呂蕓，章波兒，施曉

舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000

大黃芒硝外敷治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫療效觀察

呂蕓，章波兒，施曉

舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000

目的：觀察大黃芒硝外敷對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫的療效。方法：將行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后發(fā)生子宮切口處穩(wěn)定型血腫者共16例，隨機(jī)分為2組，各8例。中藥組以生大黃、芒硝粉碎后混勻，以適量食醋調(diào)和，包好后敷于下腹部血腫處；理療組予TDP治療器照射下腹部。觀察3月。結(jié)果：2組體溫恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3天，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平均較治療前明顯下降（P＜0.05，P＜0.01）；理療組中性粒細(xì)胞水平亦明顯下降（P＜0.01）；治療后1周，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平基本降至正常生理范圍，與理療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中藥組血腫吸收速度明顯快于理療組，血腫在治療后1周、治療后1月、治療后2月至治療后3月，與理療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫者，采用大黃、芒硝以食醋調(diào)和外敷，能明顯縮短血腫吸收時間，減少感染率。

剖宮產(chǎn)；血腫；大黃芒硝；外敷

子宮切口血腫是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其總體發(fā)生率雖不高，但一旦發(fā)生，常常造成產(chǎn)褥期感染和貧血，嚴(yán)重者需再次開腹手術(shù)，甚至需切除子宮，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷。長期以來多以局部電磁波理療等方法治療，雖取得了一定療效，但起效慢，療程長，加重了產(chǎn)婦的身心負(fù)擔(dān)。本院在加強(qiáng)抗生素預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，嘗試將大黃芒硝粉以食醋調(diào)和局部外敷，治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

觀察病例為2010年1月—2015年1月本院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生子宮切口處血腫者共17例，全部為子宮漿膜下血腫。其中1例血腫破入腹腔，形成腹腔內(nèi)出血，出血量較多，行再次開腹手術(shù)止血，其余16例均為穩(wěn)定性血腫，行保守治療。年齡22～34歲，初次剖宮產(chǎn)13例，二次剖宮產(chǎn)3例；第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)5例；合并妊娠期高血壓疾病3例，妊娠期糖尿病4例，前置胎盤1例，胎盤早剝1例，雙胎1例。臨床表現(xiàn)：16例患者均有術(shù)后發(fā)熱，日最高體溫37.8～39.5℃，平均38.6℃，持續(xù)3天以上不退。子宮下段切口處有壓痛者3例，均無腹膜刺激征，無頭暈、眼花等不適，惡露少于月經(jīng)，色暗紅，無臭味。輔助檢查：術(shù)后第4天查B超提示子宮前壁峽部切口處不均質(zhì)團(tuán)塊回聲，邊界清，向腹腔突出，提示子宮切口血腫。血腫最小2.1 cm×3.4 cm×2.5 cm，最大10.6 cm×12.5 cm×7.7 cm。術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白較術(shù)后當(dāng)天下降10 g/L以上者2例，其余患者血紅蛋白輕度或無明顯下降。外周血白細(xì)胞計數(shù)最高達(dá)25.8×109/L，平均19.0×109/L，中性粒細(xì)胞最高達(dá)95.4%，平均89.1%。16例患者隨機(jī)分為中藥組8例和理療組8例。2組平均血腫直徑、日平均最高體溫、外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 中藥組 以生大黃80 g，芒硝240 g，干燥粉碎后混勻，以適量食醋調(diào)和后用雙層紗布包好，覆蓋于下腹部血腫處（除腹壁切口處需再隔以雙層紗布外，其余部位可直接覆蓋），以膠布固定；每天換藥2次，直至血腫吸收，療程最長3月，若3月后血腫尚未吸收，亦不再用藥，予隨訪觀察。

2.2 理療組 予TDP治療器（重慶市國人醫(yī)療器械有限公司，型號TDP-L-1-8A）照射下腹部，每次30m in，每天2次，治療時間同用藥組。

2組患者均以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針（康得利，浙江海力生制藥有限公司）3.375 g，靜脈滴注，每6 h 1次，至體溫正常后3天停藥。比較2組體溫恢復(fù)至37.5℃以下所需天數(shù)；分別于治療后3天、1周復(fù)查外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 比較2組血象變化情況；分別于治療后1周、

1月、2月、3月復(fù)查盆腔B超，比較2組血腫吸收情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS13.0軟件統(tǒng)計進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗。

4 結(jié)果

4.1 2組體溫恢復(fù)情況比較 體溫恢復(fù)至正常所需天數(shù)中藥組（2.50±0.87）天，對照組（3.63±0.99）天，2組體溫恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.2 2組外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比情況比較見表1。2組治療前外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3天，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平均較治療前下降（P＜0.05，P＜0.01）；理療組中性粒細(xì)胞水平亦下降（P＜0.01）；治療后1周，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平基本降至正常生理范圍，與理療組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比情況比較（±s）

表1 2組外周血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比情況比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與理療組治療后1周，③P＜0.05

組別中藥組理療組時間治療前治療后3天治療后1周治療前治療后3天治療后1周白細(xì)胞（×109/L）19.59±3.81 13.24±3.13①7.32±3.34③18.43±3.25 16.87±2.95 10.64±2.77中性粒細(xì)胞百分比（%）88.74±4.87 77.61±4.38②62.38±5.94③83.45±3.76 89.48±3.64②72.55±6.73

4.3 2組血腫吸收情況比較 見表2。治療前2組血腫吸收情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中藥組血腫吸收速度快于理療組，血腫在治療后1周、治療后1月、治療后2月至治療后3月，分別與理療組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中藥組在治療3月后也已完全吸收。

表2 2組血腫吸收情況比較（±s） mL

表2 2組血腫吸收情況比較（±s） mL

以B超下血腫三個徑線（cm）之積×0.5粗略估計積血量（mL），與理療組比較，①P＜0.05

組別中藥組理療組治療前171.25±135.46 154.38±128.74治療后1周73.48±57.42①146.86±63.58治療后1月37.45±36.77①98.38±47.56治療后2月19.75±28.42①62.54±33.69治療后3月0 34.02±42.31

4.4 2組不良反應(yīng)情況 16例患者均保守治療成功，中藥組無皮膚過敏、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。所有患者半年后復(fù)查B超均提示子宮切口處回聲均勻，愈合良好。

5 討論

子宮切口血腫是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱和感染的主要原因之一，屬于中醫(yī)學(xué)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛、瘢瘕等范疇。它的發(fā)生與剖宮產(chǎn)時機(jī)的選擇、切口位置和類型、縫合方式、圍手術(shù)期感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、營養(yǎng)因素等多方面因素有關(guān)［1］。以子宮漿膜下血腫居多。血腫的大小和穩(wěn)定性決定了處理的方式和預(yù)后。出血多，血腫持續(xù)增大，循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)立即再次開腹手術(shù)止血。多數(shù)血腫為局限性，首選保守治療。因女性生殖道與外界相通，極易發(fā)生上行感染。血腫越大、持續(xù)時間越長，感染率越高，尤其是血腫直徑＞5 cm者，處理不當(dāng)可形成膿腫［2］。正所謂瘀血不祛，新血不生，而血更虛；血虛氣弱，氣不行血，則瘀愈甚；氣滯血瘀，久則化熱，熱盛肉腐，腐而成膿［3］。血腫感染嚴(yán)重可導(dǎo)致子宮切口壞死裂開、大出血、繼發(fā)全身感染，甚至需切除子宮等嚴(yán)重后果。因此，早期識別，及早抗感染、促血腫吸收，是處理剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫的關(guān)鍵。

盡管部分患者可合并有下腹痛、貧血、陰道出血多、有臭味等癥狀，但對于多數(shù)患者而言，尤其是子宮漿膜下血腫者，發(fā)熱可能是她們唯一可識別的臨床表現(xiàn)。本研究中有3例患者表現(xiàn)為子宮下段切口處壓痛，2例患者出現(xiàn)了血紅蛋白的明顯下降。因此，產(chǎn)科醫(yī)生須有一定的警覺性，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后不明原因的發(fā)熱，應(yīng)及時行B超檢查，排除子宮切口血腫可能。若B超提示子宮前壁峽部切口處不均質(zhì)回聲包塊，界限清晰，則可確診。

子宮切口血腫的治療原則是在加強(qiáng)抗感染的基礎(chǔ)上輔以促血腫吸收。西醫(yī)多采用局部理療，但存在療程長、血腫吸收慢等缺點，加重了患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于較大血腫，也有嘗試行穿刺抽吸術(shù)，但有再次出血風(fēng)險，且血液凝固常難以抽出，一般不作為常規(guī)治療手段。本研究嘗試以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將中藥大黃、芒硝以食醋調(diào)和局部外敷治療，取得滿意療效。大黃，其性苦寒、歸胃、大腸、脾、肝經(jīng)，走氣分，兼入血分，具有攻下導(dǎo)滯，清熱解毒，活血化瘀，消癰排膿之功［4］?？苫钛煌?，化瘀而不傷正，使瘀血得祛，新血得生。芒硝為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O）與其它多種礦物質(zhì)的混合物，滲透性強(qiáng)，具有良好的吸潮性?！吨兴幋筠o典》中記述：芒硝味苦咸，苦能瀉熱，咸能軟堅；其性善消，入血分，故善消瘀血，能通化一切瘀滯［5］。大黃與芒硝合用，相輔相成，以食醋調(diào)和，醋味酸苦，性溫，辛散芳香，有走竄通經(jīng)、活血化瘀、散結(jié)止痛之功，外用可增強(qiáng)藥物滲透力，助達(dá)病所。大黃游離葸醌類成分的體外滲透試驗表明，以醋為賦形劑，促進(jìn)大黃透皮吸收作用最大。其原理可能是大黃蒽醌具有多種脂溶性成分，在酸性條件下，以游離狀態(tài)存在，有利于其溶解及透皮滲透［6］，從而使藥物直達(dá)病所。醋性酸收，醋浸后可緩大黃芒硝瀉下之性，入肝破血，能瀉血分實熱，增強(qiáng)活血解毒、消積化瘀之功。

研究結(jié)果顯示，2組體溫恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3天，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平均較治療前下降（P＜0.05，P＜0.01）；理療組中性粒細(xì)胞水平亦下降（P＜0.01）；治療后1周，中藥組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平基本降至正常生理范圍，與理療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意

義（P＜0.05）。中藥組血腫吸收速度快于理療組，血腫在治療后1周、治療后1月、治療后2月至治療后3月，與理療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中藥組在治療3月后也已完全吸收。綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口血腫者，采用大黃、芒硝以食醋調(diào)和外敷，能明顯縮短血腫吸收時間，減少感染率，降低醫(yī)療費用。方法簡單、實用、經(jīng)濟(jì)、療效好。本次臨床研究中，未發(fā)現(xiàn)皮膚過敏、腹瀉等不良反應(yīng)，提示本法安全有效。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R719.8

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0256-7415（2015）12-0133-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.058

2015-05-21

呂蕓（1983-），女，主治中醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科相關(guān)工作。