曠金元

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助清宮術(shù)診治剖宮產(chǎn)術(shù)后Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 31例剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠患者， 術(shù)前均B超診斷為瘢痕妊娠Ⅰ型。將其隨機(jī)分為研究組（21例）和對(duì)照組（10例）。研究組采用腹腔鏡輔助吸宮術(shù)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)負(fù)壓吸宮術(shù)。比較兩組治療效果。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量為（64.3±17.7）ml、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）降為正常時(shí)間為（5.2±1.4）周、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（5.2±3.7）周， 均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助清宮術(shù)用于臨床Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的診治， 更易準(zhǔn)確診斷、分型， 指導(dǎo)治療方案的選擇， 降低手術(shù)操作難度及治療難度， 減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠；腹腔鏡；清宮術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.079

剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是有剖宮史孕婦， 胚胎著床于子宮下段瘢痕處， 是一種特殊部位的異位妊娠， 為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。發(fā)生率為1∶1800至1∶2216次正常妊娠[1]， 占異位妊娠的6.1%[2]。由于子宮下部肌層較薄弱， 加之瘢痕處缺乏收縮力， CSP在刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉， 可發(fā)生致命的大量出血。及時(shí)、正確的處理是減少CSP嚴(yán)重并發(fā)癥、保留生育能力最有效的手段。本研究回顧性分析本院31例剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的臨床資料， 探討腹腔鏡輔助清宮術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠診治的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005～2015年本院收治子宮瘢痕妊娠50例， 因停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血就診或者產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)。1例中期妊娠要求引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②孕周<10周；③彩超提示子宮切口瘢痕處見凸向?qū)m腔的混合性包塊或孕囊， 絨毛下局部肌層薄， 但未見肌層缺如， 病灶直徑10～45 mm。納入研究31例患者， 年齡24～35歲， 平均年齡（29.9±4.2歲）， 停經(jīng)42～70 d， 平均停經(jīng)（49.9±7.7）d， 均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后， 27例為1次剖宮產(chǎn)術(shù)后， 其余4例為2次剖宮產(chǎn)術(shù)后。距離末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間6～108個(gè)月， 平均（46.5±20.6）個(gè)月， 術(shù)前血HCG 1095～108670 mIU/ml， 平均（4537.4±34711.5）mIU/ml。將其隨機(jī)分為研究組（21例）和對(duì)照組（10例）。

1. 2 方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查及血HCG測(cè)定；術(shù)前備血；陰道超聲提示有胎心者術(shù)前給予肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2， 當(dāng)胎心消失后再行手術(shù)治療；其余患者術(shù)前3 d給予米非司酮100 mg q.d.， 晨服。術(shù)中常規(guī)靜脈滴注縮宮素。研究組采用氣管插管全身麻醉， 先行腹腔鏡探查子宮下段情況， 診斷為Ⅰ型

CSP同時(shí)行超聲引導(dǎo)下行吸宮術(shù)， 術(shù)中出血多時(shí)予以縮宮素及前列腺素制劑：如米索前列醇塞肛、宮頸注射卡前列素氨丁三醇， 宮腔填塞（用導(dǎo)尿管注入生理鹽水30 ml， 24 h取出 ）等處理。必要時(shí)在腹腔鏡下迅速完成雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；診斷為Ⅱ型CSP者先雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷（雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎或者動(dòng)脈栓塞）后再行清宮術(shù)；Ⅲ型CSP根據(jù)術(shù)中情況與家屬溝通， 根據(jù)患者情況行先行雙側(cè)子宮阻斷后再行瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)， 或子宮切除術(shù)。對(duì)照組在靜脈全身麻醉下行傳統(tǒng)負(fù)壓吸宮術(shù)。兩組患者術(shù)后病理組織常規(guī)送病理檢查。術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道流血情況及血HCG下降情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)前血HCG值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道流血停止時(shí)間、血HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組16例B超聯(lián)合腹腔鏡診斷為Ⅰ型CSP者行腹腔鏡下超聲引導(dǎo)負(fù)壓吸宮術(shù)； 4例術(shù)中腹腔鏡下見子宮原切口瘢痕表面血管怒張， 包塊外凸明顯， 結(jié)合術(shù)前彩超結(jié)果診斷Ⅱ型CSP， 先行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后再行清宮術(shù)；1例術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)包塊明顯凸出于子宮漿膜， 子宮漿膜層菲薄， 診斷Ⅲ型CSP， 家屬要求轉(zhuǎn)外院治療。對(duì)照組10例行傳統(tǒng)負(fù)壓吸宮術(shù)， 3例出血>500 ml；1例出血不可控制中轉(zhuǎn)開腹行子宮切除術(shù)， 術(shù)中診斷為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中出血量為（64.3±17.7）ml、血HCG降為正常時(shí)間為（5.2±1.4）周、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（5.2±3.7）周， 均明顯優(yōu)于對(duì)照組的（80.4±13.5）ml、（7.8±2.1）周、（8.5±2.9）周（P<0.05）。見表1。

3 討論

CSP孕卵著床后有兩種形式生長(zhǎng)[3]， 一種是孕卵種植在瘢痕處， 但不斷向?qū)m腔發(fā)展（Ⅰ型）， 胚胎可持續(xù)生長(zhǎng)， 甚至可能至成活兒出生， 但隨著孕囊的發(fā)育有部分妊娠組織位于切口處容易形成植入胎盤， 產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂及大出血；另一種為宮壁肌層內(nèi)妊娠（Ⅱ型、Ⅲ型）， 在妊娠早期就發(fā)生不規(guī)則陰道流血甚至大出血。超聲是CSP的影像學(xué)首選檢查方法， 早期影像學(xué)診斷有助于指導(dǎo)患者的治療。超聲可以在早期清楚地發(fā)現(xiàn)孕卵著床部位， 根據(jù)滋養(yǎng)血管的來源判斷孕囊著床的位置及與子宮切口的關(guān)系。CSP超聲圖像為：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁， 超聲下可見原始血管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。陰道超聲還可根據(jù)孕囊周邊血流分布情況預(yù)測(cè)其與切口肌層是否發(fā)生粘連甚至植入。超聲診斷正確率達(dá)82%[4]。對(duì)于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者應(yīng)及時(shí)普教， 囑下次妊娠盡早行B超檢查確定妊娠囊位置， 最好能在孕5周行陰道B超檢查。對(duì)于孕囊是否植入子宮肌層的準(zhǔn)確判斷， 陰道超聲只能根據(jù)孕囊周邊血流分布情況預(yù)測(cè)其與切口肌層是否發(fā)生粘連甚至植入。但腹腔鏡具有顯著的優(yōu)勢(shì)：腹腔鏡探查能清楚看見子宮原切口瘢痕表面血管情況及包塊外凸情況， 有效輔助判斷妊娠囊與瘢痕之間的關(guān)系， 協(xié)助診斷分型。子宮瘢痕妊娠根據(jù)超聲檢查及腹腔鏡探查對(duì)其包塊的判斷情況[5]分為I型、Ⅱ型及Ⅲ型。各型腹腔鏡的圖像為：Ⅰ型表現(xiàn)為子宮原切口瘢痕表面稍外凸， 肌層連續(xù)。Ⅱ型腹腔鏡下見子宮原切口瘢痕表面血管怒張， 包塊外凸明顯。Ⅲ型腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)包塊明顯凸出于子宮漿膜， 子宮漿膜層菲薄。

由于近幾年剖宮產(chǎn)手術(shù)率的上升， CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)， 如果能在妊娠早期診斷、準(zhǔn)確分型并根據(jù)不同類型選擇合適的治療方法及時(shí)終止妊娠， 可以有效地避免大出血、子宮破裂的發(fā)生， 保留患者的子宮， 保留生育功能[6]。臨床診斷多依賴于超聲診斷， 腹腔鏡作為一種診斷和治療措施， 用于臨床診斷為Ⅰ型早期子宮瘢痕妊娠的進(jìn)一步診治具有很好的應(yīng)用價(jià)值， 特別是超聲診斷為Ⅰ型而實(shí)際為Ⅱ型、Ⅲ型患者， 進(jìn)一步準(zhǔn)確診斷及分型， 指導(dǎo)治療方案的選擇。并且可以降低手術(shù)操作難度及治療難度， 減少并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡探查后分型為Ⅰ型者， 在腹腔鏡監(jiān)視B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù)， 可減少醫(yī)生盲目吸宮術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于腹腔鏡重新分型為Ⅱ型者， 在吸宮術(shù)前， 先行子宮動(dòng)脈阻斷（子宮動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮動(dòng)脈栓塞）再行B超引導(dǎo)下負(fù)壓吸宮術(shù)， 減少子宮血供， 大大減少術(shù)中出血量；對(duì)于Ⅲ型患者， 因妊娠囊完全生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層， 發(fā)現(xiàn)后在充分準(zhǔn)備的情況下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷（子宮動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮動(dòng)脈栓塞）， 再根據(jù)患者情況及家屬意見行子宮切除及子宮修補(bǔ)手術(shù)， 可以避免發(fā)生不可控制的大出血及保留生育功能。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-03-29]