劉廣生 范益民 苗旺 王宏勤 胡曉瑾

【摘要】 目的分析神經外科顱內感染患者腦脊液中細菌分布及抗生素敏感率的變化情況，為經驗選用抗生素提供依據。方法查找、收集2012年1月-2014年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科行外科十預后發(fā)生顱內感染且腦脊液細菌培養(yǎng)陽性患者的相關數據，回顧性分析腦脊液病原菌分布及抗生素敏感率，逐年對比病原菌分布及藥物敏感率變化，以SPSS17.0軟件進行分析。結果腦脊液分離菌株75株，包括革蘭陽性菌51株（68%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感；革蘭陰性菌21株（32%），三年間構成比依次為13%、32%、48.l%，明顯呈逐年增多趨勢（P<0.05），包括肺炎克雷伯桿菌14株，鮑曼不動桿菌4株，其中肺炎克雷伯桿菌抗生素敏感率低，鮑曼不動桿菌呈泛耐藥狀態(tài)。結論外科十預后發(fā)生顱內感染中革蘭氏陽性菌仍占主要部分，但革蘭氏陰性菌構成比呈逐年上升趨勢，在經驗使用抗生素時，應注意聯(lián)合用藥，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群失調，降低患者不良預后的風險。

【關鍵詞】 顱內感染；腦脊液細菌分布；院內感染

【中圖分類號】 R651

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1674-0742（2015）07（b）-0072-03

在神經外科的臨床工作中，顱內感染作為治療過程中最常見的嚴重并發(fā)癥之一，不僅患者住院時間延長、治療費用增加，甚至有可能致死、致殘，危害極大。神經外科開顱手術感染早已引起國內外神經外科醫(yī)師的關注。但是其他外科十預如各種穿刺引流術所引起的顱內感染容易被臨床醫(yī)師忽略，有報道顯示腦室外穿刺引流術后顱內感染發(fā)生率可達l0%～17%，腰大池持續(xù)引流>10 d后的中樞神經系統(tǒng)感染發(fā)生率也在6%～8%，因此，開顱手術以外的各種外科十預，也是神經外科院內感染不可忽視的因素之一。

此外，隨著院內感染細菌譜發(fā)生變化，多重耐藥、泛耐藥細菌耐藥抗生素種類不斷增多，增加了神經外科進行外科十預后的患者發(fā)生院內顱內感染的治療難度。為更好地總結外科十預后顱內感染中腦脊液病原菌的分布特征，該研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科2012年1月-2014年12月經院內獲得性顱內感染送檢腦脊液培養(yǎng)結果，并分析菌株分布情況及藥敏試驗情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月-2014年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科經外科十預后患者高度懷疑發(fā)生顱內感染后送檢腦脊液標本培養(yǎng)來源的菌株，合并相同病例中同一批次采集培養(yǎng)的同一類菌株后共計75株，分別來源于75例山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科住院患者，其中男性33例，女性42例，年齡14～74歲，平均（40.2±6.3）歲，所有患者均進行包括腰椎穿刺術、腰大池引流、腦室外引流、開顱手術等外科十預，確診為腦膿腫、開放性顱腦損傷及入院前即有顱內感染可疑體征的病例排除。

1.2 方法

查找醫(yī)院信息系統(tǒng)內2012年1月-2014年12月神經外科外科十預后感染腦脊液細菌培養(yǎng)陽性的患者的相關數據，主要包括菌株類型、數量、敏感藥物、耐藥藥物。以1個自然年為周期，分析2012-2014年該院神經外科三個自然年腦脊液培養(yǎng)菌株革蘭氏陽、陰性菌構成比變化，并分析常用抗生素對細菌敏感率特點。

1.3 統(tǒng)計方法

經Excel軟件將數據錄入整理后采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間差異率的對比檢驗采用X2檢驗方法，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液培養(yǎng)菌株分布特點

2012年1月-2014年12月，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科經外科十預后患者送檢腦脊液培養(yǎng)標本共分離菌株75株，其中革蘭氏陽性菌51株，構成比為68%，革蘭氏陰性菌24株，構成比為320，隱球菌1株，其中以一個自然年為分割，三年來革蘭氏陽性菌構成比依次為87%、68%、51.9%，在此研究腦脊液培養(yǎng)菌株中占主要地位，革蘭氏陰性菌構成比逐年上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 腦脊液培養(yǎng)菌株藥敏試驗結果

2.2.1 革蘭氏陽性菌在該研究所收集的革蘭氏陽性菌中，對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率達到100%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、哌拉西林敏感率較低，對慶大霉素、頭孢曲松的敏感率分別達到51.9%、63%；金黃色葡萄球菌對青霉素、哌拉西林、慶大霉素的敏感率分別為47.6%、38%、57.1%.對頭孢曲松有較高的敏感率，達81%，其他革蘭氏陽性菌3株分別為屎腸球菌2株，鏈球菌1株，對青霉素、慶大霉素及哌拉西林的敏感率較低。見表2。

2.2.2 革蘭氏陰性菌在該研究所收集的革蘭氏陰性菌株中，肺炎克雷伯桿菌對慶大霉素感率較低，對頭孢曲松、頭孢他啶的敏感率分別為42.9%、57.1%，而對頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素的敏感率相對較高；鮑曼不動桿菌除個別菌株對頭孢哌酮、美羅培南及米諾環(huán)素敏感外，對慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南全部耐藥，呈泛耐藥狀態(tài)；其余3株革蘭氏陰性菌包括大腸埃希菌2株、銅綠假單孢桿菌1株，對慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率較低。見表3。在逐年比較藥物對菌株敏感率時，頭孢曲松對肺炎克雷伯桿菌的敏感率明顯呈逐年下降趨勢（P<0.05），其余頭孢他啶、頭孢哌酮、美羅培南、米諾環(huán)素敏感率差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討論

顱內感染發(fā)生率高、治療困難、預后差，且腦脊液培養(yǎng)陽性率低，早期經驗使用抗生素就成為了臨床醫(yī)生治療顱內感染的重要手段。

該課題研究結果顯示，該院顱內感染菌株種類依然以革蘭氏陽性球菌為主，近三年來其構成比依次為87%、68%、51.9%，與周建新等研究結果相近，這可能與顱內置管、腦脊液漏是發(fā)生顱內感染的高風險因素且革蘭氏陽性菌是正常人皮膚表面定植菌有關。同時，該研究中培養(yǎng)菌株藥敏試驗中培養(yǎng)出45株革蘭氏陽性菌對對萬古霉素幾乎全部敏感，結合革蘭氏陽性球菌在顱內感染菌中占主要構成，說明萬古霉素仍然是治療顱內感染經驗使用抗生素的合理選擇。

此外，課題組在該研究中還注意到革蘭氏陰性菌在培養(yǎng)菌株中所占比例呈逐年上升趨勢。與隗世波等的研究結果相近，目前臨床使用針對革蘭氏陰性菌抗生素的治療主要以三代頭孢菌素類、碳青霉烯類為主。作為臨床經驗用藥最多、腦脊液濃度最高的頭孢曲松敏感率呈逐年下降的趨勢，不易透過血腦屏障的頭孢哌酮在本研究的藥敏試驗中敏感率最高，頭孢他定較易通過炎性血腦屏障，同時在該研究的藥敏試驗中有較高的敏感率。碳青霉烯類抗生素中，美羅培南、亞胺培南在該研究的藥敏試驗中都有較高且穩(wěn)定的敏感率，但早期有研究認為，亞胺培南有誘發(fā)癲癇的風險，美羅培南被認為誘發(fā)癲癇的風險較低，且相對較易透過血腦屏障，是治療顱內感染可靠藥物。米諾環(huán)素雖敏感率較高，但國內尚無針劑，只有口服劑型，且該藥物是抑菌藥，在高濃度時才有殺菌作用，故選擇米諾環(huán)素時，應聯(lián)合其他抗生素共同使用。隨著革蘭氏陰性菌在顱內感染致病菌中所占比例不斷升高，根據萬古霉素對革蘭氏陰性菌無效的特點，高度懷疑顱內感染時只使用萬古霉素進行經驗性治療可能存在造成患者不良預后的風險。馮玉梅等認為，美羅培南或三代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素并鞘內注射抗生素是可靠的顱內感染經驗性治療。

綜上所述，隨著革蘭氏陰性菌在顱內感染致病菌中所占比例不斷升高，以及萬古霉素對革蘭氏陰性菌無效的特點，高度懷疑顱內感染時只使用萬古霉素進行經驗性治療可能存在造成患者不良預后的風險。因此，根據不同醫(yī)院的抗生素使用及院內感染菌株分布情況，顱內感染細菌的分布情況及菌株耐藥情況會有所差異，在神經外科臨床工作中，應及時了解該院院內感染細菌分布狀況，更新治療理念，防止患者耐藥性的增加以及自身菌群的失調，降低給患者帶來不良預后的風險。