宋宇春 李列寬 張敏 劉從鳳 蔡超 劉丹丹 尚會(huì)強(qiáng)

摘 要：目的： 探討內(nèi)瘺取栓術(shù)后早期使用的護(hù)理 方法選擇內(nèi)瘺取栓術(shù)后患者42例，隨機(jī)分為兩組。分別在第1周使用、術(shù)后6周使用，觀察血流量及并發(fā)癥。結(jié)果 ：兩組患者血流量無明顯差異，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組。結(jié)論： 原位取栓術(shù)后早期使用不影響血流量，并發(fā)癥與對(duì)照組比較有差異，早期使用是安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 取栓術(shù) 護(hù)理

血液透析患者治療時(shí)均需要通暢的血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者重要的血管通路，具有維持通暢，使用時(shí)間長，穿刺成功率高，感染出血少的優(yōu)點(diǎn)。然而患者因血管條件差，穿刺失敗，拔針后按壓不當(dāng)?shù)榷喾N原因引起內(nèi)瘺并發(fā)癥，血栓形成則是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一，約有20%～30%的病人發(fā)生內(nèi)瘺栓塞[1]，對(duì)于已成熟而發(fā)生栓塞內(nèi)瘺的患者，我科行取栓術(shù)和原位內(nèi)瘺吻合術(shù)，并早期使用。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1.一般資料

2011年8月～2014年8月在我院透析治療，有血栓形成內(nèi)瘺阻塞患者42例。男25例，女17例，年齡24～72歲，原發(fā)病為糖尿病腎病14例，高血壓腎損害16例，梗阻性腎病5例，多囊腎3例，慢性腎盂腎炎2例、原因不明2例。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各21例。

2.早期使用

2.1使用時(shí)間 對(duì)照組在取栓術(shù)后6周使用內(nèi)瘺，術(shù)后建立臨時(shí)血管通路維持血透，而實(shí)驗(yàn)組在取栓術(shù)后3～7天開始使用，平均（4.25±1.23）天，未行中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置入術(shù)。

2..2穿刺方法 對(duì)照組使用同成熟內(nèi)瘺使用，實(shí)驗(yàn)組取栓術(shù)后3～7天首次穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在內(nèi)瘺血管距吻合口10cm以上，不能扎壓脈帶，穿刺時(shí)，左手將進(jìn)針部位皮膚向下繃緊，右手持針與皮膚20°～35°在血管上方進(jìn)針，增大進(jìn)針壓強(qiáng)，減少皮膚及血管壁的損傷，穿刺均向心方向[2]。實(shí)驗(yàn)組早期使用時(shí)，一般選擇肘部靜脈向心方向穿刺作為動(dòng)脈血路，靜脈回流選用普通靜脈，血透1～2次后血流量>200ml/min時(shí)再選擇內(nèi)瘺血管作靜脈血路。

2.3血流量調(diào)節(jié) 兩組均使用貝朗Dialog+透析機(jī)，貝朗聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min。實(shí)驗(yàn)組由于手術(shù)后早期，吻合口局部水腫，內(nèi)瘺充盈差難以承受血泵抽吸時(shí)較大的壓力，因此第一月流量為170～200ml/min，一月以后為220～280ml/min；對(duì)照組術(shù)后血流量為200～280ml/min。兩組患者內(nèi)瘺使用時(shí)間均為2年以上。

2.4 兩組患者血流量比較及并發(fā)癥狀況見表1、表2.

表1可見：兩組患者在6月、12月、24月的血流量均在230ml/min以上，兩組間無明顯差異。

表1 （ x±s）ml/min

表2可見：對(duì)照組有6例出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張，3例吻合口狹窄，2例出現(xiàn)靜脈高壓，考慮與穿刺方向和區(qū)域穿刺導(dǎo)致血管擴(kuò)張、管壁破壞以致血管瘤樣擴(kuò)張形成[3] 。

表2

3.護(hù)理

3.1做好內(nèi)瘺患者的護(hù)理宣教，透前保持手臂清潔，嚴(yán)格無菌操作，透析后穿刺部位避免接觸水，指導(dǎo)患者每日2～3次檢測(cè)內(nèi)瘺的通暢性，若出現(xiàn)腹瀉、血壓過低、摔倒等及時(shí)檢測(cè)內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

3.2拔針與壓迫止血 透析結(jié)束后，拔針與壓迫止血也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)瘺穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓穿刺點(diǎn)，快速拔針，對(duì)血管壁造成切割傷。在透析結(jié)束時(shí)，將無菌紗布折疊成長3cm，，寬1.5cm，厚1cm紗布卷，輕放在穿刺針上，針頭與血管縱軸平行，緩慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體外時(shí)，左手拇指加壓，按壓穿刺點(diǎn)及緣外1cm范圍，以減輕針刃對(duì)血管造成的機(jī)械性損傷，從而減少血腫及滲血。拔針時(shí)由于內(nèi)瘺血管內(nèi)壓力較高，壓迫力度以針眼不出血，并能在穿刺點(diǎn)近心端觸覺到搏動(dòng)或震顫為宜，一般半小時(shí)放松，2小時(shí)取下紗布，24小時(shí)內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組首次需專人按壓15～30min，然后再用彈力繃帶壓迫止血。

4.討論

內(nèi)瘺是最安全、有效、理想的血管通路，但因自身血管條件差、低血壓、超濾、穿刺與壓迫方法不當(dāng)?shù)榷喾N因素而使內(nèi)瘺血栓形成而發(fā)生阻塞。對(duì)內(nèi)樓失功患者取栓術(shù)后一般認(rèn)為4～6周[4]方可使用，在此期間，多采用經(jīng)皮中心靜脈置管及動(dòng)靜脈直接穿刺。經(jīng)皮中心靜脈置管可引起穿刺部位出血、血腫、感染、血栓形成的并發(fā)癥，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。動(dòng)靜脈直接穿刺難度較大，血流量不足，易引起血腫等，且直穿時(shí)患者十分痛苦。取栓術(shù)后早期內(nèi)瘺使用，能一次性解決長期透析的血管通路，無插管引起的并發(fā)癥和直穿增加的不適和痛苦，而且早期使用可使手術(shù)后引起的水腫迅速消退[5]，從而增加血流量。

同時(shí)取栓術(shù)后血管是已經(jīng)充分成熟、血管壁厚、彈性好，同時(shí)遠(yuǎn)離吻合口，可減少血管損傷和血腫形成，避免引起內(nèi)瘺再次狹窄或血栓[6]。本文通過比較，在兩組1年后的血流量均達(dá)230ml/min以上，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組，分析可能長期逆穿，由于血流的沖擊作用，使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間，形成動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者導(dǎo)致內(nèi)瘺下沉形成血栓。且離吻合口近，壓力大，壓迫難度大，易引起血腫等，而向心方向穿刺進(jìn)針角度易掌握，且省力穿刺成功率高，拔針后易壓迫。

5.總結(jié)

對(duì)維持性透析的患者進(jìn)行內(nèi)瘺護(hù)理宣教是預(yù)防內(nèi)瘺發(fā)生再次阻塞不可或缺的環(huán)節(jié)；其次穿刺技術(shù)，止血方法、血流量的調(diào)節(jié)也是減少內(nèi)瘺阻塞的重要因素。早期啟用取栓術(shù)后內(nèi)瘺穿刺，能夠保證充分的血流量，同時(shí)減少病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Derakhshanfar A，Gholyaf M，Niayesh A，etal.Assessment of frequency of complications of arterio venous fistula in patients on dialysis：a two-year single center study from Iran[J].saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20：872-875.

[2]黃云輝，曾潔，李味美，等.不同穿刺方法對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響[J].全科護(hù)理，2010，8：1926-1927.

[3] Ravin P， Spergel LM， Asif A，etal.Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in2007[J].J Nephrol，2007，20：141-149.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：30

[5]陳明喆，陳鍵，等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺取栓術(shù)后早期使用的臨床觀察[J]。中國血液凈化，2013，6：320-321

[6]王可平，趙光本.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因及防治進(jìn)展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2008，28：248-250