黃艷星　李亞娟

【摘 要】目的：研究甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局的影響。方法：綜合分析80例確診妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者的基本資料、甲狀腺功能、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后并發(fā)癥的情況，以明確圍妊娠期行甲狀腺功能篩查的重要性。結(jié)果：妊娠合并甲狀腺功能減退癥的患者中，接受正規(guī)治療的患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)小于未接受正規(guī)治療的患者（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此必須重視整個圍妊娠期的甲狀腺功能篩查，及早進(jìn)行必要的甲狀腺功能替代治療，降低相關(guān)不良風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】妊娠；甲狀腺功能減退癥；妊娠結(jié)局；甲狀腺功能篩查

甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，是由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足，以機(jī)體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征。其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，考慮與生活節(jié)奏的改變、食物中碘含量增多及環(huán)境污染有關(guān)。國內(nèi)外的研究資料表明[1]，甲狀腺功能減退癥女性發(fā)病率明顯高于男性，各年齡層段均可罹患此病。妊娠期甲狀腺功能減退癥，包括了臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥三種形式。甲狀腺激素是維持機(jī)體正常生長發(fā)育不可缺少的激素，對胎兒和新生兒腦的發(fā)育尤為重要。近年來，研究表明妊娠合并甲減的總發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率均不斷增長，妊娠合并甲狀腺功能減退癥女性的妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率及各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升。本研究旨在研究妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者人群的發(fā)病情況、妊娠結(jié)局及婦產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)一步探討如何規(guī)范婦女圍妊娠期甲狀腺功能的篩查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的82個病例樣本均為我院2008年1月至2013年12月確診并收治的妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者。患者的年齡在20～38歲，平均（26.59士3.36）歲。所有患者的甲狀腺功能指標(biāo)均符合血清TSH升高的同時血清FT4或TT4下降。在這82例患者中，65人（79.27%）在妊娠期產(chǎn)檢時被確診甲狀腺功能減退癥，9人有3年內(nèi)的甲狀腺功能減退癥病史，8人有3年以上甲狀腺功能減退癥病史。同時，對所有病例進(jìn)行不良孕產(chǎn)史調(diào)查，結(jié)果表明本次研究中所有受試患者其妊娠合并甲減的妊娠不良結(jié)局以早產(chǎn)（10.97%）為主，另有死胎（1.21%）、妊高癥（3.65%）及胎盤早剝（2.43%）。

1.2 研究方法

為所有納入本研究的82例妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者病例建檔，建檔的內(nèi)容包括年齡、甲狀腺疾病史、不良孕產(chǎn)史、臨床癥狀、甲狀腺功能指標(biāo)（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）等。根據(jù)患者是否接受正規(guī)甲狀腺素替代治療分為治療組和對照組進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以χ2檢驗，組間對比采用配對t檢驗，以P<0.05判定差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期甲減臨床干預(yù)的差異與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性

并發(fā)癥主要有早產(chǎn)、貧血、妊高癥及心功能異常，治療組64人中四種并發(fā)癥相應(yīng)發(fā)病人數(shù)為3、14、1、1，發(fā)生率為29.69%；對照組18人中四種并發(fā)癥相應(yīng)發(fā)病人數(shù)為 6、3、2、1，發(fā)生率為66.67%。對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于治療組（P<0.05）。

2.2 分娩方式構(gòu)成比例對比

在這82例患者中，58人（70.73%）最終不得不接受剖腹產(chǎn)，僅有24人（29.27%）為自然分娩，由此可見甲狀腺功能減退癥與妊娠婦女的分娩方式存在著相關(guān)性，明顯增加了妊娠婦女的剖腹產(chǎn)率。

3 討論

3.1 圍妊娠期篩查甲狀腺功能的必要性探討

臨床上，妊娠期婦女最常見的甲狀腺疾病就是甲狀腺功能減退癥。甲減臨床上起病隱匿，臨床癥狀個體差異大且部分患者無癥狀，故容易漏診或誤診。妊娠期間充足的母體甲狀腺素對于保證母體及其后代的健康非常重要。研究一致表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也有不良影響[2]。一項大規(guī)模的病例對照研究結(jié)果表明，與甲功正常的妊娠婦女相比，未經(jīng)治療的甲減婦女的后代在7～9歲時的IQ評分降低了7分，運(yùn)動、語言和注意力發(fā)育也較遲緩[2]。未經(jīng)治療的亞臨床甲減的婦女不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險升高2～3倍[3]。因此，育齡期婦女在備孕期就應(yīng)重視篩查甲狀腺功能，一旦發(fā)現(xiàn)甲減早期替代治療，以免發(fā)生妊娠不良結(jié)局及對子代產(chǎn)生不良影響。

3.2 圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)

妊娠婦女甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺自身免疫都會隨著妊娠的不同階段而改變，主要表現(xiàn)為甲狀腺激素產(chǎn)生的增加及母體和胎兒對碘的需求量增加。這些改變也就決定了血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化，因此有必要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍，選擇圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)。根據(jù)2011年美國甲狀腺協(xié)會頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病處理指南》[4]推薦，建議用妊娠特異性的參考范圍來評價妊娠期血清TSH水平，并提出妊娠三期特異性參考范圍，T1期0.1～2.5mIU/L；T2期0.2～3.0mIU/L；T3期0.3～3.0mIU/L。因為血清TSH對甲減診斷的敏感性、治療后療效評價的特異性較好，一般以TSH作為首選評價指標(biāo)，而TPOAb是診斷自身免疫甲狀腺炎的特異性指標(biāo)，低T4血癥可由FT4精確篩查。因此，TSH、TPOAb及FT4組合是臨床上圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)。

3.3 妊娠合并甲減與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性研究

目前研究認(rèn)為，與妊娠期臨床甲減相關(guān)的不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)，妊娠婦女可出現(xiàn)貧血、妊娠期高血壓、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，這也導(dǎo)致了大部分患者不得不選擇剖腹產(chǎn)這種分娩方式。如果患有臨床甲減的妊娠婦女不能被及時的診治，流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險會增加60%；發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險升高22%；發(fā)生死胎的風(fēng)險也增加。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生幾率，也可能增加發(fā)育中胎兒出現(xiàn)神經(jīng)智力發(fā)育障礙的風(fēng)險。一項大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠期亞臨床甲減會增加甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性婦女出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險[5]。目前，大多數(shù)高質(zhì)量的研究結(jié)果均支持未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的婦女，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險升高了2～3倍。本研究有力地證明了以上論斷，對照組其剖腹產(chǎn)率遠(yuǎn)大于自然分娩率，而相關(guān)并發(fā)癥的比較，對照組患者早產(chǎn)、貧血、妊高癥、心功能異常的發(fā)病率較治療組明顯升高。由此可見，進(jìn)行及時而科學(xué)的甲狀腺素替代治療可大大降低妊娠合并甲減患者的并發(fā)癥發(fā)病率。目前臨床上給予這類患者甲狀腺功能替代治療，左甲狀腺素（L-T4）是妊娠婦女或備孕婦女甲狀腺激素替代治療的首選制劑。

3.4 妊娠合并甲減的藥物治療

由于胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平，因此臨床上首選左甲狀腺素（L-T4）替代治療。一些研究已證實，自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減可受益于補(bǔ)充硒制劑和維生素D。Leonidas等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，硒可降低過氧化物酶抗體水平[6]，而另一項研究則表明1，25-二羥維生素D3可以改善實驗性自身免疫甲狀腺疾病的細(xì)胞因子失衡、降低甲狀腺細(xì)胞凋亡，從病因角度治療甲狀腺功能減退[7]。甲狀腺功能減退癥患者雖然經(jīng)常伴隨有部分微量元素及維生素的缺乏，但本質(zhì)上還是由于體內(nèi)甲狀腺激素的合成和分泌減少，所以妊娠婦女一旦確診甲減，應(yīng)及時、足量補(bǔ)充外源性左甲狀腺素，保證妊娠4～6個月內(nèi)母體對胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)，滿足胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要。所以必須在妊娠4個月之前開始治療，而且啟動治療的時間越早越好，最好備孕期間經(jīng)過治療以達(dá)到開始妊娠即血清TSH<2.5mIU/L；而正在接受L-T4治療的甲減患者，如計劃懷孕，為了盡快使妊娠后血清TSH水平正?；瑯咏ㄗh懷孕前血清TSH水平調(diào)整至低于2.5mIU/L[4]。最新的ATA指南推薦，妊娠早期TSH目標(biāo)值為0.1～2.5mIU/L，妊娠中期TSH目標(biāo)值為0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期TSH目標(biāo)值為0.3～3.0mIU/L[4]。如果孕婦心功能等條件允許，應(yīng)足量起始，盡快將血清TSH值調(diào)整至目標(biāo)值。治療過程中每4～6周監(jiān)測甲狀腺功能以及時調(diào)整藥物劑量。產(chǎn)后母體血清TSH值應(yīng)回復(fù)到妊娠前水平，因此產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)減至妊娠前水平，目前建議產(chǎn)后6周應(yīng)測定血清TSH和FT4。值得注意的是，左甲狀腺素片應(yīng)避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時服用。

綜上所述，甲減對妊娠婦女及胎兒的危害非常大，育齡期婦女在備孕期就應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行早期臨床干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：380.

[2]Haddow JE， Palomaki GE， Allan WC，et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child[J].N Engl J Med，1999，341：549-555.

[3]劉杉，熊豐，劉恩梅，等.1，25（OH）2D3干預(yù)實驗性自身免疫性甲狀腺炎TH1/TH2細(xì)胞失衡的研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（7）：1573-1576.