鄧小強(qiáng)，王利娜，孫　勝（漯河市中心醫(yī)院普外科，河南462000）

急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏598例治療療效觀察

鄧小強(qiáng)，王利娜，孫勝（漯河市中心醫(yī)院普外科，河南462000）

目的探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后膽漏的治療效果。方法對該院2005年1月至2015年1月收治的598例急診膽囊炎行LC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均給予常規(guī)腹腔24號T管引流，排除中轉(zhuǎn)開腹、膽漏患者12例（2.0%）。結(jié)果598例急性膽囊炎LC患者，共發(fā)生膽漏12例，其中膽囊管漏4例、右肝管漏3例、膽總管漏3例、副肝管漏2例；發(fā)現(xiàn)膽漏時間2 h至5 d，平均3.2 d；其中6例腹腔引流成功，2例再次經(jīng)皮穿刺腹腔引流，2例開腹置管引流，1例開腹膽管端端吻合T管支撐，1例再次手術(shù)后死亡。結(jié)論預(yù)防性腹腔引流不僅有利于及早發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏，還能降低術(shù)后再次治療及風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。

膽囊炎，急性；膽瘺；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡/副作用；膽囊炎/外科學(xué)；手術(shù)后并發(fā)癥

目前，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后膽漏仍有發(fā)生，國外報道擇期LC術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.8% ～1.1%［1-2］，國內(nèi)報道發(fā)生率為0.09%～0.14%［3］，而急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏發(fā)生率達(dá)1.37%［4］。因此，急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將作者在臨床工作中對急性膽囊炎患者行LC術(shù)后膽漏的治療體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2005年1月至2015年1月本院收治的急性膽囊炎LC患者598例，排除中轉(zhuǎn)行開腹術(shù)患者。術(shù)后發(fā)生膽漏共12例（2.0%），其中男5例，女7例；年齡21～88歲；部分患者（33.3%，4/12）來自于周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按病因分為急性結(jié)石性膽囊炎487例和急性非結(jié)石性膽囊炎111例。本組術(shù)后膽漏12例均給予常規(guī)置管引流，通過引流管發(fā)現(xiàn)膽漏時間為2 h至5 d，平均3.2 d。膽總管漏3例、右肝管漏3例、膽囊管漏4例、副肝管漏2例。把每天引流量180 mL作為分界線，本組病例輕度膽漏5例（41.7%），重度7例（58.3%）。

1.2方法膽管造影明確膽漏部位，膽囊管漏4例，開始發(fā)現(xiàn)的2例膽漏直接行剖腹術(shù)探查，1例術(shù)中找不到漏口，只能腹腔置管引流；1例找到漏口，無法縫合，同樣給予腹腔引流。根據(jù)上述經(jīng)驗，2例在明確漏口部位后只簡單觀察引流量，保持引流通暢，其中1例引流不暢再次行經(jīng)皮穿刺置管引流，2例均取得與手術(shù)同樣的效果。右肝管漏3例，其中2例行單純腹腔引流，1例引流不暢后再次行經(jīng)皮穿刺腹腔置管。副肝管漏2例成功引流。膽總管漏3例，成功引流1例，膽總管橫斷膽漏1例，術(shù)后2 h行開腹術(shù)，膽管端端吻合，行T管支撐，1例膽漏引流不暢出現(xiàn)腹膜炎，10 d后轉(zhuǎn)入本院，再次行開腹術(shù)置管引流，術(shù)后重癥感染死亡。

2　結(jié)　果

12例膽漏中10例（83.3%）腹腔置管引流成功，包括起初2例膽囊管漏手術(shù)探查2例及再次經(jīng)皮穿刺腹腔引流2例。漏膽愈合時間4～25 d，術(shù)后住院時間7～16d。把腹腔引流管當(dāng)T管處理，6周后泛影葡胺經(jīng)引流管造影，確定造影劑無腹腔滲漏或膽汁順利進(jìn)入膽道，確定完整結(jié)實的竇道形成拔除引流管。膽管端端吻合T管支撐1例術(shù)后輕度狹窄，膽漏出現(xiàn)腹膜炎再次手術(shù)1例，術(shù)后死于重癥感染。

3　討　論

盡管急性膽囊炎LC具有諸多優(yōu)點，但術(shù)后膽漏在所難免。膽漏發(fā)生的原因眾多，首先是手術(shù)時間的選擇，急性膽囊炎早期手術(shù)，局部水腫輕、組織脆，未形成致密粘連，三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尚清，易于解剖分離辨別。通常膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)能明顯減少膽漏的發(fā)生［5］。其次是解剖分離過程中解剖變異，炎性反應(yīng)導(dǎo)致膽道解剖失真，膽囊三角及膽囊系膜的辨認(rèn)上有技術(shù)困難等，鈦夾脫落、撕脫或燒破，也可致膽漏。最后術(shù)中對可疑的解剖分離未及時采取補(bǔ)防措施。

術(shù)后膽漏的診斷方式很多，但大多不能早期診斷。如超聲通常是首選的診斷工具，但術(shù)后早期受氣體干擾，準(zhǔn)確率低。有報道稱超聲早期的陽性率小于70%［6］。CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）也是一種檢查手段，但不是常規(guī)檢查手段，也不能早期診斷。因此，膽漏的早期診斷很困難。而腹腔預(yù)防性置管引流有利于膽漏的早期診斷。本組病例預(yù)防性置管引流術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏的平均時間為3.2 d（2 h至5 d）。Sicklick等［7］報道了預(yù)防性腹腔引流發(fā)現(xiàn)膽漏的平均時間為3.5 d；而無腹腔引流管的情況下，膽漏的臨床表現(xiàn)通常發(fā)生于術(shù)后3～21 d，平均5 d。因此，作者認(rèn)為術(shù)中預(yù)防性腹腔置管引流有利于較早發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏。此外，通過腹腔引流管膽道造影還可明確膽漏部位，對其治療也有重要幫助。

膽漏的處理方式選擇多樣，如穿刺引流、內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療是常見的處理方式，但各有弊端，如手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率通常高達(dá)22%～37%，病死率達(dá)3%～8%［8］。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在膽漏治療上的應(yīng)用報道很多，如鼻膽管引流、括約肌切開，或放置膽道支架，或聯(lián)合其中幾種方式。但是括約肌切開后易出血、胰腺炎、穿孔；鼻膽管引流有帶管不適、更換引流管風(fēng)險、膽汁丟失嚴(yán)重等；支架植入有膽管阻塞、膽管炎、支架移位、二次內(nèi)鏡取支架等并發(fā)癥可能。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）也作為膽漏的一種處理方式，但臨床成功率僅為69.8%，而出現(xiàn)肝損傷、氣胸、膿胸、長期膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%［9］。

膽漏發(fā)生后患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等局部或全身癥狀。如果在無腹腔引流的情況下其診斷處理煩瑣，而且在目前的醫(yī)療環(huán)境下容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此，相比無腹腔鏡引流膽漏后反復(fù)檢查觀察或其他外科干預(yù)治療而言，預(yù)防性肝下引流是一種很有效的防治手段。既往作者也有腹腔鏡膽總管探查或肝切除術(shù)后膽漏引流經(jīng)驗：膽漏可以自己愈合，只要膽汁引流通暢，這種愈合時間通常達(dá)6～8周?；谏鲜鲈?，對于急性膽囊炎LC術(shù)后大多常規(guī)行腹腔置管引流，依據(jù)膽漏出現(xiàn)的時間、膽漏的量、有無通暢的引流、臨床表現(xiàn)等采取相應(yīng)的處理方式。本研究把每天引流量180 mL作為分界線，分為輕度和重度膽漏，本組病例輕度膽漏5例（41.7%），其中4例腹腔引流成功，1例再次經(jīng)皮穿刺腹腔引流；重度膽漏7例（58.4%），2例成功引流，1例再次經(jīng)皮穿刺腹腔置管，2例開腹置管引流，1例開腹膽管端端吻合T管支撐，1例再次手術(shù)后死亡。發(fā)現(xiàn)膽漏后只要引流通暢，膽汁流量不大，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等局部或全身癥狀或體征，只需簡單觀察就可以。對于早期大量膽漏，即使引流通暢無局部或全身癥狀，也要及時檢查，明確膽漏情況，如需手術(shù)應(yīng)及時行手術(shù)治療。本組1例術(shù)后2 h發(fā)現(xiàn)膽漏量大，腹部體征不明顯，明確膽總管橫斷，及時開腹行膽管端端吻合T管支撐。如在觀察過程中發(fā)現(xiàn)膽汁流量減少或無膽汁流出，應(yīng)及時行CT或B超檢查，同時結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，排除引流不通暢或膽汁彌散的可能。本組病例膽漏停止時間為4～25 d。對于確定引流不暢的病例，應(yīng)調(diào)整引流管，如仍無法解決，行超聲或CT引導(dǎo)下再次行穿刺肝下置管引流，必要時可以小切口放置硅膠管。只要引流通暢，患者一般情況良好后，可以帶管出院，無須特殊治療。作者把腹腔引流管當(dāng)T管處理，于膽漏后6周用泛影葡胺經(jīng)引流管造影，確定造影劑無腹腔滲漏或膽汁順利進(jìn)入膽道，確定完整結(jié)實的竇道形成后拔除引流管。本組12例急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏患者，10例（83.3%）腹腔置管引流成功。表明預(yù)防性腹腔引流在急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏具有重要意義，不僅有利于及早發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎LC術(shù)后膽漏，還能降低術(shù)后再次治療及風(fēng)險，提高手術(shù)的安全性。但對于腹膜炎患者常合并菌血癥的風(fēng)險較高，需及早行剖腹探查術(shù)。

總之，目前LC是治療急性膽囊炎的重要手段，但在治療急性膽囊疾病時應(yīng)重視LC術(shù)后膽漏及其后果。膽漏發(fā)生后往往非常被動，與其在膽漏發(fā)生后反復(fù)地檢查診斷、內(nèi)鏡或其他外科干預(yù)治療，不如預(yù)防性腹腔放置引流管。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.033

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1009-5519（2016）11-1695-03

（2016-01-27）