尹詩璐，趙振民

（北京大學第三醫(yī)院成形外科 北京 100191）

扎實的?？平馄手R是進行整形外科手術(shù)的前提和基礎(chǔ)，無論是在術(shù)前手術(shù)方案制定還是在術(shù)中精準操作與突發(fā)情況的處理上，均需要借助牢固的解剖學知識來做出正確的判斷[1-3]。因此，要提高整形外科?？漆t(yī)師的手術(shù)帶教質(zhì)量，就需要特別重視整形外科的?？平馄式虒W。北京大學第三醫(yī)院成形外科作為北京大學醫(yī)學部首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的試點科室，從2015年開始將整形外科的?？平馄式虒W與專科醫(yī)師的手術(shù)帶教緊密結(jié)合起來，開展了一系列教學實踐活動并積累了一定的教學經(jīng)驗[4]。本文結(jié)合筆者科室在整形外科專科醫(yī)師培訓過程中的?？平馄式虒W實踐活動進行了一系列探討和總結(jié)，為進一步完善整形外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓方案提供參考。

1 ?？平馄式虒W對整形外科手術(shù)帶教的重要性

整形外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點目標之一就是讓參培學員能夠熟練掌握整形外科常見的手術(shù)操作，以解決其可能面臨的大部分臨床實際問題[5-6]。掌握手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)是成功進行手術(shù)操作的前提條件，各學科特色不同，需要重點掌握的解剖學要點也具有一定差別。整形外科所涉及的解剖知識主要以頭面部、四肢以及軀干淺層的精細解剖為主，并且由于對美觀的高要求，整形外科手術(shù)往往要求手術(shù)創(chuàng)傷及切口盡可能的小，甚至時常將切口設(shè)計在遠離主要術(shù)區(qū)的隱蔽部位，術(shù)者如果在手術(shù)操作過程中對相關(guān)解剖知識掌握不足，就容易導致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。因此，整形外科醫(yī)師是否能夠熟練地掌握手術(shù)所涉及的?？平馄手R是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

盡管在進入?？婆嘤栔?，所有年輕整形外科醫(yī)師都參與了大外科基礎(chǔ)醫(yī)學階段的系統(tǒng)解剖學和局部解剖學的課程學習，但因為缺乏規(guī)范系統(tǒng)的整形外科?？平馄式虒W，這些基礎(chǔ)解剖知識往往無法滿足整形外科?？漆t(yī)師的臨床實際需求，給整形外科專科培訓學員的手術(shù)學習造成了極大阻礙，不利于整形外科青年醫(yī)師隊伍的建設(shè)[3]。因此，結(jié)合整形外科手術(shù)特色開展整形外科專科解剖教學對整形外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)十分必要，畢竟只有充分掌握了?？平馄手R，參培學員才能真正理解整形外科的手術(shù)原理和手術(shù)操作，從而為手術(shù)學習打下堅實基礎(chǔ)。

2 專科解剖教學促進整形外科手術(shù)帶教的實踐

2.1 按照臨床實際需要，設(shè)置?？平馄式虒W內(nèi)容：外科醫(yī)師對解剖知識的學習往往都需要經(jīng)歷系統(tǒng)解剖學、局部解剖學和應(yīng)用解剖學3個階段，以完成從大體了解到精細掌握、從大外科醫(yī)師到?？漆t(yī)師的角色轉(zhuǎn)變[3]。在實際的教學實踐中發(fā)現(xiàn)剛進入?？婆嘤栯A段的年輕醫(yī)師?？平馄手R的掌握情況普遍十分薄弱，尤其是在應(yīng)用解剖方面。大多數(shù)參培醫(yī)師的解剖學知識停留在大外科系統(tǒng)解剖和局部解剖層面，并且由于間隔時間較長，對許多知識點的記憶也不完整，無法滿足整形外科?？圃\療的臨床實際需求。整形外科手術(shù)所涉及的解剖學知識是非常廣泛且復(fù)雜的，范圍涵蓋頭面、軀干以及四肢各個部位[9-10]。在設(shè)置?？平馄式虒W內(nèi)容時，需充分考慮到參培?？漆t(yī)師的解剖基礎(chǔ)情況和臨床實際需求，使解剖教學與手術(shù)帶教互為助益，相輔相成。筆者科室以“牢固基礎(chǔ)知識，突出專科特色”為宗旨設(shè)置?？平馄实慕虒W內(nèi)容，在復(fù)習鞏固系統(tǒng)解剖和局部解剖知識的基礎(chǔ)上，著重加強與整形外科手術(shù)操作密切相關(guān)的專科應(yīng)用解剖知識的學習。與此同時，摒棄了按照解剖部位來設(shè)置教學內(nèi)容和劃分知識點的傳統(tǒng)模式，改為按照整形外科手術(shù)項目來設(shè)置?？平馄实慕虒W內(nèi)容。在教學實踐中分別設(shè)置了乳房再造術(shù)、面部除皺術(shù)、腹壁整形術(shù)、隆乳術(shù)等多項整形外科手術(shù)項目的解剖教學環(huán)節(jié)，從?？萍夹g(shù)特點和臨床應(yīng)用角度出發(fā)，針對手術(shù)要點及術(shù)中涉及的關(guān)鍵解剖知識點來設(shè)計教學內(nèi)容，并就相同手術(shù)項目中的不同手術(shù)方案進行拓展，比較不同手術(shù)入路下的解剖層次、組織結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系的差異。通過以上專科解剖教學內(nèi)容的設(shè)置，使得解剖教學與整形外科手術(shù)帶教緊密結(jié)合起來，以?？平馄手R的學習促進和加深參培?？漆t(yī)師對手術(shù)方案選擇和手術(shù)操作步驟的理解，從而有效促進整形外科?？漆t(yī)師培訓的手術(shù)帶教。

2.2 建立導師制度，在臨床實踐中充分落實?？平馄式虒W：傳統(tǒng)的解剖教學模式以教師講授為主，授課老師均為解剖教研室的老師。盡管他們具有扎實的解剖理論基礎(chǔ)以及豐富的教學經(jīng)驗，能夠詳細準確的講解各個解剖結(jié)構(gòu)，但由于不實際參與臨床手術(shù)操作，解剖教師往往無法將解剖知識點與各臨床?？剖中g(shù)操作中的關(guān)鍵點聯(lián)系起來進行深入講解，學員學習到了抽象的解剖知識，卻不知道如何在手術(shù)操作中具體應(yīng)用這些知識，不利于年輕?？漆t(yī)師手術(shù)技能的提升[11]。然而，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓是以提升臨床崗位勝任力為目標的，一名合格的整形外科?？漆t(yī)師必須熟練掌握整形外科手術(shù)操作技術(shù)，這就要求整形外科專科解剖教學必須從臨床實際出發(fā)，促進臨床手術(shù)帶教[1,12]。

為了更好滿足?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)需求，筆者科室在整形外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的教學實踐中逐步建立了導師制度，為每一名參培?？漆t(yī)師指派專門的導師，全程參與臨床帶教和?？平馄式虒W。導師制度的建立使得解剖教學老師從解剖教研室的老師變成了臨床經(jīng)驗豐富的高年資整形外科醫(yī)師，他們不僅能夠結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進行重點解剖層次、結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系的講解，而且能夠避免專培帶教崗位流動性大所帶來的教學銜接紊亂以及教學質(zhì)量上無法把控等問題。同時，導師制度的建立使?？平馄式虒W更好地融入到臨床手術(shù)帶教過程中。在教學實踐中將每部分教學內(nèi)容分為基礎(chǔ)知識講解，尸體標本演示以及臨床手術(shù)教學三個環(huán)節(jié)來完成。例如在講解假體隆乳手術(shù)相關(guān)解剖知識點后，導師將帶領(lǐng)學員在尸體標本上分別進行腋窩切口入路、乳暈切口入路、乳房下皺襞切口入路隆乳術(shù)的模擬操作，總結(jié)每一步手術(shù)操作所涉及的解剖要點，包括：不同切口入路下探及胸大肌外側(cè)緣以及進行胸大肌后腔隙剝離所要經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)和操作要點，胸大肌與胸小肌、前鋸肌、肋間肌、腹直肌的位置關(guān)系，術(shù)中剝離錯誤或暴力操作誤入胸腔、腹腔的可能性及相關(guān)后果，第四肋間神經(jīng)的位置及保留第四肋間神經(jīng)血管對乳頭血供及感覺的重要性等，參培?？漆t(yī)師亦可以在標本上模擬練習相關(guān)手術(shù)操作。解剖學習結(jié)束后，導師將繼續(xù)在隆乳手術(shù)的臨床帶教過程中滲透解剖知識要點，包括術(shù)前復(fù)習不同手術(shù)入路方式下的手術(shù)步驟，需要經(jīng)過的重要解剖結(jié)構(gòu)、預(yù)判可能遇到的困難以及需要注意規(guī)避的手術(shù)風險。術(shù)中邊操作邊進行手術(shù)步驟、操作要點及重要解剖結(jié)構(gòu)的講解，術(shù)后如果出現(xiàn)并發(fā)癥，導師需帶領(lǐng)參培?？漆t(yī)師追溯手術(shù)過程，探討并發(fā)癥與相關(guān)手術(shù)操作之間的關(guān)系，并總結(jié)操作過程中的不足。通過從解剖到手術(shù)，手術(shù)再到解剖的反復(fù)教學與復(fù)習，使參培?？漆t(yī)師能夠有效地將解剖知識要點與臨床手術(shù)操作關(guān)鍵點融會貫通，達到學以致用的目的。

2.3 豐富教學手段，提高學習興趣：在整形外科?？平馄式虒W過程中廣泛結(jié)合了計算機、多媒體等教學手段進行教學。在進行手術(shù)解剖要點講解時，播放重要手術(shù)步驟的清晰視頻錄像，幫助參培專科醫(yī)師更加直觀地學習術(shù)中的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)，并同時學習術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗。同時，利用3D數(shù)字解剖系統(tǒng)對解剖結(jié)構(gòu)進行重建和剝離教學，參培?？漆t(yī)師可以在計算機設(shè)備上運用多媒體仿真人體在軸狀位、矢狀位等不同方位上對各個部位的解剖知識進行動態(tài)標記和學習，并且能夠自己動手模擬手術(shù)體位進行各個解剖結(jié)構(gòu)和層次的剝離展示。這些現(xiàn)代化教學手段的應(yīng)用，能有效彌補傳統(tǒng)灌輸式教學模式中教學手段單一化的短板，使枯燥而龐雜的解剖知識變得形象生動[13-14]。不僅能夠充分調(diào)動參培專科醫(yī)師的學習積極性，而且有助于快速建立三維解剖的觀念，將抽象解剖知識與手術(shù)視野下的實際情況對應(yīng)起來，從而更好地理解手術(shù)操作步驟和掌握手術(shù)操作技能。

3 小結(jié)

整形外科?？平馄适沁M行整形外科手術(shù)操作的重要知識基礎(chǔ)，但由于受到不同培訓條件及培養(yǎng)手段的限制，參加專科培訓的醫(yī)師所能獲得的?？平馄蕦W習機會、方式及程度良莠不齊。筆者科室結(jié)合整形外科?？漆t(yī)師手術(shù)帶教臨床實際，針對參培?？漆t(yī)師切身需求建立專科解剖教學體系。通過合理設(shè)置教學內(nèi)容，建立專培導師制度，豐富教學手段等方式，在臨床實踐中充分落實整形外科?？平馄式虒W，通過?？平馄式虒W促進整形外科手術(shù)帶教。在教學反饋調(diào)查中，參與培訓的?？漆t(yī)師均認為在專科培訓階段開展?？平馄式虒W是非常必要的，在鞏固本專業(yè)解剖知識的同時，促進了對手術(shù)原理的理解以及對手術(shù)技能的掌握，并希望今后能夠持續(xù)開展此類與臨床緊密結(jié)合的解剖教學。大部分參培醫(yī)師認為按照整形外科手術(shù)項目來設(shè)置?？平馄式虒W內(nèi)容的方式非常符合臨床實際，但也有參培醫(yī)師提出，希望能進一步根據(jù)每位學員的興趣側(cè)重點設(shè)置個性化的課程內(nèi)容，并希望學員與導師之間能進行雙向選擇，而不是科室為學員單向指派導師。在尸體標本講解演示部分，有學員提出希望能進一步延長解剖手術(shù)示教及學員模擬練習的時間。這些意見既提示了現(xiàn)有教學方式中的不足，也為以后在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓過程中更好地開展?？平馄式虒W提供了客觀參考。整形外科?？漆t(yī)師的培訓工作任重道遠，應(yīng)在教學實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗并積極改善不足，按照?？漆t(yī)師培訓細則的要求，進一步完善?？平馄式虒W條件，豐富?？平馄式虒W手段并注重提升導師的教學能力，從而提高整形外科?？漆t(yī)師手術(shù)帶教全過程的培訓質(zhì)量。