李捷等

[摘要] 目的 探討紅細(xì)胞體積分布寬度與心力衰竭患者預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，為臨床干預(yù)提供參考。 方法 選取2012年4月～2014年7月本院收治的184例心力衰竭患者作為研究對(duì)象。其中心力衰竭死亡患者64例，心力衰竭生存患者120例；心血管疾病（CVD）患者50例，非CVD患者70例。收集、記錄患者的相關(guān)病歷資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 心力衰竭死亡患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為17.9%，標(biāo)準(zhǔn)差為3.1。CVD患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為16.9%，標(biāo)準(zhǔn)差為2.9；非CVD患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為16.6%，標(biāo)準(zhǔn)差為3.2。紅細(xì)胞體積分布寬度>16.0%是心力衰竭的最佳Cut-off值。心力衰竭死亡患者和心力衰竭生存患者的NYHA分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)、高血壓、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽和紅細(xì)胞體積分布寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度和C-反應(yīng)蛋白是影響心力衰竭預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 紅細(xì)胞體積分布寬度和C-反應(yīng)蛋白是影響心力衰竭預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 紅細(xì)胞體積分布寬度；心力衰竭；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0007-05

[基金項(xiàng)目] 河南省高?？萍紕?chuàng)新人才支持計(jì)劃（000000207987）

▲通訊作者：李付廣（1966-），男，河南方城人，博士，教授，主要從事過(guò)敏性哮喘與自身免疫病的研究

心力衰竭（heart failure，HF）是最嚴(yán)重的心血管綜合征之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致預(yù)后較差的高風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于HF患者的治療具有重要意義[2-3]。實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和臨床癥狀是心力衰竭預(yù)后評(píng)估廣泛應(yīng)用的方法[4-5]，其中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果客觀，因此在評(píng)估應(yīng)用中更容易實(shí)施和比較。與此相反的是，臨床癥狀和影像學(xué)檢查受醫(yī)生主觀意識(shí)影響，措施的準(zhǔn)確性受限于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。紅細(xì)胞體積分布寬度是血細(xì)胞分析檢測(cè)報(bào)告中反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一項(xiàng)參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來(lái)表示。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，紅細(xì)胞體積分布寬度被視為區(qū)分貧血、地中海貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、鐵缺乏癥相關(guān)性貧血等病因的有效指標(biāo)[6]。近年來(lái)，有關(guān)紅細(xì)胞體積分布寬度在非血液系統(tǒng)疾病如肝病、自身免疫性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、危重病和心血管疾病中的臨床意義已被廣泛研究。雖然相關(guān)研究報(bào)道了紅細(xì)胞體積分布寬度與心力衰竭患者預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，但結(jié)果并不一致，其相關(guān)機(jī)制還未被闡明，因此，本研究回顧性分析心力衰竭住院患者入院紅細(xì)胞體積分布寬度及其他臨床資料與心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性，旨在探討紅細(xì)胞體積分布寬度對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2014年7月本院收治的184例心力衰竭患者作為研究對(duì)象，所有患者資料完整且有紅細(xì)胞體積分布寬度數(shù)據(jù)，其中男性101例，女性83例；年齡42～81歲，平均（60.4±18.2）歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)76例，Ⅳ級(jí)64例；心力衰竭死亡患者64例，心力衰竭生存患者120例；心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）患者50例，非CVD患者70例。排除貧血、糖尿病、甲狀腺功能異常、急性腦血管病變、急性心肌梗死、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、全身感染性疾病及心臟手術(shù)史。

1.2 研究方法

根據(jù)患者入院診斷采集患者入院時(shí)的一般臨床信息?；颊呷朐汉蟠稳涨宄砍槿§o脈血，及時(shí)送檢驗(yàn)科完成相關(guān)指標(biāo)的檢查。探討心力衰竭患者紅細(xì)胞體積分布寬度的Cut-off值以及單因素和多因素分析影響心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)住院死亡患者死亡原因通過(guò)查看病歷并核對(duì)死亡證明確認(rèn)，對(duì)病情好轉(zhuǎn)出院患者記錄出院時(shí)間、出院前最后一次紅細(xì)胞體積分布寬度檢測(cè)結(jié)果，電話隨訪患者本人或家屬，記錄患者出院后的死亡情況。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并記錄患者的性別、年齡、BMI、吸煙情況、NYHA分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽、紅細(xì)胞體積分布寬度、飲酒、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈硬化閉塞癥、他汀類藥物、抗血小板劑、腎素-血管緊張素抑制劑、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、華法林、利尿劑、心率、左心房尺寸、左心室舒張尺寸、室間隔厚度、后壁厚度、壁相對(duì)厚度、踝肱指數(shù)、脈搏波速度、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、白蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、載脂蛋白A和載脂蛋白B；心力衰竭死亡患者相關(guān)心臟疾病包括心臟瓣膜疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣關(guān)閉不全、合并心臟瓣膜疾病、心房顫動(dòng)、高血壓心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯及其他疾病。采用邁瑞5380全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞體積分布寬度，其他指標(biāo)的檢查儀器包括西門子IMMULITE 2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、日立7180全自動(dòng)生化分析儀和西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，并采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較差異的顯著性，采用單因素分析探討紅細(xì)胞體積分布寬度不同截止點(diǎn)對(duì)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用多因素Logistic回歸分析探討?yīng)毩⑽ｋU(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭死亡患者相關(guān)心臟疾病的分析

心力衰竭死亡患者相關(guān)心臟疾病包括心臟瓣膜疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣關(guān)閉不全、合并心臟瓣膜疾病、心房顫動(dòng)、高血壓心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯及其他疾病，構(gòu)成比如表1所示。

2.2 心力衰竭死亡、CVD和非CVD患者紅細(xì)胞體積分布寬度的分析

心力衰竭死亡患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為17.9%，標(biāo)準(zhǔn)差為3.1；CVD患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為16.9%，標(biāo)準(zhǔn)差為2.9；非CVD患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值為16.6%，標(biāo)準(zhǔn)差為3.2（表2）。

2.3 心力衰竭患者紅細(xì)胞體積分布寬度的Cut-off值分析

對(duì)紅細(xì)胞體積分布寬度14.0%～17.0%每間隔1%的Cut-off值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度>16.0%是心力衰竭的最佳Cut-off值（表3）。

2.4 心力衰竭死亡和生存患者臨床資料的比較

心力衰竭死亡患者與心力衰竭生存患者的NYHA分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)、高血壓、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽和紅細(xì)胞體積分布寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心力衰竭死亡患者與心力衰竭生存患者的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高膽固醇血癥、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈硬化閉塞癥、他汀類藥物、抗血小板劑、腎素血管緊張素抑制劑、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、華法林、利尿劑、心率、左心房尺寸、左心室舒張尺寸、室間隔厚度、后壁厚度、壁相對(duì)厚度、踝肱指數(shù)、脈搏波速度、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、白蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、載脂蛋白A和載脂蛋白B比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5 心力衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度和C-反應(yīng)蛋白是影響心力衰竭預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

3 討論

近年來(lái)的研究顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度與心力衰竭等心血管疾病病情及長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)[7-10]。Felker等[11]通過(guò)對(duì)CHARM研究及Duke心力衰竭數(shù)據(jù)庫(kù)的資料進(jìn)行分析，首次發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞體積分布寬度升高與HF患者心血管原因死亡及心力衰竭加重再入院風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度>16.0與HF患者預(yù)后較差顯著相關(guān)，這對(duì)心力衰竭的篩查及預(yù)后的預(yù)測(cè)有重要指導(dǎo)意義，可以及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)以改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭死亡患者相關(guān)心臟疾病包括心臟瓣膜疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣關(guān)閉不全、合并心臟瓣膜疾病、心房顫動(dòng)、高血壓心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯及其他疾病。心力衰竭死亡患者的紅細(xì)胞體積分布寬度均值高于CVD患者和非CVD患者，且紅細(xì)胞體積分布寬度>16.0%是心力衰竭的最佳Cut-off值。心力衰竭死亡患者和心力衰竭生存患者的NYHA分級(jí)、左心射血分?jǐn)?shù)、高血壓、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽和紅細(xì)胞體積分布寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而心力衰竭死亡患者和心力衰竭生存患者的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高膽固醇血癥、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈硬化閉塞癥、他汀類藥物、抗血小板劑、腎素-血管緊張素抑制劑、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、華法林、利尿劑、心率、左心房尺寸、左心室舒張尺寸、室間隔厚度、后壁厚度、壁相對(duì)厚度、踝肱指數(shù)、脈搏波速度、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、白蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、載脂蛋白A和載脂蛋白B比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Patel等[12]的研究結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度與C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高密切相關(guān)，提示慢性炎癥可能有助于提升紅細(xì)胞體積分布寬度水平。但是本研究結(jié)果顯示，降低的肌酐與HF患者死亡之間的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中得出的不同結(jié)果最有可能來(lái)自于包括感染以及死于心臟衰竭的住院患者。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度和C-反應(yīng)蛋白是影響心力衰竭預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HF患者死亡和紅細(xì)胞體積分布寬度之間的確切機(jī)制仍未被闡明，但是可以推測(cè)紅細(xì)胞形態(tài)改變?nèi)缪装Y或氧化性損傷的因素在此過(guò)程中可能扮演重要角色[13-14]。紅細(xì)胞體積分布寬度是一個(gè)常用指標(biāo)，不僅對(duì)HF有重要的預(yù)測(cè)作用，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病[15-16]和頸動(dòng)脈粥樣硬化[17]等也同樣具有預(yù)測(cè)作用。紅細(xì)胞體積分布寬度由于其廉價(jià)和快速的特點(diǎn)，可以在臨床全血細(xì)胞計(jì)數(shù)中定期評(píng)估[18]。此外，紅細(xì)胞體積分布寬度的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是其不受腎功能的影響。大多數(shù)老年心力衰竭患者都伴隨慢性腎臟疾病，由于受BNP或NT-proBNP的影響，這些患者HF的嚴(yán)重性可能被高估。除BNP濃度外，NYHA也是一個(gè)被廣泛接受的預(yù)測(cè)慢性心力衰竭預(yù)后不良的有效指標(biāo)。根據(jù)先前研究，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)分類患者的死亡率分別為7.1%、15.0%和28.0%[19]。多項(xiàng)研究顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度與炎癥因子如肌酐呈正相關(guān)，F(xiàn)orhecz等[20]對(duì)炎癥過(guò)程中不同指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示急性時(shí)相反應(yīng)蛋白肌酐與紅細(xì)胞體積分布寬度具有相關(guān)性。

本研究也同樣存在一些不足，入組患者的平均年齡為（60.4±18.2）歲，未能闡明超高齡人口的情況。本研究限于患者數(shù)量，仍需要大型的多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，紅細(xì)胞體積分布寬度和C-反應(yīng)蛋白是影響心力衰竭預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性病例-對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

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（收稿日期：2015-03-30 本文編輯：祁海文）