會(huì)影響牙體及牙周健康。因此，正畸醫(yī)生一定要把握好適應(yīng)證和禁忌證。矯治方案設(shè)計(jì)中需要綜合考慮牙列擁擠度、擁擠所在部位等多種因素后確定鄰面去釉量和牙位?？偟膩?lái)說(shuō)，在確定鄰面釉質(zhì)去除量時(shí)，后牙去釉量可以適當(dāng)放寬，對(duì)牙冠近遠(yuǎn)中向?qū)挾容^小的下前牙的鄰面去釉操作應(yīng)非常慎重。由于牙釉質(zhì)的生理性磨耗，年齡越大的患者鄰面釉質(zhì)厚度越薄，去釉量也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少。正畸醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院條件和自己的技術(shù)水平選擇合理的鄰面去釉器械，而臨床使用鄰面去釉后，常規(guī)進(jìn)行拋光和促進(jìn)再礦化治療以減少鄰面去釉后的牙釉質(zhì)粗糙度，但目前市面上拋光和促進(jìn)再礦化治療方法較多，優(yōu)缺點(diǎn)不同，正畸醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的情況，選擇適合的拋光和促進(jìn)再礦化治療手段。