張 祎 白 淮 蔣廣元

1.桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，廣西桂林 541000；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林 541004

開(kāi)顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血中的比較應(yīng)用

張 祎1白 淮1蔣廣元2

1.桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，廣西桂林 541000；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林 541004

目的 探討開(kāi)顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血的臨床運(yùn)用效果。方法 將2012年9月—2014年9月該院收治的58例高血壓腦出血患者分為A組與B組，B組采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，A組采用鉆孔引流術(shù)治療。比較兩種術(shù)式的臨床效果。結(jié)果A組血腫清除率≥80%27例，B組血腫清除率≥80%27例，兩組血腫清除情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后ADL評(píng)分（90.5±5.1）、（91.2±5.2）均顯著優(yōu)于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3）（P＜0.05），但A、B兩組治療后ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 開(kāi)顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)在高血壓腦出血治療中臨床差異不大，應(yīng)根據(jù)患者的自身病情來(lái)確定個(gè)體化的治療方案，提高患者的日常生活能力。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)；鉆孔引流術(shù)；高血壓；腦出血

高血壓腦出血為臨床常見(jiàn)非創(chuàng)傷性腦血管病之一，病死率、致殘率高[1]。患者因血壓升高引起腦血管破裂，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顯著臨床癥狀，部分患者因急性血腫占位、出血造成對(duì)腦組織的損傷[2]。臨床多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)等[3]。為探討不同手術(shù)方式在高血壓腦出血中的治療效果，該研究選擇該院2012年9月—2014年9月收治的58例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，分別給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者58例，為該院收治的高血壓患者。所有患者入院均出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、意識(shí)障礙，偏癱、失語(yǔ)及肢體麻木等神經(jīng)功能障礙。經(jīng)頭顱CT、MRI等確診為腦出血，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制度的關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。格拉斯哥（GCS）評(píng)分≥6分。根據(jù)患者的出血量分為A組與B組，每組各29例，出血量＜50 mL納入A組，出血量≥50 mL納入B組。A組29例患者采用鉆孔引流術(shù)，出血為30～48 mL，平均出血量為（40.2±4.7）mL，年齡58～84歲,平均年齡（69.7±6.9）歲，男18例，女11例。病史5～21年。B組29例患者采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，出血為50～150 mL，平均出血量為（98.1±26.7）mL，年齡60～85歲，平均年齡（70.4±6.2）歲，男19例，女10例。病史4～20年。兩組患者年齡、病史等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 治療方法

A組采用鉆孔引流術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前CT檢查提示的血腫腔部位，以血腫最大層面與頭皮距離最近處做為穿刺靶點(diǎn)，盡量避開(kāi)功能區(qū)及重要神經(jīng)、血管。局麻下行顱骨鉆孔，用穿刺針穿刺血腫，進(jìn)入血腫腔中心后拔除針芯。然后用注射器抽吸血腫，術(shù)后常規(guī)留置引流管，由引流管向血腫腔注入尿激酶，1～2次/d，1萬(wàn)～2萬(wàn)U/次。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫清除率達(dá)80%～90%后拔除引流管。

B組采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。氣管插管全麻后，做患側(cè)顳部馬蹄形切口，常規(guī)開(kāi)顱。于非功能區(qū)切開(kāi)腦組織，分開(kāi)腦白質(zhì)深入血腫腔。然后在可控吸引器下清除腦內(nèi)血腫，術(shù)后血腫殘腔放置引流管，引流24～48 h后拔除。

1.3 療效觀察

觀察2組的療效、血腫清除及術(shù)后半年隨訪情況，采用日常生活活動(dòng)量表（ADL）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量改善情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有臨床數(shù)據(jù)均錄入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組血腫清除率

兩組血腫清除情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫清除率比較[n（%）]

2.2 兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較

兩組治療前ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05），但A、B兩組治療后ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較（ADL評(píng)分）（）

表2 兩組日常生活能力恢復(fù)情況比較（ADL評(píng)分）（）

組別 治療前 治療后A組B組P值t 55.3±4.2 55.9±4.3＞0.05 0.103 90.5±5.1 91.2±5.2＞0.05 0.118

3 討論

高血壓腦出血為臨床常見(jiàn)病之一，危害程度高，是導(dǎo)致心腦血管疾病患者死亡的重要原因?；颊咝?dòng)脈管壁出現(xiàn)玻璃樣或纖維變性、局灶性出血等病理改變，血管壁強(qiáng)度減弱。在情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累等條件下血壓劇烈升高，最終導(dǎo)致病變的腦血管發(fā)生破裂出血[6-8]。多見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈，其次為丘腦穿通動(dòng)脈，丘腦膝狀動(dòng)脈、脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等。臨床多采用手術(shù)治療，各種手術(shù)治療方式均有其適應(yīng)癥及優(yōu)劣勢(shì)。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。該組根據(jù)患者術(shù)前意識(shí)情況，血腫大小，出血部位、年齡、全身情況等綜合評(píng)估。對(duì)于出血量多的患者，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而減少死亡率，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于年齡較大，機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)激能力差的患者，給予鉆孔引流術(shù)可顯著減少對(duì)腦組織的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

對(duì)于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，目前臨床尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。部分學(xué)者主張?jiān)谘[形成6 h內(nèi)手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為在血腫形成6 h內(nèi)手術(shù)止血困難而應(yīng)選擇血腫形成6～24 h之間。該組在仔細(xì)觀察患者病情變化后，在有明確手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，及早給予手術(shù)治療，利于徹底止血及搶救患者生命、提高生活質(zhì)量。

該研究所采用的兩種術(shù)式各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，開(kāi)顱手術(shù)可在直視下止血，術(shù)中減壓充分，血腫清除徹底，可同時(shí)行去骨瓣減壓。對(duì)病情嚴(yán)重的患者搶救成功率較高，適用于高血壓腦出血早期出血部位淺、血腫較大，中線移位明顯，昏迷呈進(jìn)行性加重的患者。鉆孔引流術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，更易于被年老體弱的老年患者接受。但該術(shù)式無(wú)法一次徹底清除血腫，減壓止血效果也不理想，發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。A組、B組血腫清除率≥80%以上比例均為93.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后ADL評(píng)分 （90.5±5.1）、（91.2±5.2）顯著優(yōu)于治療前（55.3±4.2）、（55.9±4.3），但A組、B組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種治療方法臨床效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李澤等[13]比較了鉆孔引流術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血患者中的治療效果，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法總體上對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)出血量低于50 mL的患者而言，開(kāi)顱血腫清除術(shù)遠(yuǎn)期療效較鉆孔穿刺血腫引流術(shù)好。提示按病情分級(jí)，結(jié)合出血量制定個(gè)性化治療方案，可提高療效，降低病死率、致殘率，與該研究研究結(jié)論一致。

綜上所述，根據(jù)患者病情、血腫大小、部位等綜合情況，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下，選擇開(kāi)顱血腫清除術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血可獲得良好預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R651.1

A

1674-0742（2015）01（a）－0064-02

2014-10-16)

張祎（1987-），男，湖南永州人，碩士，醫(yī)師，主要從事高血壓腦出血的診斷及治療工作。

蔣廣元（1963-），男，廣西桂林人，本科，教授，主要從事高血壓腦出血及顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療工作。