袁成浩++++++李澤平

[摘要] 目的 比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性及近期療效。方法 對(duì)2013年1月—2014年6月在該院普通外科行腹腔鏡胃癌根治術(shù)（腹腔鏡組，56例）和同期行開(kāi)腹手術(shù)（開(kāi)腹組，60例）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況和腫瘤根治程度。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中所需時(shí)間顯著高于開(kāi)腹組，但其術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度顯著少于開(kāi)腹組（P< 0.05），兩組淋巴結(jié)清掃情況對(duì)比結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡組術(shù)后情況均優(yōu)于開(kāi)腹組（P<0.05）；開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（13.33%）顯著高于腹腔鏡組（3.57%）（P<0.05）。結(jié)論 進(jìn)展期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡D2根治術(shù)治療后可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的臨床近期療效，且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；進(jìn)展期胃癌；根治性手術(shù)；對(duì)比分析

[中圖分類號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0001-03

Comparison of the Clinical Curative Effect Between Laparoscope-assisted D2 Radical Gastrectomy and Open Gastrectomy

YUAN Chenghao LI Zeping

Department of General Surgery， Sichuan Wusheng People's Hospital， Guang'an， Sichuan Province， 638400， China

[Abstract] Objective To compare the safety and short-term curative effect between laparoscope-assisted D2 radical gastrectomy and open gastrectomy for advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 56 patients（laparoscopic group） underwent laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer and 60 cases（open group） underwent open gastrectomy in the Department of General Surgery of our hospital from January 2013 to June 2014. The indexes related to the operation， postoperative recovery and tumor radical resection extent were compared between the two groups. Results Compared with the open group， the operative time of the laparoscopic group was longer， but the intraoperative blood loss and the length of incision were less（P<0.05）； the difference in the lymph node dissection between the two groups was not statistically significant（P>0.05）； the postoperative conditions of the laparoscopic group were better than those of the open group（P<0.05）； the incidence of postoperative complications of the open group（13.33%） was significantly higher than that of the laparoscopic group（3.57%） （P<0.05）. Conclusion For advanced gastric cancer， the clinical short-term curative effect of laparoscope-assisted D2 radical gastrectomy is similar to that of open gastrectomy with smaller wound and quicker postoperative recovery.

[Key words] Laparoscopic operation； Advanced gastric cancer； Radical resection； Comparative study

胃癌是國(guó)際上最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，是全球第四高發(fā)的惡性腫瘤，死亡率高居腫瘤死因的第二位[1]。我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率占惡性腫瘤之首位[2]。胃癌根治術(shù)可選擇開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，我國(guó)不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均逐步將腹腔鏡推廣至外科手術(shù)過(guò)程中并取得顯著效果，利用腹腔鏡完成胃癌治療已逐漸成為目前用于胃癌患者首選的手術(shù)方法。該研究收集2013年1月—2014年6月前來(lái)該院治療的116例胃癌手術(shù)患者進(jìn)行相關(guān)研究，對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，為今后開(kāi)展腹腔鏡胃癌根治術(shù)提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院普通外科行胃癌（D2）根治術(shù)116例患者資料為研究對(duì)象，其中腹腔鏡組56例，開(kāi)腹組60例。腹腔鏡組：男性40例，女性16例，年齡36～73歲，平均年齡（59.3±8.7）歲；開(kāi)腹組：男48例，女12例，年齡34～70歲，平均年齡（61.5±6.3）歲。該組116例患者術(shù)前均行電子胃鏡檢查，明確胃癌部位及病理學(xué)分型；同時(shí)行胸、腹部影像學(xué)檢查排除癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]參考《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南2007年版》。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉、平臥“大”字位，主刀于患者左側(cè)站立，第一助手于患者右側(cè)站立，患者兩腿之間為扶鏡手所占位置。于臍孔處成功穿刺并建立人工二氧化碳?xì)飧梗▔毫S持在12～15 mmHg范圍內(nèi)），將10 mm套管針（Trocar）置入后常規(guī)行腹腔鏡探查：確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。如發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤不能切除，則終止手術(shù)或行姑息性手術(shù)，避免傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)給患者身體及精神造成的傷害；如腫瘤可完整切除，則將主操作孔置于左側(cè)腋前線肋緣下約12 mm處，輔操作孔位于左鎖骨中線與臍平（約偏上5 mm），分別于右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線與臍平（約偏上5 mm）實(shí)施穿刺，5孔呈“V”形分布。手術(shù)操作步驟主要有分離大網(wǎng)膜、根治性胃切除（遠(yuǎn)端、近端、全胃）、規(guī)范化淋巴結(jié)清掃和標(biāo)準(zhǔn)化的消化道重建。

1.2.2 開(kāi)腹組 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，平臥左側(cè)稍墊高15°，上腹正中切口，約12～15 cm，按胃癌D2根治術(shù)操作指南，其手術(shù)切除胃容量、淋巴結(jié)清除范圍、消化道重建方式與腹腔鏡組相同。

1.3 兩組對(duì)照指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度；（2）胃癌根治程度：手術(shù)標(biāo)本切緣陽(yáng)性例數(shù)，清掃淋巴結(jié)總數(shù)；（3）術(shù)后恢復(fù)情況：胃腸道功能恢復(fù)、下床、首次進(jìn)食（流食）、及住院所需時(shí)間；（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將所得數(shù)據(jù)利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用%表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料術(shù)中指標(biāo)比較

腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，由于侵犯到胃后壁，與胰腺分界不清且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞腹腔干、胃左動(dòng)脈，腹腔鏡因分離困難而需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。腹腔鏡組術(shù)中所需時(shí)間顯著高于開(kāi)腹組，但其術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度顯著少于開(kāi)腹組（P< 0.05），兩組淋巴結(jié)清掃情況對(duì)比結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組資料術(shù)中指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組資料術(shù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)后情況，如腸道功能恢復(fù)、首次進(jìn)食（流食）、下床活動(dòng)及住院所需時(shí)間，均優(yōu)于開(kāi)腹組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組資料術(shù)后指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

開(kāi)腹組術(shù)后8例發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)生率13.33%），腹腔鏡組術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)生率為3.57%），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組患者無(wú)手術(shù)死亡情。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡胃癌（D2）根治術(shù)由于胃局部血管解剖復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃范圍廣和消化道重建困難以及部分外科醫(yī)生的畏難情緒，腹腔鏡胃癌手術(shù)的開(kāi)展落后于其他腹部手術(shù)。Kitano等人（1994年）[3]首次將利用腹腔鏡對(duì)早期胃癌疾病實(shí)施根治性手術(shù)情況進(jìn)行報(bào)道，指出應(yīng)用此法治療胃癌疾病相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治性手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。Goh等人（1997年）[4]首次在進(jìn)展期胃癌患者治療過(guò)程中選用腹腔鏡D2手術(shù)方式，由此提示利用腹腔鏡已不僅局限于治療早期胃癌疾病，其手術(shù)指征已成功擴(kuò)大至進(jìn)展期胃癌。我國(guó)胃癌患者就診時(shí)大多是進(jìn)展期胃癌，經(jīng)過(guò)十余年的不斷探索，余佩武等提出，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能明顯提高進(jìn)展期胃癌患者長(zhǎng)期生存率的同時(shí)卻不會(huì)使其術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)死亡等發(fā)生率上升，因此其所獲得的療效及預(yù)后效果已被越來(lái)越多的醫(yī)療工作者認(rèn)可，將其視為目前臨床可推廣使用的標(biāo)準(zhǔn)胃癌手術(shù)治療方式[5]。在納入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的情況下，通過(guò)該組資料研究發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，分析其原因可能由于腹腔鏡手術(shù)難度大、腹腔內(nèi)操作相對(duì)開(kāi)放手術(shù)困難，助手以及持鏡手的配合不默契。腹腔鏡手術(shù)本身存在一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)例數(shù)的逐漸增加，經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)階段，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)達(dá)到一定的手術(shù)數(shù)量和適度的手術(shù)頻度時(shí)，技術(shù)上自然會(huì)產(chǎn)生一個(gè)質(zhì)的飛躍，順利地跨越學(xué)習(xí)曲線，則利用腹腔鏡實(shí)施胃癌根治性手術(shù)所需時(shí)間也將逐漸減少[6]。

該文中腹腔鏡組手術(shù)中失血量較少于開(kāi)腹組的失血量，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)的切口小，術(shù)后疼痛輕，大部分患者都可以早期下床活動(dòng)，因此腹腔鏡組術(shù)后情況顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，如腸道功能恢復(fù)、首次進(jìn)食（流食）、下床運(yùn)動(dòng)及住院所需時(shí)間等，上述對(duì)比結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療胃癌優(yōu)勢(shì)更為明顯[7]。

研究表明，利用腹腔鏡手術(shù)治療后特有并發(fā)癥包括穿刺損傷、氣體栓塞、皮下氣腫等。該組病例無(wú)一例發(fā)生。吻合口瘺、吻合口出血、腸粘連腸梗阻、切口感染等則與開(kāi)腹手術(shù)相同。開(kāi)腹組切口感染及腸梗阻發(fā)生的例數(shù)較多，究其原因考慮：開(kāi)腹組在手術(shù)過(guò)程中對(duì)切口的牽拉，腹腔內(nèi)腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，術(shù)后由于切口疼痛導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間晚。加重上述并發(fā)癥的發(fā)生。而腹腔鏡手術(shù)則正好避免上述因素的存在。腹腔鏡組出現(xiàn)十二指腸殘端漏1例，分析原因?yàn)樾g(shù)中腔內(nèi)切割閉合器（愛(ài)惜龍D60）使用不熟練，成釘不可靠，開(kāi)腹后未行漿肌層加強(qiáng)縫合有一定關(guān)系。國(guó)內(nèi)、外均有文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言，利用腹腔鏡完成外科手術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥幾率較低，與該研究對(duì)比結(jié)果相符[8]。

該研究中腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（17.7±3.8）枚，開(kāi)腹組為（18.5±5.3）枚，提示淋巴結(jié)清除數(shù)目對(duì)比并無(wú)顯著差異。相關(guān)文獻(xiàn)中指出，胃癌患者經(jīng)腹腔鏡D2及開(kāi)腹手術(shù)所獲得的淋巴結(jié)清除范圍并無(wú)顯著差異，因此兩種手術(shù)方法所能完成的淋巴結(jié)清掃數(shù)量也不盡相同[9]。而該研究結(jié)果與上述文章完全吻合。規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是影響患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要因素，因此經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌應(yīng)遵循《胃癌處理規(guī)約》（日本）、《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南》（中國(guó)）等資料中涉及的相關(guān)[10]要求，根據(jù)胃癌患者病灶具體情況完成規(guī)范的淋巴結(jié)清掃工作，盡量做到完整切除。我國(guó)胃癌診療規(guī)范（2011年版）明確提出胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃總數(shù)≥15枚。該研究中兩組病例均達(dá)到上述根治標(biāo)準(zhǔn)，由于腹腔鏡手術(shù)治療胃癌時(shí)具有較為復(fù)雜的解剖層面，因此提示操作者手術(shù)過(guò)程中需對(duì)不同解剖層面進(jìn)行有效跨越，而機(jī)體中胃部相關(guān)淋巴結(jié)分布于周圍血管、胰腺、膽管旁等部位，而腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)失去了手部對(duì)淋巴結(jié)的觸覺(jué)感受，從而需建立全新的腹腔鏡淋巴結(jié)清掃路徑[11-12]。由于腹腔鏡的放大效果能夠充分暴露視野：胃后壁、胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胃周血管間筋膜均能做到精細(xì)解剖，腹腔鏡手術(shù)均可達(dá)到鞘內(nèi)清掃[13]。

消化道重建是腹腔鏡胃癌手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)[14]。開(kāi)腹組術(shù)后吻合方式均采用管狀吻合器完成。腹腔組56例患者均采用小切口輔助消化道重建。其中：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)采用小切口輔助下畢Ⅱ式吻合，結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合[10]。相對(duì)于畢Ⅰ式吻合及Roux-en-y吻合，此方式方便、快捷，切口最小，同時(shí)可充分保證切緣陰性，吻合口張力、血供正常，可提高手術(shù)安全性及改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。操作者應(yīng)根據(jù)全胃、近端胃切除后所獲得的食管切斷平面、體型等時(shí)機(jī)情況確定吻合方法，對(duì)于胃體癌、胃-食管結(jié)合部癌（Siewert II 型）患者，應(yīng)在將腫瘤上方（約3 cm）食管切除后留有足夠長(zhǎng)度腹段食管給予食管-胃吻合（小切口輔助）；根治性全胃切除采用食管空?qǐng)鯮oux-en-y吻合或布朗吻合。對(duì)于食管放置抵釘座的方法，該研究主要采用： 小切口上荷包鉗荷包縫合法。而對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌，要求切除腫瘤上方食管達(dá)5cm以上，由于食管位置過(guò)高，荷包鉗荷包縫合食管放置抵釘座的方法往往不能完成抵釘座的置入。因此該研究采用食管內(nèi)置入帶線抵釘座后腔內(nèi)直線切割縫合器切斷食管的方法[15]，也能有效置入抵釘座，滿意完成食管胃或食管空腸吻合。兩種方法中，筆者認(rèn)為小切口上荷包鉗荷包縫合法是最常用、實(shí)用及安全有效的方法。在完成的全組116例患者中無(wú)吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄及輸入、輸出袢梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此上述吻合方式是安全、可靠、有效的。

綜上所述，入組條件相同的前提下，手術(shù)切口小、有效減少術(shù)中失血量、利于術(shù)后盡快恢復(fù)健康、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。因此，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)近期效果明顯，能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相同的治療結(jié)果。

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（收稿日期：2014-09-21）