羅思通　張靜　岳中莉等

摘要：目的 了解剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床特點，探討其診斷和治療方法及效果。方法 回顧性分析22例剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)和診斷治療方法。結果 19例經(jīng)甲氨喋呤治療后行清宮術，2例經(jīng)甲氨喋呤治療后采用子宮瘢痕部位病灶切除及子宮修補術，1例直接采用子宮瘢痕部位病灶切除及子宮修補術，22例均治愈。結論 有剖宮產史的婦女再次妊娠時應警惕CSP，超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)、診斷、監(jiān)測剖宮產瘢痕部位妊娠的重要手段，甲氨喋呤治療加適時清宮術可作為治療CSP的主要手段。

關鍵詞：剖宮產瘢痕部位妊娠；甲氨喋呤；清宮術

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics of caesarean scar pregnancy（CSP），and explore its diagnosis and efficiency of treatment.Methods The clinical characteristics，diagnosis，and treatment of 22 cases with CSP were analyzed retrospectively.Results Nineteen patients were performed curettage after being treated with Methotrexatum，2 lesion resection and repair of the uterus after being treated with Methotrexatum，and 1 lesion resection and repair of the uterus.All patients were cured.Conclusion Women who had undergone caesarean delivery should be mindful of CSP during another pregnancy.Ultrasound examination is an important means to discovering，diagnosing，and monitoring CSP early.Meanwhile，Methotrexatum is the main treatment for CSP combined with curettage.

Key words：Caesarean scar pregnancy（CSP）；Methotrexatum；Curettage of the uterus

剖宮產瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是有剖宮產史的孕婦胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處，是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一[1]。隨著妊娠的發(fā)展，CSP有明顯增加趨勢。本文報道作者所在醫(yī)療保健機構診治的22例剖宮產瘢痕部位妊娠病例，分析其臨床診治資料，為早期發(fā)現(xiàn)、有效治療CSP提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月作者所在醫(yī)療保健機構診治的22例CSP病例。年齡22～39歲，孕次2～7次，產次1～4次，剖宮產次1～3次，末次剖宮產時間1～11年，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。

1.2臨床表現(xiàn) 22例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)41～91d；18例患者有陰道不規(guī)則流血；1例患者外院人工流產后陰道流血增多來院；1例患者藥流后陰道流血不凈來院就診；2例無陰道流血；僅3患者有腹痛；子宮增大19例。

1.3輔助檢查 22例化驗血β-hCG 1097～6859 mIU/L。超聲影像報告：于子宮峽部前壁宮頸內口水平或剖宮產瘢痕部位探及妊娠囊或包塊位；子宮下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；妊娠囊周邊探及血流信號；附件區(qū)未探及包塊等描述。

1.4方法 ①保守治療：主要適用于病情穩(wěn)定，陰道流血不多，絨毛活性不高，切口處包塊小的患者。我們采用甲氨喋呤（MTX）50mg單次肌注，視β-HCG下降情況可于1w后追加MTX50mg肌注1～2次，總量不超過200mg。復查β-HCG1次/w，復查血常規(guī)2次/w，復查彩超1次/w。在檢查到子宮局部無血流或血流明顯減少，血β-HCG定量<1000u/ml時在超聲引導下行清宮術。②手術治療：主要適用于陰道流血多，經(jīng)藥物保守治療絨毛活性仍高、妊娠囊繼續(xù)增長的患者，我們采用子宮瘢痕部位病灶切除及子宮修補術。

2結果

2.1治愈 標準：①臨床癥狀消失；②彩超提示子宮下段切口處包塊消失；隨訪至妊娠試驗轉陰。

2.2治療效果 22例患均治愈。其中1例入院時有腹痛、陰道流血、β-HCG6859 mIU/L、彩超報告子宮剖宮產瘢痕處妊娠囊直徑3cm見胎芽及原始心搏，子宮下段肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊周邊血流豐富，當日手術治療；3例經(jīng)藥物治療1w超聲引導下行清宮術；11例經(jīng)藥物治療2w超聲引導下行清宮術；5例經(jīng)藥物治療3w超聲引導下行清宮術；2例經(jīng)藥物治療3w采用子宮瘢痕部位病灶切除及子宮修補手術治療。

3討論

3.1發(fā)病機制 CSP發(fā)病機制目前尚不夠完全明確，由于既往的剖宮產手術造成了子宮內膜缺損，產生的切口瘢痕組織薄弱而不利于孕卵發(fā)育，當受精卵著床并種植于存在內膜缺損的子宮切口瘢痕處時，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，甚至可穿透漿膜層[2]。

3.2診斷 通過本組病例我們體會到：①患者有剖宮產史為首要條件；②停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血是主要癥狀，但是該癥狀不具備特異性；③超聲檢查是CSP的主要診斷手段，為早期診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監(jiān)測提供重要依據(jù)；④血β-hCG測定也是重要的診斷手段，也為CSP診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監(jiān)測提供重要依據(jù)；⑤組織病理學檢查是治療后的確診依據(jù)；⑥MRI、腹腔鏡檢查均有助于CSP的診斷，我們體會MRI、腹腔鏡檢查不是CSP診斷的必須手段。

3.3治療 CSP一旦臨床確診后宜盡早以殺胚、減少出血、終止妊娠治療，盡量保留子宮。甲氨喋呤（MTX）作為影響細胞代謝藥物，滋養(yǎng)葉細胞對其高度敏感，應用MTX幾分鐘后即可使滋養(yǎng)葉細胞內的葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積蓄，1～24h抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使CSP孕患者滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡[3]。我們的臨床實踐亦體會到選用MTX殺胚治療CSP是有效安全的藥物選擇。保守治療過程中密切觀察，隨時做好手術治療準備。手術清除異位妊娠物質修復子宮是基層醫(yī)療保健機構在緊急情況下治療CSP、保全子宮、挽救生命的重要手段。

3.4預防 ①降低剖宮產率，提倡自然分娩；②重視產后避孕指導；③剖官產術后再次妊娠者，密切關注CSP，早做超聲檢查以確診妊娠的部位。

有剖宮產史的婦女再次妊娠時應警惕CSP，超聲檢查及血β-hCG測定是早期發(fā)現(xiàn)、診斷、監(jiān)測剖宮產瘢痕部位妊娠的重要手段，甲氨喋呤治療加適時清宮術可作為治療CSP的主要手段。手術清除異位妊娠物質修復子宮可作為緊急情況下及保守治療無效后治療CSP的重要措施。對于剖宮產瘢痕部位妊娠只要充分警惕、盡早診斷、密切監(jiān)測，適時有針對性的治療方法均能達到挽救生命、保全子宮、治愈疾病的滿意效果。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]Vikhareva O O，Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG，2010，117（9）：1119-1126.

[3]Jastrow N，Chaillet N，Roberage S，etal.So no graphic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：A systematic review[J].J Obstet Gyneacol Can，2010，32（4）：321-327.

編輯/孫杰