陳小偉 季必池 沈偉華 陳葉榮 周偉 吳超

Ⅱ期微創(chuàng)內(nèi)固定治療GustioⅡ Ⅲ度脛腓骨開放性骨折

陳小偉 季必池 沈偉華 陳葉榮 周偉 吳超

目的 探討分期內(nèi)固定治療GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折的臨床療效。方法 對(duì)自2010年12月至2013年12月分期治療的58例GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58例患者中3例失訪，55例獲得隨訪，隨訪6～18個(gè)月。平均隨訪14個(gè)月。53例患者逾期達(dá)到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創(chuàng)口甲級(jí)愈合52例，乙級(jí)愈合3例，無丙級(jí)愈合病例。所有患者按照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨干骨折診療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為87.3%，總體隨訪結(jié)果良好。結(jié)論 分期治療GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折總體療效良好，是一種不錯(cuò)的選擇。

脛腓骨骨折 開放 分期治療 愈合

脛腓骨骨折是較常見的骨折之一，脛骨全長(zhǎng)的內(nèi)側(cè)1/3無肌肉組織保護(hù)，骨折多為開放性，且污染常較嚴(yán)重，處理相對(duì)困難。GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折臨床處理尤其困難，術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合發(fā)生率較高，且容易并發(fā)皮膚壞死，創(chuàng)口感染，骨骼外露及內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。作者自2010年12月至2013年12月對(duì)本院分期治療的58例（3例失訪）GustioⅡ、Ⅲ度脛腓骨開放性骨折病例資料進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組55例，男32例，女23例；年齡27～68歲，平均43.2歲。左側(cè)23例、右側(cè)32例。根據(jù)開放性骨折Gustio分類方法分型［1］，Ⅱ度32例，Ⅲ度23例。致傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷18例，壓砸傷8 例，摔傷5例。全部病例均進(jìn)行分期治療，Ⅰ期清創(chuàng)外固定支架固定，Ⅱ期改鋼板螺釘內(nèi)固定，見圖1～3。

圖1　GustioⅡ度脛腓骨骨折

圖2?、衿谕夤潭ㄖЪ芄潭?/p>

圖3?、蚱谖?chuàng)鋼板內(nèi)固定

1.2分期治療方法 （1）入院后急診在連續(xù)硬麻或腰硬聯(lián)合麻下行開放創(chuàng)口清創(chuàng)縫合，脛骨行超踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，部分患者加用VSD引流。術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用七葉皂苷鈉或甘露醇消腫預(yù)防骨筋膜間隔綜合征發(fā)生，同時(shí)行頭孢呋辛鈉針1.5g靜脈滴注，1次/12h，預(yù)防感染，每例患者取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。（2）待軟組織損傷情況穩(wěn)定后（10～14 d，平均12.3d），Ⅱ期行骨折鋼板螺釘內(nèi)固定。鋼板采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)植入，先行腓骨切開復(fù)位重建鋼板或LCP內(nèi)固定，脛骨鋼板插入口取決于骨折區(qū)位置及骨折線方向，以便于鋼板順利插入為準(zhǔn)，如骨折區(qū)接近于脛骨遠(yuǎn)側(cè)，插人口位于內(nèi)踝或脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，反之則位于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)下方。切口長(zhǎng)約3cm，切開深筋膜，不切開骨膜，用一長(zhǎng)鋼板建立脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。C臂X線機(jī)熒屏檢測(cè)下骨折手法復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，恢復(fù)力線及長(zhǎng)度，注意矯正旋轉(zhuǎn)。維持牽引，于鋼板兩端釘孔內(nèi)各打人1枚斯氏針，穿脛骨兩側(cè)皮質(zhì)，然后將1枚同規(guī)格鋼板經(jīng)斯氏釘套入與固定鋼板平行，經(jīng)相對(duì)應(yīng)孔作皮膚小切口，擰人螺釘內(nèi)固定。

2　結(jié)果

58例患者（3例失訪）中55例獲得隨訪，隨訪6～18個(gè)月，平均14個(gè)月。53例患者逾期達(dá)到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創(chuàng)口甲級(jí)愈合52例，乙級(jí)愈合3例，無丙級(jí)愈合病例。所有患者末次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs［1］脛骨干骨折診療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)39例、良9例、中 4例、差3例，優(yōu)良率為87.3%?？傮w隨訪結(jié)果良好。見表1。

表1　術(shù)后Johner-Wruhs評(píng)分（n）

3　討論

開放性脛腓骨骨折多由高能量直接暴力引發(fā)，該類骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，皮膚條件差，加之脛前軟組織少，下肢血液循環(huán)不良，如處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)骨折不愈合及感染發(fā)生，嚴(yán)重者甚或?qū)е陆刂?/p>

3.1早期清創(chuàng)術(shù) 開放性小腿骨折，由于血液外溢，腫脹常較閉合者輕。自外而內(nèi)的開放性骨折錯(cuò)綜復(fù)雜，急診常難以辨認(rèn)清楚。皮膚損傷部位的開放創(chuàng)口大小不一，甚至＜1cm，而實(shí)際挫滅傷部位卻多較廣泛或散在，易造成對(duì)軟組織損傷程度的低估。故臨床工作中既不要忽略小傷口，也不要在切除挫滅皮膚或可疑部分過于保守。對(duì)于清創(chuàng)術(shù)后有較多皮膚缺損者，不應(yīng)直接勉強(qiáng)縫合，否則易造成大片軟組織壞死。本組患者清創(chuàng)后送細(xì)菌培養(yǎng)，清創(chuàng)后創(chuàng)面VSD覆蓋。對(duì)深層軟組織如肌肉、筋膜的判斷更加困難。作者建議延長(zhǎng)傷口做深部組織的探查和清創(chuàng)，尤其應(yīng)注意對(duì)盲腔、盲袋的處理。對(duì)肌肉組織的清創(chuàng)應(yīng)該基于4C原則：收縮力、顏色、張力、出血狀態(tài)。除了清除無活力的、壞死的組織外，還必須小心保護(hù)血管、神經(jīng)和有軟組織相連的骨塊以及有活力的軟組織，同時(shí)還應(yīng)盡量注意到對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱及骨組織的覆蓋。閉合創(chuàng)口應(yīng)遵循的原則：骨折部位必須有健康的軟組織或VSD覆蓋；直接縫合不允許存在高張力；小腿下段局部皮瓣轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)應(yīng)合理又充分；顯微外科手術(shù)修復(fù)慎用；少數(shù)病例應(yīng)考慮傷口的延遲Ⅰ期或Ⅱ期閉合。

3.2早期固定方法 作者認(rèn)為首先要重視對(duì)軟組織損傷的正確評(píng)價(jià)，包括損傷暴力大小、損傷類型、腫脹程度、污染程度以及是否伴有軟組織挫傷及血管神經(jīng)損傷、骨筋膜間隔綜合征等。對(duì)于軟組織條件差的嚴(yán)重開放性骨折，早期使用內(nèi)固定處理，常較為勉強(qiáng)，此時(shí)外固定支架固定幾乎是唯一可選擇的方法，既提供了相對(duì)的穩(wěn)定，又不干擾骨折斷端，將早期附加的手術(shù)創(chuàng)傷減到了最小，特別對(duì)于軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者，有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。在嚴(yán)格清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折類型，進(jìn)行復(fù)位和固定。本組病例Ⅰ期全部采用外固定支架，軟組織均得到有效修復(fù)。

3.3Ⅱ期手術(shù) 關(guān)于轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無定論，Blauth等［2］發(fā)現(xiàn)留置時(shí)間＞28d感染率有上升趨勢(shì)，故留置時(shí)間不應(yīng)超過28d。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為拆除外固定支架后需改石膏托暫時(shí)固定5～7d，待釘?shù)揽诜忾]后再行手術(shù)。本組患者Ⅱ期手術(shù)時(shí)方拆除外固定支架，遠(yuǎn)端固定螺釘留作術(shù)中牽引，微創(chuàng)鋼板固定后拆除，無感染病例發(fā)生。Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)為10～14d，平均12.3d?？紤]早期外傷后，組織有一炎性反應(yīng)期，如創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)、微循環(huán)的破壞、局部水腫造成的組織壓力增高等，引起組織缺氧或代謝產(chǎn)物積聚，使組織愈合困難、抗感染能力低下等，此時(shí)手術(shù)，會(huì)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一般經(jīng)過清創(chuàng)縫合、使用VSD、抗生素和消腫藥物、抬高患肢等綜合措施后，待軟組織情況穩(wěn)定，血供得到了恢復(fù)，符合下列條件即可考慮Ⅱ期手術(shù)：（1）全身無明顯感染及急性創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，包括體溫正常、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。（2）傷口無紅腫、滲出，VSD已無明顯引出，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP基本恢復(fù)正常。（3）水皰干癟，腫脹消退，能觸及骨性標(biāo)記。（4）皮膚皺折，出現(xiàn)皮紋。Russell等［3］認(rèn)為GustioⅢA、ⅢB型者5～7d植皮最好，7d后再閉合傷口者，多出現(xiàn)感染。

3.4Ⅱ期內(nèi)固定 本組55例患者均選擇采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO），取得良好效果。骨折主要采用間接復(fù)位的方法。間接復(fù)位保護(hù)了原有的軟組織鏈，它既是骨折愈合的良好生物環(huán)境，也是骨折穩(wěn)定固定的重要因素。鋼板經(jīng)皮插入，周圍軟組織未剝離，避免了骨折端軟組織再次損傷，有利于骨折愈合。鋼板位于骨膜外，也減少了對(duì)骨折處血供的干擾，與傳統(tǒng)的ORIF相比，MIPPO對(duì)骨的滋養(yǎng)血供不產(chǎn)生干擾，利于骨折的早期愈合。53例患者逾期達(dá)到骨性愈合，2例患者延遲愈合，無畸形愈合病例，無截肢病例。創(chuàng)口甲級(jí)愈合50例，乙級(jí)愈合3例，無丙級(jí)愈合病例。脛骨近端及脛骨干骨折選擇脛骨前內(nèi)側(cè)面置板，Pilon 骨折先外側(cè)縱向切開鋼板固定恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，脛骨選擇內(nèi)側(cè)或前外側(cè)鋼板微創(chuàng)置入。傳統(tǒng)的切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定需要長(zhǎng)切口，軟組織和骨膜剝離廣泛，不僅影響骨折愈合，而且手術(shù)創(chuàng)傷加重原來已嚴(yán)重受損的軟組織。

本組未選擇髓內(nèi)釘治療，因考慮到髓內(nèi)釘無論擴(kuò)髓與否，置入髓內(nèi)釘均將影響骨內(nèi)膜的血液循環(huán)，會(huì)即刻發(fā)生髓腔血供減少及髓內(nèi)釘釘體周圍一定厚度的骨壞死。脛骨干骺端髓腔粗大，髓內(nèi)釘固定不夠穩(wěn)定，難以達(dá)到理想的效果。一旦用了外固定支架后再打髓內(nèi)釘，無論擴(kuò)髓與否都可能增加髓腔內(nèi)感染的幾率。即使延長(zhǎng)兩種處理間的時(shí)間間隔或者使用不擴(kuò)髓的實(shí)心髓內(nèi)釘也難以避免。多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)用于開放性脛骨骨折的髓內(nèi)釘不應(yīng)擴(kuò)髓，而且只限于GustioⅠ、Ⅱ、ⅢA型的脛骨開放性骨折。對(duì)就診晚于8h者，即使污染不嚴(yán)重，也不宜使用髓內(nèi)釘固定。如果原為外固定支架固定，Ⅱ期擬改用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，支架固定最好不要超過14 d。

3.5分期處理 外固定支架對(duì)開放性小腿骨折尤其有實(shí)用價(jià)值。在十分嚴(yán)重的開放性骨折，軟組織廣泛挫滅傷，廣泛皮膚脫套，多段骨折，粉碎性骨折甚至骨缺損時(shí)，外固定支架常是唯一的選擇。開放性骨折愈嚴(yán)重，愈能顯示出外固定支架操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)。Bach等將59例GustioⅡ、Ⅲ型脛骨開放性骨折患者隨機(jī)分成鋼板固定治療組和外固定架治療組，發(fā)現(xiàn)鋼板固定后的感染率為35%，而外固定治療后的感染率為13%。國(guó)內(nèi)報(bào)道使用外固定治療GustioⅡ、Ⅲ型脛骨開放性骨折感染率為8.33%～12.77%。手術(shù)全過程均應(yīng)遵守微創(chuàng)原則，只要嚴(yán)格按照規(guī)程耐心操作，就能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得理想的效果。固定支架臨時(shí)固定，后期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定顯得尤為重要。Blachut［4］等早在1990年就對(duì)41例嚴(yán)重脛骨干開放性骨折患者進(jìn)行了分期治療。本資料也驗(yàn)證了分期治療的優(yōu)越性。脛腓骨開放性骨折一直是臨床處理的難點(diǎn)。早期內(nèi)固定雖有利于治療骨折、處理創(chuàng)面等，但同時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。近來，隨著DCO理念的發(fā)展，分期治療已逐漸被大多數(shù)醫(yī)生所接受［5］。

1 Johner R，wruhs O. classification of tibial shaft fractures and correlation with resuIts after rigid internal fixation. Clin Orthop，1983，（178）：7～25.

2 Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for thetreatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15：153～160.

3 王亦璁，姜保國(guó)，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.1387～1389.

4 Blachut PA， Meek RN， O' Brien PJ. External fixation and delayedintramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft.A sequen. tial protocol. J Bone Joint Surg Am，1990，72：729～735.

5 Pape HC，Tornetta P 3rd，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients：the role of early total care and damage control surgery.J Am Acad Onhop Surg，2009.1 7：541～549.

Objective To investigate how to improve the Gustio typeⅡand typeⅢof tibiofibula fractures of the clinical curative effect. Methods Between December 2010 and December 2013，58 cases of Gustio typeⅡand typeⅢ tibiofibula fracture were treated in stage in our hospital，55 cases were retrospectively analyzed. Results Of the 58 patients，55patients were followed up for an everage time of 14 months（range：6 to 18 months），3 were lost to follow-up. 52 patients were achieved bone union as scheduled，2 cases of patients with delayed union，no caseds of malunion，no cases of amputation. Wounds were healing in 50 patients，3 were Class B healing，no Class C healing. According to Johner - Wruhs score，the excellent and good rate was 87.3%，the overall follow-up Results were good. Conclusion Two-staged treatment is a good technique for Gustio typeⅡand typeⅢ of tibiofi bula fractures，making it a good option.

Tibiofi bula fracture Open Staging treatment Union

323500浙江省景寧畬族自治縣人民醫(yī)院骨科