韓林露 徐梅昌 白牧鑫 楊蕾

實(shí)施強(qiáng)化健康指導(dǎo)對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

韓林露 徐梅昌 白牧鑫 楊蕾

營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。發(fā)病率23%～76%，其中約6%～8%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良［1，2］。營(yíng)養(yǎng)不良是影響維持性血液透析（MHD）患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用及病死率的重要因素之一。因此，營(yíng)養(yǎng)管理已成為維持性血液透析治療過(guò)程中的一部分［3］。2013 年8月至 2014 年8月本院血液透析患者30例實(shí)施強(qiáng)化健康指導(dǎo)，全程跟蹤飲食與營(yíng)養(yǎng)管理，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年8月至2014年8月本院血液透析患者60例。所有患者均確診為終末期腎病，并行維持性血液透析治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能衰竭行血液透析治療≥1年，3次/周，4h/次；年齡≥18歲，意識(shí)清楚，有一定的閱讀理解能力，能合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤及精神疾病或認(rèn)知障礙，因客觀原因放棄透析治療或轉(zhuǎn)院治療患者。 隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡（54.75±11.68）歲；對(duì)照組男19例，女11例；平均年齡（51.85±13.51）歲。兩組患者在性別、年齡及體重指數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿加入本項(xiàng)目并簽署知情同意書(shū)。

1.2檢測(cè)方法 （1）人體測(cè)量：通過(guò)身體測(cè)量，計(jì)算得出患者非透析臂肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍和體重指數(shù)。小腿圍取患者透析后無(wú)水腫雙側(cè)小腿圍，取其均值。上臂中圍取肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，并于該處上方2cm處測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度。上臂肌圍計(jì)算公式：上臂肌圍=上臂中圍-0.314×肱三頭肌皮褶厚度（mm）。體重指數(shù)計(jì)算公式：BMI=透析后干體重（kg）/身高（m2）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察組和對(duì)照組透析前檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、總蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）。用改良定量的整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表（MQSGA）評(píng)估。（3）主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：觀察組和對(duì)照組進(jìn)行SGA評(píng)估，根據(jù)體質(zhì)量和飲食變化、消化道癥狀、與飲食有關(guān)的功能障礙以及皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫、腹水情況來(lái)判定患者的營(yíng)養(yǎng)等級(jí)，分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3強(qiáng)化健康指導(dǎo)方法 （1）強(qiáng)化健康指導(dǎo)方法：①對(duì)觀察組全程跟蹤護(hù)理。參與本項(xiàng)目的護(hù)師由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，每名護(hù)師分管6例患者，同專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師共同全程負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)管理、健康教育指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)等。護(hù)師為分管的患者建立個(gè)人健康教育檔案，包括患者姓名、性別、年齡、原發(fā)病、開(kāi)始透析時(shí)間、透析年齡、血管通路情況、用藥情況、飲食、營(yíng)養(yǎng)管理狀況、血液透析并發(fā)癥觀察及透析前后體重等。②定期給患者發(fā)放宣傳材料。內(nèi)容包括食物成分表、常用食物含水量、高膳食纖維食物表、食物中磷與蛋白的比較量表。定期檢查患者飲食記錄，要求患者嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的食物成分和用量準(zhǔn)備專(zhuān)用餐飲，指導(dǎo)其經(jīng)常變換食物的種類(lèi)及烹調(diào)方法，增加食欲。③分管護(hù)師每季度對(duì)所分管患者健康教育知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。即分管護(hù)師負(fù)責(zé)飲食登記和計(jì)算總熱量的攝入，評(píng)價(jià)患者飲食配合程度，定期組織患者進(jìn)行溝通交流，找出存在問(wèn)題，并制訂糾正的措施［4，5］。及時(shí)告知患者及患者家屬，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。④對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，了解常用食物的成分、膳食攝入的計(jì)算，重點(diǎn)教會(huì)食品交換法。為觀察組30例維持性血液透析患者制訂不同的個(gè)體化飲食方案，在保證營(yíng)養(yǎng)均衡的情況下，側(cè)重對(duì)患者體內(nèi)缺乏的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行飲食補(bǔ)充［6］。并根據(jù)患者的體重，每周透析次數(shù)，在專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)示范菜單，供患者參考，并提供食物等值交換表［7］，患者可在原示范菜單的基礎(chǔ)上，通過(guò)簡(jiǎn)單的替換達(dá)到豐富食物品種的目的。此外，要求患者加強(qiáng)自律，家屬加強(qiáng)監(jiān)督，提高規(guī)范飲食的依從性［8，9］。對(duì)照組患者接受血液透析中心護(hù)士給予的常規(guī)護(hù)理健康指導(dǎo)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)教育，主要采用口述講解的方式進(jìn)行。包括傳授健康知識(shí)、科學(xué)控制水的攝入量、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食的攝入、熱量的攝入等。

1.4觀察指標(biāo) 觀察每例患者接受強(qiáng)化健康指導(dǎo)1年后營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)。血紅蛋白 （H b）、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC ） 、全面主觀評(píng)定法（SGA）、體重指數(shù) （BMI） 、總蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）及患者的健康教育知識(shí)掌握情況的評(píng)分結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1強(qiáng)化健康指導(dǎo)1年兩組營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1　強(qiáng)化健康指導(dǎo)1年觀察組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況SGA評(píng)分的比較 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況SGA評(píng)分比較［n（%）］

2.3兩組患者1年后相關(guān)知識(shí)總分和各維度得分的比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者1年后相關(guān)知識(shí)總分和各維度得分比較（x±s）

3　討論

營(yíng)養(yǎng)不良是MHD患者的主要并發(fā)癥和死亡原因之一。評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低病死率有重要意義［10，11］。MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為透析患者高住院率和高致死率的主要原因。因此，血液透析患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理尤為重要。實(shí)施強(qiáng)化健康指導(dǎo)后，患者有固定的護(hù)師全程跟蹤。護(hù)師同患者溝通時(shí)間增加，更加了解患者的需求，使患者產(chǎn)生親切感、信任感和安全感［12］。強(qiáng)化健康教育能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，提高規(guī)范飲食依從性和對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的掌握?；颊叨苏龑?duì)疾病的治療態(tài)度，積極主動(dòng)地參與治療，改變不良生活方式，主動(dòng)配合護(hù)師的飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，可以對(duì)維持性血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況起到良好的改善作用。進(jìn)而使患者的各項(xiàng)檢查指標(biāo)更趨正常，生活質(zhì)量得到提高，壽命延長(zhǎng)。本資料結(jié)果顯示，接受強(qiáng)化健康指導(dǎo)1年后，觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率33.3%，對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率56.7%，對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于觀察組。且觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和生化指標(biāo)均有顯著改善，與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Ashurst［l3］和Ford［14］等研究結(jié)果一致。而觀察組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)得分較試驗(yàn)前也有顯著性提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。由此可見(jiàn)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)分管護(hù)師的指導(dǎo)，患者及家屬能夠充分了解相關(guān)的健康知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，并將其運(yùn)用到日常生活中。最大限度滿足了患者對(duì)膳食的需求，使患者丟失的營(yíng)養(yǎng)成分得到有針對(duì)性的及時(shí)補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)不良癥狀得到改善。且通過(guò)個(gè)性化的健康教育指導(dǎo)，提高患者的依從性，使良性循環(huán)模式得以持續(xù)，患者的各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯改善，對(duì)維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善起到顯著的促進(jìn)作用。

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