鄭泳娟+劉燕燕+黃麗娥

【摘要】 目的 比較子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方案和甲氨喋呤注射治療方案在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床效果。方法 30例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 按治療方法不同分為子宮動(dòng)脈栓塞組22例和甲氨喋呤注射組8例， 分別給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和甲氨喋呤注射治療。兩組患者均行清宮術(shù)清除妊娠物。比較兩組清宮術(shù)中和術(shù)后出血量、平均住院時(shí)間、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時(shí)間及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。結(jié)果 子宮動(dòng)脈栓塞組出血量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于甲氨喋呤注射組（P<0.05）；兩組患者血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠， 可大大減少手術(shù)出血， 同時(shí)也保留了患者的生育功能， 是一項(xiàng)安全， 且又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；甲氨喋呤；清宮術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.141

隨著患者對(duì)醫(yī)療認(rèn)知程度的不斷改善， 選擇剖宮產(chǎn)分娩的孕婦逐漸增多， 故瘢痕妊娠的發(fā)生率亦隨之增高。瘢痕妊娠是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性， 在再次妊娠時(shí)， 孕囊著床在子宮原瘢痕處， 常導(dǎo)致的陰道大量出血以及晚期子宮破裂， 是較難處理的異常妊娠。因?yàn)轳：厶幚w維結(jié)締組織較多但肌壁比較薄， 如果盲目進(jìn)行刮宮容易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血， 危及患者生命[1]。目前臨床上常采用甲氨喋呤靜脈注射殺胚治療瘢痕妊娠[2]。但是， 甲氨喋呤靜脈注射治療仍存在大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)， 且患者住院時(shí)間較長(zhǎng)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種新的微創(chuàng)介入的治療手段， 正逐漸被更多的醫(yī)生認(rèn)同并應(yīng)用于臨床[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年 9月～ 2015年8月共收治30例子宮瘢痕妊娠患者， 年齡21～37歲， 平均年齡28.6歲， 平均孕、產(chǎn)次分別為3.2、1.6次；孕周 5～9周， 平均孕周6.3周?；颊呔?次以上的剖宮產(chǎn)史， 均有停經(jīng)史， 時(shí)間42～85 d， 平均50.3 d；陰道出血為主訴21例， 無(wú)臨床癥狀9例 ；血β-HCG檢測(cè)值 3247～125800 IU/L， 平均34311 IU/L， 遠(yuǎn)高于正常水平。最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離本次治療6個(gè)月～11年， 平均6年。所有患者均經(jīng)B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口處妊娠， 但患者宮腔內(nèi)未提示異常回聲。按治療方法不同分為子宮動(dòng)脈栓塞組22例和甲氨喋呤注射組8例。

1. 2 治療方法 患者入院后行常規(guī)化驗(yàn)、心電圖及胸部正位片等檢查， 均未發(fā)現(xiàn)異常。子宮動(dòng)脈栓塞組和甲氨喋呤注射組分別給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和甲氨喋呤注射治療。具體如下。

1. 2. 1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 22例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療方案。在局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺， 置入Yashino導(dǎo)管， 在X線數(shù)字減影血管造影（DSA）下通過(guò)同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo)， 超選擇性插管至子宮動(dòng)脈并注入明膠海綿顆粒作為栓塞劑， 直至子宮動(dòng)脈呈殘干樣改變。術(shù)后拔除導(dǎo)管， 穿刺口加壓包扎止血。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)陰道大出血。并于術(shù)后第2、5天檢測(cè)血β-HCG， 等待β-HCG降至小于術(shù)后70%時(shí)行清宮術(shù)， 術(shù)后第5～7天行清宮術(shù)。

1. 2. 2 甲氨喋呤注射 8例患者采用甲氨喋呤注射治療方案。入院后， 在 B超的引導(dǎo)下， 使用腰穿針經(jīng)陰道前穹窿而直接穿入孕囊部位， 注入甲氨喋呤50 mg， 隔天1次， 共治療3次， 均于10～15 d復(fù)查血β-HCG<5000 IU/L左右時(shí)行清宮術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組清宮術(shù)中和術(shù)后出血量、平均住院時(shí)間、血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

子宮動(dòng)脈栓塞組出血量、平均住院時(shí)間明顯優(yōu)于甲氨喋呤注射組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

瘢痕妊娠是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)， 孕囊著床在子宮原瘢痕處， 常導(dǎo)致陰道大量流血及晚期子宮破裂， 是較難處理的、臨床上少見的異位妊娠。本科近幾年收治該類患者的比例明顯增多。曾有學(xué)者認(rèn)為， 受精卵在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處著床， 而這部分的子宮內(nèi)膜損傷使得組織直接浸入肌層， 形成肌層內(nèi)妊娠[4]。子宮瘢痕妊娠絨毛常常生長(zhǎng)至瘢痕附近的肌層， 刮宮術(shù)難以將這部分絨毛組織徹底清除；瘢痕附近的肌層比較菲薄， 結(jié)締組織增生明顯， 外力創(chuàng)傷后難以有效自行止血， 所有刮宮術(shù)常常出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后的大出血[5]， 故盲目的刮宮術(shù)是不科學(xué)的。而大部分基層醫(yī)院中， 使用最多的為甲氨喋呤注射殺死胚胎治療方法， 卻有住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后大出血的弊端， 甚至存在治療過(guò)程中迫于挽救生命而切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以微創(chuàng)手段， 借助介入放射學(xué)技術(shù)， 于股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管， 超選擇性置管至子宮動(dòng)脈， 并使用明膠海綿顆粒栓塞病灶的血管主干， 使之發(fā)生缺血性壞死。這種治療手段擁有兩大優(yōu)勢(shì)：①保證止血時(shí)效和確定性；②孕囊組織出現(xiàn)缺血性壞死， 或者壞死后自行脫落。這些都有利于控制出血， 避免常規(guī)手術(shù)止血甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。本科經(jīng)過(guò)將近4年的病例積累與數(shù)據(jù)分析， 明確了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效控制手術(shù)出血量、減少患者住院時(shí)間。反觀以往的開展較多甲氨喋呤治療方案， 在藥物治療后期患者仍有可能出現(xiàn)大出血， 甚至需要開腹切除子宮。

本研究顯示， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為微創(chuàng)治療， 可有效減輕患者的痛苦；而該治療方案同時(shí)能有效降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)， 較可靠地保留女性的生育功能， 治療過(guò)程中極少出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；患者的住院時(shí)間明顯短縮， 可以有效減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊?， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為治療瘢痕妊娠的首選方法。

參考文獻(xiàn)

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[2]李巨榮.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠的診斷和臨床分析.中外婦兒健康（學(xué)術(shù)版）， 2011（6）：135.

[3]馮穗華， 黃泳華， 張群.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的應(yīng)用分析.吉林醫(yī)學(xué)， 2012， 33（21）：4595-4596.

[4]邵秀芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的研究現(xiàn)狀.福建醫(yī)藥雜志， 2011， 33（2）：140-142.

[5]高業(yè)武， 王萍.子宮下段疤痕處妊娠誤診致大出血2例報(bào)道.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2008， 17（9）：718.

[收稿日期：2016-02-15]