趙 立

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

肝膽手術(shù)是臨床中常見的外科手術(shù)，能有效治療患者的多種肝膽疾病，但術(shù)中需要對膽道系統(tǒng)進(jìn)行切開、引流、縫合等手術(shù)操作，術(shù)后容易出現(xiàn)膽管愈合不良，膽汁外泄等導(dǎo)致膽漏發(fā)生，若不能及時發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)，會引起其他更加嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。我科從2012年1月至2016年12月共收治肝膽手術(shù)術(shù)后膽漏患者19例，現(xiàn)將膽漏的原因及預(yù)防措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2012年1月至2016年12月收治的肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的19例患者作為研究對象，其中男性11例，女性8例；年齡21～73歲，平均（48.7±8.2）歲；肝外傷術(shù)后膽漏5例，膽總管切開引流術(shù)后膽漏3例，結(jié)石性膽囊切除術(shù)后膽漏7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石切開術(shù)后膽漏2例，肝葉切除術(shù)后膽漏1例，膽管癌切除術(shù)后膽漏1例。

1.2 膽漏的診斷：患者出現(xiàn)以下情況考慮發(fā)生膽漏：①患者腹部引流管內(nèi)持續(xù)1周引流液較多，且為膽汁樣液體。②患者術(shù)后有發(fā)熱、黃疸等癥狀，查體有腹膜刺激征，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽汁。③對患者行膽管造影檢查，見對比劑外滲。

1.3 膽漏治療方法：①術(shù)后未拔除引流管患者，保持引流管通暢，繼續(xù)引流，并予禁食、營養(yǎng)支持，同時給予足量的抗生素抗感染治療。②術(shù)后已拔除引流管的患者，需要在B超引導(dǎo)下再次行置管引流術(shù)，術(shù)后予以負(fù)壓引流，待引流量減少后改為常壓引流。③若患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、黃疸、腹膜刺激征加重，則需要立即行手術(shù)治療，術(shù)中找到膽漏的原因后進(jìn)行相應(yīng)的處置。

2 結(jié) 果

2.1 膽漏的原因分析：膽管損傷造成的膽漏患者8例（42.1%），膽管縫合不當(dāng)或者結(jié)扎不牢造成的膽漏患者6例（31.6%），引流管放置不規(guī)范甚至脫落造成的膽漏患者3例（15.8%），創(chuàng)面感染造成的膽漏患者1例（5.3%），術(shù)后竇道缺陷1例（5.3%）。

2.2 治療方式：10例患者未拔除引流管，繼續(xù)常規(guī)引流，6例患者在B超引導(dǎo)下再次行置管引流術(shù)，3例患者再次手術(shù)治療。

2.3 治療結(jié)果：1例肝外傷患者，術(shù)中見肝臟和膽總管損傷嚴(yán)重，術(shù)后2天出現(xiàn)膽漏，再次手術(shù)后雖未出現(xiàn)膽漏，但患者最終因多器官功能衰竭而死亡。其余患者經(jīng)對癥處理后痊愈出院。

3 討 論

膽漏主要是指患者的膽汁或者富含膽汁的液體通過非正常渠道連續(xù)流出。肝膽解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給術(shù)者操作帶來很多不便，容易對膽道造成損傷，而且有學(xué)者認(rèn)為[2]，任何膽道本身或者與膽道相連器官的外科手術(shù)，均會破壞膽道的完整性，術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏。

3.1 膽漏發(fā)生原因：造成術(shù)后出現(xiàn)膽漏的原因很多，其中比較常見的有：①膽管解剖變異或者術(shù)中操作不當(dāng)，使膽道受到到損傷，且術(shù)者未能及時發(fā)現(xiàn)并處理，術(shù)后容易出現(xiàn)膽漏。②術(shù)中沒有結(jié)扎斷裂的膽管，或者是結(jié)扎不牢固，術(shù)后結(jié)扎線脫落。有研究顯示[3]嚴(yán)重肝破裂患者，術(shù)后膽漏的發(fā)生率明顯增高，其原因為肝臟創(chuàng)面損傷嚴(yán)重后膽汁分泌減少，而且與血液混合在一起，不容易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)中止血完畢后忽略了膽管的損傷，術(shù)后肝臟創(chuàng)面改善后，膽汁分泌迅速增多發(fā)生膽漏。③引流管放置位置不準(zhǔn)確或者放置不夠嚴(yán)密，甚至是中途脫落，膽管內(nèi)部壓力急劇升高后，膽汁就會順著引流管流出形成膽漏。④術(shù)中未充分沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)后抗感染不到位，創(chuàng)面感染嚴(yán)重后會發(fā)生膽漏。⑤術(shù)前、術(shù)中失血較多出現(xiàn)貧血或者本身體質(zhì)較差，甚至合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后竇道形成欠佳也是形成膽漏的一個原因[4]。本組研究中膽管損傷、膽管縫合不當(dāng)或者結(jié)扎不牢、引流管放置不規(guī)范甚至脫落是造成術(shù)后膽漏的常見原因，占術(shù)后膽漏總?cè)藬?shù)的89.5%。

3.2 膽漏的預(yù)防：分析本組研究中23例膽漏原因，筆者將預(yù)防措施總結(jié)如下①術(shù)前要仔細(xì)詢問病史，除急診手術(shù)外，要先提高患者身體素質(zhì)，治療基礎(chǔ)疾病，待患者評估能很好的耐受手術(shù)后再行手術(shù)治療。術(shù)前要仔細(xì)閱讀影像資料，掌握患者膽道解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者的個體性差異制定相應(yīng)的手術(shù)方式。②術(shù)中操作輕柔仔細(xì)，全面排查每一根膽管，對可能發(fā)生斷面的膽管牢固結(jié)扎[5]。選擇適合患者的引流管，并反復(fù)確認(rèn)引流管的位置、緊密程度及是否通暢。關(guān)腹前要用生理鹽水充分沖洗腹腔，確認(rèn)紗布無黃染。③術(shù)后要給患者補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，加強(qiáng)引流管的護(hù)理和觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

綜上所述，肝膽術(shù)后膽漏的發(fā)生與患者身體素質(zhì)、術(shù)前肝膽損傷程度、醫(yī)師技術(shù)等多種因素有關(guān)，作為醫(yī)務(wù)人員，我們要增強(qiáng)責(zé)任心，不斷提高自己的醫(yī)療知識和技術(shù)，對每個患者提供個性化的醫(yī)療方式，最大程度減少膽漏的發(fā)生。