劉新亮
河南永城市神火集團職工總醫(yī)院普外科 永城 476600
膽總管探查術(shù)T 管引流可改善膽總管下端及壺腹部的括約肌組織水腫,同時預(yù)防膽道梗阻等并發(fā)癥[1]。若拔除T 管后發(fā)生膽漏,對患者恢復(fù)造成不利影響。2011 -04—2014 -03,我院發(fā)生23例拔除T 管后膽漏患者,現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。
1.1 一般資料 本組23例患者中,男12例,女11例;年齡23~68 歲,平均47.38 歲。膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流17例,其中二次手術(shù)8例。膽總管腫瘤膽總管切開、T 管引流6例。合并糖尿病4例,痛風(fēng)5例。出2例誤拔外,其余21例均按T 管拔除程序和原則操作[2]。拔管后患者即出現(xiàn)不同程度的右上腹部疼痛,12例伴有腹肌緊張,3例腹穿出膽汁樣腹水。
1.2 治療方法 23例確診膽漏后,隨即經(jīng)原有T 管瘺管放置導(dǎo)尿管引流,同時給予抗生素、禁食、補液、腸外營養(yǎng)支持等治療。其中1例因經(jīng)T 管瘺管重新置管困難轉(zhuǎn)手術(shù)治療,1例置導(dǎo)尿管引流后癥狀無好轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)行手術(shù)重置T 管。
2.1 T 管拔除后發(fā)生膽漏原因 患者出現(xiàn)膽漏原因以醫(yī)源性因素為主,同時與患者體質(zhì)、T 管材質(zhì)等因素有關(guān),見表1。
2.2 療效 23例患者的癥狀消失時間(6.48 ±1.13)d,住院時間(13.46 ± 3.07)d,痊 愈22例(95.65%),帶 管 出 院1例(4.35%)出院后均獲隨訪3個月,均恢復(fù)良好。
3.1 T 管拔除后膽漏原因 由于腸管、大網(wǎng)膜等組織對T 管包裹作用,加之及T 管刺激使其周圍發(fā)生膠原纖維增生而形成纖維化管道[3],故拔管后一般不會發(fā)生膽漏。本組發(fā)生膽漏的主要原因是醫(yī)源性因素,如手術(shù)中膽總管的解剖過長,對置管周圍組織的血供產(chǎn)生不利影響;T 管過粗或膽總管縫合過密集誤縫T管,拔管時力度過大、在拔除T 管時出現(xiàn)二次損傷以及非計劃誤拔等。其次為患者自身因素,如高齡、合并貧血、糖尿病或痛風(fēng),或長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物等,組織自愈能力不良,而致管壁形成不完全或無法形成所致。此外,若T 管材質(zhì)為高分子聚合材料[4],其弱刺激性及留置T 管時間短,導(dǎo)致管道形成不牢固,拔管時引起損傷引發(fā)膽漏。
表1 23例T 管拔除后膽漏患者的臨床常見原因
3.2 T 管拔除后膽漏治療 T 管拔除后一旦出現(xiàn)右上腹部劇烈疼痛,應(yīng)注意考慮膽漏可能[5],即經(jīng)T 管瘺管置導(dǎo)尿管引流,必要時借助膽管鏡置入。若置管或引流失敗,應(yīng)及時行手術(shù)置管,徹底沖洗腹腔并在膽漏部位周圍放置多根引流管。
3.3 拔管后膽漏的預(yù)防措施 (1)根據(jù)膽總管內(nèi)徑確定最佳T管直徑與合適置管位置,確保手術(shù)縫合嚴密性,避免T 管短臂過短而引起T 管滑落。(2)將T 管引流與腹腔引流管分別標記,并固定牢靠,避免誤拔或在患者翻身時由于牽拉而脫出。(3)避免T 管扭曲、壓迫等,做好T 管引流液、引流量的觀察與記錄。(4)嚴格按照拔管一般術(shù)后3~4 周進行T 管拔除,但對于硅膠質(zhì)T管或身體機能弱者,可適當(dāng)延長拔除時的原則和程序操作,在拔除時動作輕柔,應(yīng)爭取患者積極配合。
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