王海霞

[摘要] 目的 探究確診妊娠期糖尿病的患者血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與不良妊娠結局的關系。 方法 以2013年11月～2014年12月中山市東鳳人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科收治的80例確診妊娠期糖尿病的患者為研究組，選取我院同期非妊娠期糖尿病的正常孕婦80例為對照組，對研究組進行嚴格血糖控制，并對患者進行追蹤研究至終止妊娠。檢測研究組患者的HbA1c水平，比較不同HbA1c水平患者早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫等發(fā)生情況。 結果 研究組早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且以上不良妊娠結局的發(fā)生率隨HbA1c水平的升高（≤6.0%、>6.0%～6.5%、>6.5%～7.0%、>7.0%）而顯著增加，不同HbA1c水平患者其不良妊娠結局的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；但兩組胎膜早破發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），且胎膜早破發(fā)生率隨HbA1c水平升高無明顯增加（P > 0.05）。 結論 HbA1c是妊娠期糖尿病的重要臨床評價指標，臨床應加強HbA1c的檢測以便更好地預判妊娠結局，確保母嬰平安。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿??；糖化血紅蛋白；不良妊娠結局；關系

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0074-04

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期較常見的一種糖代謝功能障礙[1]，一般指妊娠期婦女初次出現(xiàn)或識別到各類糖代謝異常，屬于高危妊娠，對母嬰都會造成嚴重影響[2]。近年來隨著人們生活水平的提高，GDM的發(fā)病率也逐年上升。若妊娠期婦女體內(nèi)胰島素分泌有障礙，易出現(xiàn)糖代謝異常，導致血糖持續(xù)升高，則出現(xiàn)GDM。目前對于GDM的病因還有待進一步研究，但一般認為與妊娠中后期胰島素分泌不足、體內(nèi)較多拮抗胰島素的因素存在、胰島素受體缺陷等因素有關。GDM患者需通過合理飲食[3]、適量運動[4]、適量使用胰島素[5]等進行合理的血糖調(diào)節(jié)，否則對母體和胎兒都會造成嚴重后果[6]。

GDM會引發(fā)較多產(chǎn)科不良妊娠結局，患者可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、羊水過多、酮癥酸中毒等，發(fā)生早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、巨大兒的概率也會增高；新生兒還可能出現(xiàn)畸形、新生兒合并癥。因此，GDM需要及時準確的診斷[7]與監(jiān)控?，F(xiàn)以糖化血紅蛋白（HbA1c）作為檢測GDM的主要指標[8]，可用于評價較長時間內(nèi)人體的糖代謝水平且不受某些致血糖波動因素的影響。本研究選擇80例GDM的患者為研究對象，對其進行嚴格科學的血糖控制，通過檢測HbA1c值并隨訪記錄其不良妊娠結局，以探究HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率的關系，現(xiàn)將研究具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年11月～2014年12月中山市東鳳人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科住院部收治的80例GDM的患者為研究組，再選取我院同期非GDM的正常孕婦80例為對照組。研究組患者均經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）確診為GDM。孕齡24～28周，年齡21～34歲，平均（25.6±2.8）歲。對其進行嚴格且科學的血糖控制指導，從飲食、運動、胰島素使用方面對血糖加以控制[9]，對所有患者均進行追蹤研究至終止妊娠，獲得完整的病歷資料。兩組患者年齡、孕齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除方法

所有研究組患者入組前均按照婦產(chǎn)科學診斷基準，采用OGTT：采集已空腹12 h患者的肘靜脈血2 mL以檢測空腹血糖；再采集其服用37.5 g/mL葡萄糖水后1、2 h的靜脈血進行血糖測定。結果若達到空腹血糖≥5.1 mmol/L、1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.5 mmol/L中任一項，均可確診為GDM[10]。根據(jù)相關標準，正常人體HbA1c水平為4%～6%，若HbA1c>6%則為異常。由于HbA1c水平不受血糖暫時性波動的影響，血糖略有升高時也保持在正常水平，因此不能用于反映較小的高血糖峰，本研究以HbA1c值達6.5%時為評估研究組患者產(chǎn)科妊娠結局的臨界值。對照組患者同樣經(jīng)OGTT檢測，未被診斷為GDM且HbA1c≤6.5%。終止妊娠前維持HbA1c≤6.5%。

排除妊娠28周前便行終止妊娠、院外分娩或由于其他原因造成無法正常二次采血以測定HbA1c值的患者。

1.3 觀察指標

為研究HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率的關系，對兩組進行追蹤，根據(jù)測得的HbA1c值，觀察患者終止妊娠的周數(shù)、體內(nèi)羊水量、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結局的發(fā)生情況。

1.4 檢測方法

所有患者均進行2次HbA1c水平測定，第1次為確診GDM的次日，第2次為確定終止妊娠后入院次日。兩次HbA1c水平的測定方法[11]如下：研究組患者在確診GDM后空腹10 h于次日早晨進行肘靜脈血采集（2 mL），放置于含有EDTA-K2的抗凝管中，通過離心操作分離出血清、血漿后2 h內(nèi)采用自動生化分析儀（日立公司，7600型）分析，再用HbA1c檢測試劑進行HbA1c水平測定（德國Roche公司）。

1.5 診斷標準

早產(chǎn)[12]：在妊娠期28～37周進行分娩的產(chǎn)婦；羊水過多[13]：分娩前進行最后一次超聲波檢測，顯示產(chǎn)婦腹部四象限羊水池深度綜合≥18 cm或四象限中最大羊水池深度≥8 cm；或分娩之后收集的羊水量>2000 mL。巨大兒[14]：體重>4000 g的新生兒。胎膜早破[15]：鄰近分娩前（即強烈且有規(guī)律的子宮收縮每間隔5 min持續(xù)半分鐘及以上，同時出現(xiàn)行進性宮頸管消失、子宮口擴張及胎兒先露部位下降時）胎膜破裂的產(chǎn)婦。胎兒宮內(nèi)窘迫：連續(xù)10 min胎心率>180次/min或<120次/min，胎心監(jiān)護[16]呈現(xiàn)重度變異減速及持續(xù)的晚期減速。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HbA1c水平的變化情況

兩組均進行了2次HbA1c水平的測量，初次測量時，研究組患者HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；經(jīng)過一段時間科學的血糖控制，第2次測量時，研究組HbA1c水平仍明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。而研究組、對照組的二次測量HbA1c水平均低于初次測量值，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組及以6.5%為界不同糖化血紅蛋白水平的患者不良妊娠結局發(fā)生情況比較

對照組早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著低于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組胎膜早破發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。以6.5%為評估產(chǎn)科不良妊娠結局的HbA1c的臨界值。研究顯示，研究組GDM患者經(jīng)過一定時間的血糖控制，二次測量后研究組患者中HbA1c>6.5%者發(fā)生早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、宮內(nèi)窘迫的概率明顯高于HbA1c≤6.5%的患者（P < 0.05），但研究組HbA1c≤6.5%患者胎膜早破發(fā)生率與HbA1c>6.5%者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），且對照組胎膜早破的發(fā)生率與研究組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2、3。

2.3 不同糖化血紅蛋白水平患者不良妊娠結局發(fā)生情況比較

為進一步探究GDM患者血液HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率的關系，按HbA1c水平進行分組：≤6.0%、>6.0%～6.5%、>6.5%～7.0%和>7.0%，分別對不同HbA1c水平下GDM患者產(chǎn)科不良妊娠結局的發(fā)生率進行統(tǒng)計比較，結果顯示，GDM患者早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均隨HbA1c水平的升高而顯著增大，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；胎膜早破發(fā)生率未隨HbA1c水平的升高而增加，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

妊娠是一段特殊時期，婦女的身體會出現(xiàn)一系列的生理變化，而此期間內(nèi)的糖代謝變化即是一項重要的生理改變。一般情況下，妊娠期間婦女的空腹血糖會低于非妊娠期，妊娠初階段空腹血糖會減少大約10%，中、晚孕期空腹血糖還會進一步下降，此階段是GDM的高發(fā)期。血糖減少與兩個因素有關，一方面胎兒的生長發(fā)育會消耗母體大量的血糖；另一方面，妊娠期婦女空腹時，胰島素能極大地促進葡萄糖進入血液組織中，使其血糖明顯下降，其尿液中含糖量較高也對其空腹血糖下降有一定影響。有研究顯示，正常妊娠期婦女在食用一定量碳水化合物后，血糖峰值較非妊娠婦女更高且更緩慢到達，恢復正常血糖水平也更慢；進食后體內(nèi)胰島素含量的變化規(guī)律與之類似，提示妊娠期婦女體內(nèi)存在較多拮抗胰島素的因素，使得正常妊娠期婦女對胰島素的敏感性弱于非妊娠期[17]。因此為了更好地進行糖代謝、維持健康代謝狀態(tài)，妊娠期婦女需要分泌更多的胰島素，最終使血液中胰島素水平上升，繼續(xù)起到降血糖作用。但對胰島素分泌有障礙的妊娠期婦女來說，這一生理過程不能順利進行便使得其妊娠期糖代謝出現(xiàn)異常，導致血糖持續(xù)升高，故出現(xiàn)GDM。GDM是在妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，多項循證醫(yī)學的研究已證明其是一種較嚴重的疾病，如不能及時診斷并通過合理治療調(diào)控血糖，會引發(fā)多種產(chǎn)科不良妊娠結局，影響母體與胎兒健康[17]?，F(xiàn)今臨床上主要以HbA1c為評價一段時間內(nèi)血糖控制水平的金指標進行血糖監(jiān)測，主要因為HbA1c形成相當緩慢且一般不可逆轉(zhuǎn)，經(jīng)血紅蛋白與糖類物質(zhì)作用生成[18]，維持在紅細胞生命周期120 d內(nèi)，其生成速度與紅細胞周圍環(huán)境中的血糖濃度呈正相關。因此，HbA1c水平可用于反映人體1～3個月內(nèi)平均血糖濃度且不受某些因素波動的影響，能幫助醫(yī)師了解GDM患者的病情、監(jiān)測某些不良妊娠結局，從而及時改善治療方法?？梢姡琀bA1c作為臨床血糖控制重要的監(jiān)測指標，影響GDM的治療、預后判定等多個方面，本研究從HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率的角度入手，研究GDM患者產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率與HbA1c水平的關系。目前，GDM患者較長出現(xiàn)的不良妊娠結局有早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、胎膜早破及胎兒宮內(nèi)窘迫[19]。目前，對于某些不良妊娠結局的發(fā)生機制已有相關報道，如羊水過多是因為胎兒長期暴露于高血糖環(huán)境中自身血糖也升高，血液呈高滲、尿液增多，過量羊水主要為胎兒尿液，其次才為羊膜產(chǎn)生；胎兒宮內(nèi)窘迫則是由于GDM患者受高血糖刺激，胎盤毛細血管壁受損引起血管痙攣，由于血管腔狹小、血流量下降，導致胎盤供養(yǎng)供血出現(xiàn)異常，最終GDM患者更易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[20-21]。

本研究結果中，研究組患者經(jīng)過一段時間的血糖控制后，HbA1c水平由（6.24±0.39）%下降為（5.84±0.76）%，變化具有顯著性（P < 0.05），顯示GDM患者經(jīng)有效的血糖控制措施，可達到顯著降低血糖的效果。對于早產(chǎn)、羊水過多、干預后巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫這樣的產(chǎn)科不良妊娠結局，GDM患者的不良妊娠結局發(fā)生率都明顯高于對照組（P < 0.05），且在研究組內(nèi)部，不同HbA1c水平下GDM患者不良妊娠結局的發(fā)生率也不盡相同，呈現(xiàn)出隨HbA1c水平升高不良妊娠結局發(fā)生率增加的現(xiàn)象（P < 0.05）。僅對于胎膜早破，研究組與對照組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）且該不良妊娠結局發(fā)生比率與HbA1c水平無關（P > 0.05）。因此，臨床上可通過測定HbA1c值對潛在的不良妊娠結局進行預測、判定并進一步深化治療，降低疾病風險。

通過對GDM患者HbA1c水平與產(chǎn)科不良妊娠結局發(fā)生率的關系的研究，揭示了HbA1c在GDM診斷、檢測、預后等多方面的重要臨床意義，結果說明，隨著HbA1c水平升高，GDM患者早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒等不良妊娠結局發(fā)生率增加，提示在臨床中需加強HbA1c的監(jiān)測，對相應的不良妊娠結局做好預判[22]、治療工作，減少GDM對母嬰的傷害，保證母嬰平安。

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（收稿日期：2015-05-05 本文編輯：任 念）