王文軍等

[摘要] 目的 探究精神分裂癥患者實施以家庭為中心的干預方案對其病情預后及照顧者情緒狀態(tài)的影響，并為這類患者群體提供優(yōu)質醫(yī)療服務積累經(jīng)驗。 方法 選取我院精神科于2010年5月～2011年12月“痊愈出院”的精神分裂癥患者160例，設為對照組，出院后給予抗精神病藥物長期維持治療且做好院前健康宣教。選取我院精神科于2012年1月～2013年8月“痊愈出院”的精神分裂癥患者180例，設為研究組，在對照組基礎上開展以家庭為中心的干預措施。并對兩組患者開展為期1年的追蹤隨訪，并記錄兩組患者干預期間臨床癥狀改善程度、社會功能恢復情況、用藥依從性及疾病復發(fā)率，同時比較兩組家庭照護者的心理狀況。 結果 兩組患者在出院當天BPRS及SDSS值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組患者出院后第3、6、12個月末的BPRS及SDSS評分均低于對照組（P<0.05）。兩組家庭照護者在出院當天的SCL-90評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后12個月末，研究組家庭照護者的各項SCL-90評分均低于對照組（P<0.05）。干預后第12個月末，研究組服藥依從性高于對照組（P<0.05），病情復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。 結論 以家庭為中心的干預方案應用于精神分裂癥患者，可有效改善患者預后，并能緩解照護者負性情緒，取得較為可觀的臨床成效。

[關鍵詞] 精神分裂癥；家庭護理；預后康復；照顧者；心理狀況

[中圖分類號] R473.2；R749.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）13-213-05

[Abstract] Objective To explore the influence of family-centered intervention on prognosis and psychological condition for schizophrenic patients and collect experience of providing high-quality medical service for this group of patients. Methods 160 patients with Schizophrenia who were recovered from the department of psychiatry in our hospital from May 2010 to December 2011 were selected as control group， and they were given long-term antipsychotics and after discharging from hospital and health education before leaving hospital. 180 patients with schizophrenia who were recovered from the department of psychiatry in our hospital from January 2012 to August 2013 were selected as research group， which was further treated with family-centered intervention. Improvement of clinical symptom， social function， medication compliance and recurrence rate of two groups were recorded after one year's follow-up visit， and the psychological conditions of family tenders of two groups were compared. Results The differences in BPRS and SDSS between two groups were not statistically significant on the day of discharge （P>0.05）. BPRS and SDSS scores of research group at the end of third month， sixth month and twelfth month after discharging were all lower than those of control group （P<0.05）. The difference in SCL-90 score of family tenders of two groups on the day of discharge was not statistically significant （P>0.05）. The SCL-90 score of family tender of research group after twelve months' intervention was lower than that of control group （P<0.05）. Medication compliance of research group after twelve months' intervention was higher than that of control group （P<0.05）. The recurrence rate of research group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion The application of family centered intervention in schizophrenic patients can improve prognosis and alleviate tenders negative emotion， which can achieve great clinical effect.endprint

[Key words] Schizophrenia； Home nursing； Prognostic rehabilitation； Tender； Psychological condition

精神分裂癥患者的病情康復是一個極為漫長的階段，期間不僅要求患者自身堅持用藥，還需要保證患者享受到針對性的服務，這樣才能促進患者病情的全面轉歸，避免反復發(fā)作[1]。而對于大多數(shù)病情好轉出院的患者而言，由于患者自身及家屬缺乏相關的精神衛(wèi)生保健知識，且缺乏有效的康復訓練手段及健康指導方案，將會給照顧者及患者帶了一系列棘手難題，這對患者病情康復的影響極為不利[2]。據(jù)文獻報道[3]，通過對國內12個社區(qū)進行多中心調研發(fā)現(xiàn)，影響精神分裂癥患者預后的首位因素為家庭照護水平，鑒于此，有學者提出以“家庭為中心”的延伸護理模式[4]，通過對家庭照護者的培訓，使其掌握一定程度的理論水平及實踐技能，進而提高對患者的照顧力度。顧名思義，以家庭為中心的干預方案是指將整個家庭視作一個護理單元，根據(jù)患者的具體病況及家庭實際情況制定靈活的干預策略，充分體現(xiàn)“尊重、合作、授權及支持”的核心內涵，同時亦能保證家庭和睦與家屬的身心健康[5]。筆者設計本研究，擬通過對照研究，進一步深入探究以家庭為中心的干預模式對精神分裂癥患者及照顧者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院精神科于2010年5月～2011年12月“痊愈出院”（即出院診斷為病情好轉、痊愈者）的精神分裂癥患者160例，設為對照組。選取我院精神科于2012年1月～2013年8月經(jīng)臨床診療后“痊愈出院”的180例精神分裂癥患者，設為研究組。所有患者入院時均經(jīng)2名具有副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生聯(lián)合診斷，確診為精神分裂癥，診斷參照人衛(wèi)第7版《精神病學》教材中關于該病的診斷標準。納入標準：患者無其他心、肝、腎等重要軀體性臟器疾患；無言語溝通及聽力障礙；同意接受全程干預并能配合完成整個調研者；至少有1名家庭照護者在調研全程中始終與患者同居，并能提供詳實、可靠的信息，若有多名照護者，則選取與患者接觸最為親密者；對本次調研所有量表均有所了解且能知曉其中含義；照護者及患者對本研究知悉并簽署同意書。排除標準：患者存在其他系統(tǒng)性疾病，且對家庭照護者產生極大影響，并與精神分裂癥不易區(qū)分者；家庭照護者自身罹患精神性疾病者；照護者提供的信息不實或不足。兩組在性別、年齡、病程、服用抗精神病藥物劑量（按氯丙嗪劑量折算）及照護者文化層次方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者出院當天均遵醫(yī)囑指導患者行常規(guī)抗精神病藥物維持治療，并開展常規(guī)健康指導。研究組則在此基礎上，開展以家庭為中心的干預方案，即待患者出院后每間隔3個月進行一次家庭隨訪（含電話隨訪），隨訪期間給予家庭照護者針對性指導，持續(xù)時間為12個月。

1.2.1 成立醫(yī)療小組 組建醫(yī)療小組，其中包括主任醫(yī)師1名，副主任護師1名，主治醫(yī)師3名，主管護師3名，分別負責患者隨訪期間診療、干預指導及信息記錄等職責。另外，還需對醫(yī)務人員進行理論指導，使其醫(yī)療理念從以“患者為中心”向“以家庭為中心”進行轉變，并與患者建立較佳的護患關系。在患者出院當天，由醫(yī)療小組向患者及家屬介紹以家庭為中心干預模式的概念、目的及對病情預后的影響，幫助患者及家屬樹立正確的認知體會。

1.2.2 評估患者家庭情況 小組人員需仔細審核患者家庭信息，內容涉及患者病情、生活方式、自理能力、家庭情感表達方式以及性格特征，同時還需評估患者的家庭功能，并采取誘導式發(fā)問的形式探究患者、家屬對醫(yī)生及護士的交流需求、隨訪需求及心理支持需求。

1.2.3 建立醫(yī)患信任 在隨訪期間，醫(yī)療小組成員應認真傾聽家庭照顧者的心理訴求以及在照顧過程中所產生的困惑，并真誠地予以逐一解答，同時針對情緒較為低落的照護者，醫(yī)務人員應指導其采取腹式呼吸及全身肌肉放松法調整自己的心理狀況。醫(yī)護人員在溝通過程中應詢問患者家庭的經(jīng)濟水平，以免患者因無法支付醫(yī)藥費而被迫中止用藥，進而會增加復發(fā)幾率。對于經(jīng)濟水平受限家庭，醫(yī)生應合理調整藥物，同時發(fā)動家庭力量，鼓勵其給予物質及精神上的支助，幫助患者度過難關。

1.2.4 自我管理行為及健康教育處方的制定 醫(yī)療小組根據(jù)患者當前的自理能力以及照護者、患者對健康需求的合理訴求，同時聯(lián)系患者回歸社會過程中面臨的諸多問題，制定個性化自我管理及教育處方。通過視頻、圖片及口授等多重方式向患者及照護者介紹精神分裂癥基本知識、抗精神病藥的藥效、給藥方法、藥物不良反應、應對方式、停藥的危害及定期復查的必要性；同時，還需向照護者介紹正確的日常作息及和諧的家庭關系對患者預后康復的影響；告知疾病復發(fā)先兆癥狀、不良反應識別技能；指導患者合理表達情感意愿以及處理力所能及的勞動。在隨訪期間，小組人員應鼓勵患者及照護者復述上述內容，并及時糾正錯誤認知，通過多次強化記憶，幫助患者及照護者內化相關內容，使患者獲得較佳的家庭照護。

1.3 觀察項目

（1）兩組家庭照護者在出院當天及干預后第12個月末均接受癥狀自評量表（SCL-90）測評，該量表共包含90個條目，每個條目分值為1～5分。（2）兩組患者在出院當天、干預后第3、6、12個月末均行簡明精神病評定量表（BPRS）及社會功能缺陷篩查量表（SDSS）測評，其中BPRS量表中每個條目分值為0～8分，各項因子得分越高，表明其精神癥狀越明顯；SDSS采取7級評分法（1～7分），各項因子得分越高，表明其社會功能缺陷程度越明顯。（3）記錄兩組患者用藥依從性情況，分別劃分為完全依從性（患者自愿按時、按量服用）、部分依從（患者需在旁人督導下，方才按時、按量服用）、不依從（患者拒絕用藥）。（4）記錄兩組患者疾病復發(fā)率。復發(fā)的評判標準：患者出院后精神癥狀出現(xiàn)惡化（BPRS≥28分）或需再次住院者。endprint

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采取x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點BPRS和SDSS評分比較

兩組在出院當天BPRS及SDSS值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組患者出院后第3、6、12個月末的BPRS及SDSS評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者家庭照護者干預前后SCL-90評分比較

兩組家庭照護者在出院當天的SCL-90評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后12個月末，研究組家庭照護者的各項SCL-90評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者干預后12個月末服藥依從性及病情復發(fā)率比較

干預后第12個月末，研究組服藥依從性高于對照組（P<0.05），病情復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

延伸護理模式是指患者出院后仍能繼續(xù)享受到住院期間等同的護理服務，但伴隨著人力、物力及財力資源的受限，導致延伸護理在臨床上的推廣受到一定程度限制[6]。而有學者提出[7]，患者家屬可充當護士替代性角色，通過對其進行理論及技能培訓，能在一定程度上勝任基礎護理，并可提高患者病情預后。精神分裂癥是一類較為特殊的醫(yī)療群體，由于病情時常反復，一旦受到周邊事物刺激，易誘發(fā)再次發(fā)病，而良好的干預措施則能降低潛在的不利刺激，促進患者生理、心理及社會功能的全面康復[8]。故在本研究中，我們引入以家庭為中心的干預方案，通過隨訪期間指導照護者相關的干預方案，并針對性地糾正錯誤認知，使照護者形成一套正確的理論認知，以指導照護工作。

本次研究結果顯示，研究組家庭照護者在干預后12個月末的各項SCL-90因子項得分均低于對照組（P<0.05），這表明以家庭為中心的干預方案可提高照護者的心理健康水平。由于家庭照護者與患者相處時間最多，既擔負著長期照護及監(jiān)護患者的職責，又需靈活應對照護過程中患者的各種問題，這勢必會導致照護者心理受挫，導致心理問題的出現(xiàn)[9]，進而間接影響患者的預后。據(jù)文獻指出[10]，家屬缺乏相關精神分裂癥知識及過重的心理負擔會使疾病復發(fā)幾率增加16倍，該數(shù)據(jù)提示精神分裂癥的照護需更多地側重于照護者的知識水平培養(yǎng)及心理狀況改善。由于以家庭為中心的干預方案能使家庭照護者獲取更多的醫(yī)療知識，并將其運用于日常照護行為中，這可使照護者在潛移默化中逐漸改變對患者及精神病的認知，進而借助正確的照護技能幫助患者改善生存質量[11]。隨著患者病情逐步趨于穩(wěn)定化及社會適應能力的提高，一方面能使照護者心理狀態(tài)得以舒緩，另一方面亦能促進患者情感的理性表達，改善家庭整體環(huán)境，這在一定程度上可降低患者疾病復發(fā)率[11]。

研究結果亦顯示，研究組服藥依從性高于對照組（P<0.05），這表明以家庭為中心的干預方案有利于提高患者自覺服藥依從性。由于持續(xù)服用抗精神病藥物是避免疾病復發(fā)最為關鍵的因素[12]，但提高患者對維持治療的依從性則是改善疾病預后的重要環(huán)節(jié)[13]。其中在臨床上通常涉及2種服藥依從性行為，包括按劑量給藥及連續(xù)服藥[14]。據(jù)文獻指出[15]，與服藥依從性相關的危險因素包括患者自身及家屬對藥物知識缺乏、患者自理行為能力薄弱、突發(fā)性精神癥狀影響等。而在本研究中，通過實施以家庭為中心的干預方案使照護者及患者形成系統(tǒng)化理論認知體系，借助反復多次的記憶模式（復述-糾正-內化-復述）幫助他們提高對藥物治療的正確認知，進而激發(fā)患者服藥積極性及主動性。而隨著患者用藥依從性的提高，為疾病復發(fā)率的降低及病情的穩(wěn)定奠定了前提[16]，對患者的遠期康復影響深遠。另外，根據(jù)兩組患者的BPRS及SDSS評分顯示，研究組患者出院后第3、6、12個月末的BPRS及SDSS評分均低于對照組（P<0.05），這反映出家庭干預方案能促進患者精神癥狀緩解及社會功能的恢復。出現(xiàn)該結果的原因可能是：一方面，通過醫(yī)療小組定期講解精神衛(wèi)生相關知識，并對患者展開針對性心理教育及自理管理訓練，同時亦為照護者進行各種知識儲備，幫助患者與照護者之間相互理解及支持，有利于端正他們對疾病態(tài)度，增加戰(zhàn)勝疾病信心，并可營養(yǎng)和睦的家庭氛圍，為患者預后康復創(chuàng)造良好的緩解，培養(yǎng)患者自信、自愛及自尊，利于其社會功能的及早恢復[17-18]。此外，和諧的家庭關系實際上是患者與社會接觸的縮影，可助于減輕社會功能退縮反應[19]。一旦患者社會功能得到提高，他們會積極且有意愿參與集體活動，進一步提高其生活技能及社交水平，而生活質量亦可隨之提升。

綜上所述，以家庭為中心的干預方案可增加患者及照護者相關知識的儲備水平，并能提高患者用藥依從性，進而降低患者精神癥狀且能促進社會功能的早日回歸，取得較為滿意的臨床效益，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2015-04-13）endprint